Grenon SM et al. Ankle–Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease. N Engl J Med 2009;361:e40.

In deze video wordt de techniek van enkel-brachialis indexmeting bij perifeer vaatlijden besproken.

Achtergrond

De enkel-brachialis index is een waardevolle aanvulling op anamnese (navraag van cardiovasculaire risicofactoren) en klinisch onderzoek (palpatie van de perifere pulsaties en algemeen cardiovasculair onderzoek). Het is een eenvoudig, nauwkeurig, objectief, niet-invasief en nuttig onderzoek dat in de consultatieruimte kan worden uitgevoerd. De sensitiviteit is >90% en de specificiteit is >95%.

Objectieve diagnostiek is nodig omdat tot 10% van de bevolking een congenitale afwezigheid van de A. dorsalis pedis heeft, waardoor verkeerdelijk de indruk van perifeer vaatlijden kan ontstaan bij patiënten met klachten suggestief voor ischemie of andere pijnklachten in het onderbeen.

Er zijn geen formele contraindicaties voor dit onderzoek, hoewel zeer ernstige pijn het onderzoek ondraaglijk kan maken. Een diep veneuze trombose kan potentieel disloceren en vormt dus eveneens een relatieve contraindicatie; bij het evalueren van een patiënt met pijn in het been dient deze mogelijkheid dus eerst uitgesloten te worden.

Er zijn een aantal factoren die de meting kunnen verstoren: gecalcifieerde, niet-samendrukbare bloedvaten (zoals bij ouderen, diabetici of dialysepatiënten) kunnen de meting vals verhogen, terwijl een stenose van de A. subclavia of andere vernauwingen van de slagaders van het bovenste lidmaat kunnen leiden tot een vals-verlaagde waarde (cf. formule hieronder). Nochtans treden deze problemen vaak op bij risicopatiënten en vormen ze dus géén formele contraindicatie. Bij een systolisch drukverschil van >10 mmHg tussen de twee armen, kan er sprake zijn van een A. subclavia stenose.

Techniek

Bergonse FN et al. Evaluation of arterial circulation using the ankle/brachial blood pressure index in patients with chronic venous ulcers. An. Bras. Dermatol. 2006;81(2). Licentie: cc-by-nc-3.0

De patiënt ligt op de rug in een warme onderzoekskamer. De systolische bloeddruk wordt gemeten met een draagbaar dopplertoestel (continuous wave, 8-9 MHz) ter hoogte van de A. brachialis, A. dorsalis pedis en A. tibialis posterior (hoek van 60° tegen de stroomrichting in) in beide armen en benen (totaal 6 metingen). Een bloeddrukmanchette van gepaste grootte wordt opgeblazen rond de bovenarm en enkel, en de druk waarbij de vaattonen onhoorbaar worden wordt genoteerd. Net zoals bij een gewone bloeddrukmeting wordt de cuff traag afgelaten (2-4 mmHg/sec) om een nauwkeurige meting toe te laten.

Berekening

De enkel/brachialis index wordt berekend voor zowel de linker als de rechter enkel. Voor de berekening van b.v. de linker enkel/brachialis index, wordt de systolische druk van de linker A. dorsalis pedis of tibialis posterior (diegene van de twee die het hoogste is) gedeeld door de systolische druk van de A. brachialis (links óf rechts, afhankelijk van welke het hoogste was). De hoogste druk in de A. brachialis wordt gebruikt omdat een perifere stenose in de slagaders van het bovenste lidmaat (bv. bij een subclavian steal syndroom) kunnen leiden tot een lage systolische druk en dus een vals-verhoogde enkel/brachialis index.

Hierbij wordt voor de linker enkel de hoogste druk (A. dorsalis pedis of tibialis posterior) en voor de armen de hoogste druk (linker of rechter arm) gekozen. Hoe lager de index, hoe groter de kans op perifeer vaatlijden (omdat atherosclerose en vernauwingen meestal optreden t.h.v. de benen en de systolische druk distaal van de vernauwing doen zakken; hierdoor wordt de teller kleiner t.o.v. de noemer).

Als referentiewaarden worden gebruikt:

• 0.91-1.30: normaal
• >1.30: niet-samendrukbare vaatwand
• 0.41-0.90: mild- tot matig perifeer vaatlijden
• 0.40-0.00: ernstig perifeer vaatlijden

Bijkomende beeldvorming en verwijzing naar een vaatchirurg zijn aangewezen bij afwijkende waarden of een ernstige klinische verdenking.

O’’Connor SJ et al. Chest radiographs in pregnancy. BMJ. 9 oktober 2009;339 b4057.

Haji AG et al. Transfusion related acute lung injury presenting with acute dyspnoea: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:336. Licentie: cc-by-2.0.

Naar aanleiding van twee casussen bespreken deze auteurs het gebruik van standaard thoracale radiografieën tijdens de zwangerschap.

De stralingsdosis bij een RX thorax bedraagt 0.02 mSv, een dosis die equivalent is aan drie dagen achtergrondstraling, of b.v. een internationale vlucht van vier uur. De foetus krijgt enkel de strooistraling te verwerken, deze is <0.01 mSv, echt een minimale dosis. Voor orgaanmalformaties of microcephalie is een dosis van 0.1 Gy resp. 0.5 Gy nodig (de uitgestraalde dosis wordt uitgedrukt in Gray, de geabsorbeerde dosis in milliSievert).

Het risico voor de foetus is het grootst in het eerste trimester; de geabsorbeerde dosis is het grootst in het derde trimester, wanneer de zwangere uterus het dichts bij de thorax komt. De stralingsdosis is het kleinst bij een posterio-anterieure stralingsrichting, omdat de uterus verder van de stralingsbron verwijderd is dan bij een antero-posterieure stralenrichting.

In beide gevallen in het artikel was er een onderliggende tumor, daar waar enkel een infectie of een onverklaarde pleurale effusie werd vermoed. Kanker komt maar voor bij 1 op 1000 zwangere vrouwen, doch gezien de toenemende veroudering van de zwangere vrouwen kan dit probleem mogelijk nog toenemen. Volgens de richtlijnen van de Britse Vereniging voor Pneumologie is een RX thorax aangewezen bij patiënten die hoesten en tevens last hebben van koorts, hemoptoë, dyspnoe, thoracale pijn en gewichtsverlies.

BESLUIT: Het is een courante misvatting is dat een RX thorax volledig tegenaangewezen is tijdens de zwangerschap; wanneer een RX thorax klinisch aangewezen is, is het risico van onbehandelde thoracale problemen groter dan het minimale stralingsrisico voor de foetus. Bij een zwangere patiënte kan men best met de radioloog overleggen, de patiënt volledig informeren, samen een beslissing nemen en deze vervolgens in het dossier noteren.

Correll CU et al. Cardiometabolic Risk of Second-Generation Antipsychotic Medications During First-Time Use in Children and Adolescents. JAMA. 28 October 2009;302(16):1765-1773.

In deze cohort-studie werden 338 kinderen en adolescenten bij wie twee generatie antipsychotica (aripiprazole, olanzapine, quetiapine of risperidone) werden opgestart, prospectief opgevolgd qua lichaamsgewicht en metabole parameters. De kinderen hadden gemoedsstoornissen, psychotische of gedragsstoornissen.

Na een mediane observatieduur van 10.8 weken was er een gewichtstoename van:

• 8.5 kg met olanzapine (Zyprexa®)
• 6.1 kg met quetiapine (Seroquel®)
• 5.3 kg met risperidone (Risperdal®)
• 4.4 kg met aripiprazole (Abilify®)

Er was eveneens een toename in de spiegels van triglyceriden en LDL-cholesterol met olanzapine en quetiapine; met risperidone werd enkel een toename van triglyceriden vastgesteld, en met aripiprazole waren er geen lipidenstoornissen.

Volgens een editoriaal moet het weidverspreid gebruik van antipsychotica bij kinderen opnieuw herbekeken worden.

Nijrolder I et al. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. Published online 26 October 2009.

Auteur: Craig M. Dennis. Licentie: cc-by-2.0.

In deze Nederlandse prospectieve observationele studie werden 571 patiënten die bij de huisarts presenteerden met vermoeidheid gevolgd gedurende 1 jaar. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 43 jaar en 74% waren vrouwen. 66% meldde zelf slaapproblemen (hoewel dit maar bij 1.9% in het dossier werd teruggevonden) en gemiddeld hadden ze nog 4 andere lichamelijke klachten.

Resultaten

46.9% kreeg tijdens dat jaar een diagnose die verband kan houden met vermoeidheid; bij meer dan de helft werd dus geen diagnose gesteld. Het betrof dan nog meestal symptoomdiagnoses zoals musculoskeletale of psychologische problemen (19.4% resp. 16.5%).

55% van de patiënten wijtte de vermoeidheid zelf aan stress of zorgen; 82% had in het voorafgaande jaar problemen op het werk, thuis, in het gezin of financiële problemen. 24% had initieel depressieve klachten.

Duidelijke somatische pathologie werd vastgesteld bij 8.2% van de patiënten (anemie, longaandoeningen, schildklierproblemen, diabetes, coeliakie, vitamine B12-defficiëntie, hartfalen, angor, kanker, reumatoïde artritis, neveneffect van medicatie). Infecties werden slechts als mogelijke oorzaak beschouwd bij 2 patiënten. Meestal werd de diagnose niet gesteld tijdens de initiële consultatie.

Na 1 jaar was 39% nog steeds vermoeid. (Slechts?) 52% verwachtte initieel dat de huisarts de diagnose zou vinden.

BESLUIT: Bij de meerderheid van de patiënten in de huisartsenpraktijk wordt geen duidelijke verklaring voor de vermoeidheid gevonden. Het betreft een klacht met duidelijke sociale en psychologische aspecten; psychische en sociale problemen lijken de meest frequente oorzaak. Daarnaast heeft een kleine minderheid wel duidelijke organische pathologie.

Schürks M et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 27 October 2009;339:b3914.

Licentie: cc-by-nc-2.0

Volgens deze meta-analyse hebben patiënten met migraine met aura (klassieke migraine) een verdubbeld risico op een ischemische beroerte (relatief risico 2.16, 95% CI 1.53 to 3.03). Andere risicogroepen onder de migrainelijders zijn vrouwen (RR 2.08, 95% CI 1.13 to 3.84), leeftijd <45 jaar, roken en gebruik van oestrogenen als contraceptiva.

Eén studie onderzocht een verband tussen migraine met aura bij vrouwen en myocardinfarct, en vond een tweemaal hoger risico. Er was ook een verhoogd risico op TIA’s en angor bij patiënten met aura-migraine.

Gezien het absoluut risico op cardiovasculaire aandoeningen bij jonge vrouwen laag is, vormt deze studie geen reden tot paniek. De bevindingen zijn wél relevant op populatieniveau, omdat migraine een frequent voorkomende aandoening is.

Volgens de auteurs moeten jonge vrouwen die migraine met aura hebben sterk geadviseerd worden om te stoppen met roken, en dienen andere anticonceptiemiddelen dan oestrogeen-bevattende pillen besproken te worden. Er is geen evidentie dat deze populatie medicamenteuze profylaxe met b.v. aspirine moet krijgen. Wel verdienen ze een nauwgezette opvolging voor de klassieke cardiovasculaire risicofactoren zoals overgewicht, lipidenprofiel, bloeddruk enzovoort.

Men vermoed dat de endotheeldysfunctie en hypercoagulabiliteit die bij migraine voorkomen, bijdragen tot het verhoogd cardiovasculair risico.

Links

• Midlife migraine met aura en infarct-achtige letsels bij ouderen (Journal Club, 24 juni 2009)

Leroux-Roels G. Vaccinatie tegen het pandemische influenza A/H1N1 virus. Vax Info. Nr. 55, Dec 2009.

Folia Pharmacotherapeutica. Enkele bijkomende gegevens in verband met het in België beschikbare vaccin tegen het pandemische A/H1N1-influenzavirus (Pandemrix®).

Pandemrix (GlaxoSmithKline) is het vaccin dat in België gebruikt wordt voor vaccinatie tegen de Mexicaanse griep (nieuw influenza A(H1N1)-virus). Vanaf november worden de risicogroepen gevaccineerd; sinds eind oktober wordt het toegediend aan gezondheidszorgwerkers.

Het vaccin tegen de nieuwe griepvariant beschermt niet tegen de seizoensgriep. Risicogroepen worden aangeraden zich tegen beide vormen te laten vaccineren. Er wordt aangeraden twee weken tussen de toediening van het vaccin tegen de A/H1N1-griep en het vaccin tegen de gewone wintergriep te laten.

Adjuvans bevat thiomersal

Het vaccin bestaat uit een geïnactiveerd, gesplitst virus, gegroeid op bevruchte kippeneieren, en een adjuvans (AS03) dat onder andere thiomersal bevat. Adjuvantia worden gebruikt om met een lagere dosis hemagglutinine een beter immuunantwoord te creëren.

Er zijn geen duidelijke gegevens dat deze kwikverbinding een verband heeft met het optreden van autisme (zoals een aanzienlijke lobby in de V.S. beweert; heel wat kinderen worden daar door charlatans behandeld met chelatietherapie, zie NEJM 2007). Er zijn echter weinig tot geen gegevens zijn over vaccinatie bij zwangere vrouwen. Onder andere in Frankrijk en de V.S. raadt men voor zeer jonge kinderen en zwangere vrouwen het geadjuvanteerd vaccin af, en in Frankrijk zijn er vaccins met en zonder adjuvans beschikbaar. Volgens prof. Van Ranst van het commissariaat influenza is het vaccin niet gevaarlijk voor zwangere vrouwen.

Neveneffecten

Geadjuvanteerde vaccins induceren meer pijn, roodheid en zwelling ter hoogte van de injectieplaats. De ernst hiervan is mild tot matig en duurt zelden langer dan 48 uur. Personen ouder dan 65 jaar ondervinden hier minder last van. Minder dan 4% van de 18-60 jarigen rapporteert ernstige pijn. Er is ook een reële kans op het optreden van een griepaal syndroom met koorts, vermoeidheid, spierpijnen en hoofdpijn (één van deze symptomen bij >10% van de gevaccineerde personen).

Aangezien er weinig veiligheidsgegevens beschikbaar zijn bij dit vaccin dat via een snelle procedure werd goedgekeurd, is post-marketing surveillance zeer belangrijk. Deze spontane farmacovigilantie wordt door het BCFI ook aangemoedigd door het sturen van meldingskaarten.

Risicogroepen

Risicogroepen die met voorrang in aanmerking komen voor vaccinatie zijn, naast gezondheidsmedewerkers:

• Patiënten met chronische hart-, respiratoire-, nier-, lever-, immuunaandoeningen of immunosuppresie door therapie, diabetes, chronische neuromusculaire of ernstige neurologische aandoeningen, of dragers van erfelijke metabole afwijkingen
• Zwangere vrouwen in 2e of 3e trimester en vrouwen in een programma van medisch begeleide voortplanting
• Ouders en voogden van kinderen jonger dan 6 maand, evenals omkaderend personeel van kinderdagverblijven, kleuterscholen, lagere- of middelbare scholen

Voor kinderen jonger dan 6 maanden wordt vaccinatie niet aanbevolen. Oudere personen vormen in principe op zich geen risicogroep.

Dosis en contra-indicaties

Kinderen van 6 maanden tot 9 jaar kunnen gevaccineerd worden met één dosis van 0.25 ml, gevolgd door een tweede dosis na minstens 3 weken. Kinderen vanaf 9 jaar, adolescenten en volwassenen kunnen gevaccineerd worden met één dosis van 0.5 ml.

Het antigen bevindt zich in een grote flacon met paarse dop, die moet gemengd worden met het adjuvans dat zich bevindt in de kleinste flacon met gele dop. Het adjuvans in de kleinste flacon moet worden toegevoegd aan het antigen. Het totaal (5ml) is dus voldoende voor 10 vaccinaties bij volwassenen. Het vaccin moet beschermd worden tegen licht en koel bewaard worden, maar niet in de diepvriezer. Na vermenging vervalt het product binnen de 24 uur. Het vaccin wordt intramusculair toegediend met een 25G-naald, bij voorkeur in de deltoideus of in de dijspier (afhankelijk van de beschikbare spiermassa).

Contra-indicaties zijn allergie of eerdere anafylaxie op eieren of kippeneiwit, ovalbumine, formaldehyde, gentamicinesulfaat en natriumdeoxycholaat.

eHealth platform

Bij vaccinatie zullen via een beveiligde internet-toepassing gegevens door de gezondheidswerker moeten ingevoerd worden in een eHealth-platform. Er bestaat een bezorgdheid over de wenselijkheid van dit systeem, doch de Orde der Geneesheren heeft geadviseerd dat dit het beroepsgeheim van de arts niet schendt. In de databank wordt de naam van de patiënt niet opgeslagen. De patiënt kan enkel in uitzonderlijke omstandigheden geïdentificeerd worden, en dat enkel na advies van de Orde der Geneesheren. De gegevens dienen dus om de farmacovigilantie te organiseren, om de pandemie en de vaccinatiegraad te volgen en evt. voor wetenschappelijk onderzoek. De patiënt zélf kan wel via het eHealth platform zijn vaccinatiestatus nakijken, en de arts kan zien of bij de patiënt evt. al een vaccinatie werd geregistreerd.

Wel vindt de Orde dat het in deze drukke tijden wel “ongelegen” komt. De Orde verwijst ook naar de website van het eHealth platform, waarop staat dat de registratie niet verplicht is. Ze roept de artsen ook op om in elk geval de nodige gegevens nauwkeurig in het dossier van de patiënt te noteren.

Links

www.influenza.be

Holman RR et al. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published online October 22, 2009. (Free full text)

In deze 3 jaar durende RCT (Treating to Target in Type 2 Diabetes, oftewel de 4-T studie) werd bij 708 patiënten, met onvoldoende diabetescontrole onder metformine en een sulfonylurea, toevoeging van drie schema’s van insuline-analogen vergeleken:

• Tweemaal daags een bifasisch insuline (met kort- en langwerkende component)
• Driemaal per dag insuline bij de maaltijd, ofwel
• Een basaal insuline één keer per dag (of bij onvoldoende controle, tweemaal daags)

Als er tijdens het eerste jaar teveel hyperglycemie was, of na 1 jaar een HbA1c van >6.5%, werd het hypoglycemiërend sulfonamide weggelaten en werd een tweede insuline-component toegevoegd (prandiaal bij basaal, basaal bij prandiaal, en een prandiale bolus ’s middags bij bifasisch). De studie werd gesponsord door Novo Nordisk, dat insuline-analogen verkoopt.

Resultaten

Na 1 jaar (NEJM 2007) waren er maar weinig patiënten die met één insuline-component een goede glycemiecontrole bereikten (HbA1c <6.5%). Bifasische of prandiale insuline resulteerde na 1 jaar in meer patiënten met een goede glycemiecontrole en ook de gemiddelde HbA1c-waarde was lager in deze groepen, in vergelijking met een ultralangwerkend insuline-analoog. Keerzijde van de medaille was dat er in die groepen ook meer episodes van hypoglycemie en meer gewichtstoename (4.7kg en 5.7kg respectievelijk) optraden ten opzichte van het basaal-schema (1.9kg).

De gemiddelde HbA1c was na drie jaar gelijk in de drie groepen, maar er waren wel verschillen in het percentage van patiënten met een goede controle, met hypoglycemie of in de gewichtstoename: (zie figuur: primaire en secundaire eindpunten over 3 jaar)

• Bij het bifasisch insulineschema
  • waren er het minst patiënten met een goede glycemiecontrole (31.9%), …
  • …hoewel in deze groep ook het minst patiënten met een tweede insuline-component opgestart werden (67.7%)
  • het aantal episodes van hypoglycemie per patiënt per jaar bedroeg 3.0
  • was de gewichtstoename kleiner dan in de prandiale groep
• Bij het prandiaal insulineschema
  • waren er meer patiënten met een goede glycemiecontrole dan bij het bifasisch schema (44.7%)
  • 73.6% kreeg een tweede insulinecomponent
  • deze groep kende de hoogste incidentie van hypoglycemie, nl. 5.7 episodes per patiënt per jaar
  • de gewichtstoename was groter in deze groep i.v.m. de twee andere groepen
• Bij het basaal insulineschema
  • waren er meer patiënten goed gecontroleerd dan in de bifasische groep (43.2%, niet significant verschillend van de prandiale groep)
  • werd bij 81.6% een tweede insulinecomponent toegevoegd, en waren de cumulatieve insulinedosissen het hoogst
  • was de incidentie van hypoglycemie het laagste (1.7 episodes per patiënt per jaar)
  • was de gewichtstoename kleiner dan in de prandiale groep

Het basaal en het prandiaal schema convergeerden na 3 jaar bij zo’n 75% van de patiënten naar een basaal-prandiaal schema. In deze groep was de proportie van patiënten die de studie beëindigden het hoogst, mogelijks door de complexiteit van het regime.

Interpretatie

Basaal-bolus schema. Auteur: Anne Peters, MD. Licentie: cc-by-3.0.

We kunnen dus samenvatten dat er bij het bifasisch schema minder patiënten een goede glycemiecontrole bereikten, bij het prandiaal schema het meeste gewichtstoename en het grootste aantal hypoglycemies voorkwam, en bij het basaal schema het vaakst een tweede component werd toegevoegd.

Volgens de auteurs moeten deze voor en nadelen met de patiënt besproken worden. Het betreft hier wel allemaal secundaire eindpunten, geen effecten op mortaliteit. Bovendien kunnen we vermoeden dat het basaal-schema er beter uitkwam omdat er hogere cumulatieve insulinedosissen werden gegeven, hoewel in deze groep het minst vaak hypo’s voorkwamen. Vermoedelijk zijn de bifasische preparaten minder flexibel, waardoor er meer neveneffecten en minder resultaten bereikt werden.

Opmerkelijk was dat in deze studie een sulfonamide gelijk met insuline gegeven kon worden, iets waar volgens een editoriaal geen fysiologische rationale voor bestaat. Ook valt op dat tussen de 32% en 45% van de patiënten in deze studie het doelwit van 6.5% niet bereikten. De HbA1c zakte bij de meeste patiënten wel snel na het begin van de studie, hoewel bij de meeste patiënten intensificatie van de insulinetherapie nodig was.

In deze studie werden insuline-analogen gebruikt, terwijl humane insulines volgens de richtlijnen de voorkeur genieten.

Eggertson L. News – Pandemic (H1N1) 2009 lives in some people for at least eight days after symptoms develop. CMAJ. October 27, 2009; 181 (9): E203.

Acht dagen na het ontwikkelen van koorts en griepsymptomen kan bij 8-13% van de patiënten nog levend griepvirus worden aangetroffen. Canadese onderzoekers onderzochten 173 patiënten uit 65 families die besmet raakten tussen mei en juli. Op dag 10 werd bij niemand levend griepvirus aangetroffen.

Van de gewone seizoensgriep neemt men aan dat ze na 7 dagen niet meer besmettelijk is; bij de nieuwe H1N1-griep is dat dus mogelijk een tweetal dagen langer. Volgens de onderzoekers hebben de gegevens belangrijke implicaties voor de volksgezondheid.

De gegevens werden al op 15 september gepresenteerd op de “Inter-Science Conference on Microbial Agents and Chemotherapy” in San Francisco.

Lombardi VC et al. Detection of an Infectious Retrovirus, XMRV, in Blood Cells of Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Science. 23 October 2009; 326: 585-589.

Van verschillende virussen (o.a. herpesvirussen en enterovirussen) werd reeds gesuggereerd dat ze chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) kunnen uitlokken. Daarnaast hebben CVS-patiënten een vermindering van bepaalde immuniteitsfuncties die hen voorbeschikt tot virale infecties met b.v. cytomegalovirus of humaan herpesvirus type 6.

In deze studie vonden Amerikaanse onderzoekers in mononucleaire cellen uit het perifeer bloed van CVS-patiënten DNA van een nieuw humaan retrovirus, XMRV (xenotroop murine leukemia virus-related virus), in 68 van de 101 gevallen, terwijl bij 218 gezonde proefpersonen maar 8 besmettingen werden vastgesteld. De CVS-patiënten hadden specifieke antistoffen tegen het virus. Gezonde leukocyten konden besmet worden door contact met serum of geïnfecteerde bloedcellen van de CVS-patiënten.

De vraag stelt zich nu of XMRV een oorzakelijke rol speelt dan wel of CVS-patiënten door hun verzwakt immuunsysteem vatbaarder zijn voor dit virus. XMRV werd 3 jaar geleden voor het eerst ontdekt en totnogtoe werd het vooral bestudeerd in relatie tot prostaatkanker. Deze gammaretrovirussen zijn afkomstig van muizen en er moet nog veel geleerd worden over hun epidemiologie, wijze van overdracht en rol bij de mens vooraleer we kunnen concluderen dat ze een rol spelen bij humane aandoeningen. De ontdekkers bereiden zich alvast voor om een diagnostische test voor XMRV op de markt te brengen, hetgeen op dit moment alleszins zeer voorbarig zou zijn.

Genomische structuur van het xenotropic murine leukemia virus-related virus. Licentie: cc-by-2.5. Bron: Urisman A et al. Identification of a Novel Gammaretrovirus in Prostate Tumors of Patients Homozygous for R462Q RNASEL Variant. PLoS Pathog 2(3): e25.

Buytaert E et al. Psychiatrische stoornissen bij migranten: feiten en hypothesen. Tijdschr v Geneesk. 2009;65(18):824-831.

Dit boeiend artikel in het TvG onderzoekt in detail het probleem van psychiatrische aandoeningen bij migranten. Migratie is een tijdloos fenomeen waarbij mensen zich vestigen in een land met een andere culturele en evt. ethnische achtergrond als zijzelf. In België was in 2004 8.34% van de bevolking migrant.

Geschiedenis

Vanaf 1920 kende België migratie van arbeiders voor de steenkoolmijnen uit Italië en Oost-Europa. In de hoogconjunctuur van de jaren 1960 werden immigranten aangetrokken uit Spanje, Griekenland, Marokko en Turkije. In 1974 eindigde de systematische migratie maar er blijft totop vandaag een instroom aan migranten uit EU-lidstaten, personen die gebruik maken van gezinshereniging, asielzoekers en vluchtelingen.

Psychotische en andere stoornissen

Uit de literatuur blijkt dat er bij migranten een duidelijk verhoogde incidentie is van schizofrenie en psychotische stoornissen. Een meta-analyse van Europese gegevens wijst op een relatief risico van 2.7 bij eerstegeneratie- en 4.5 bij tweede generatie immigranten.

Mogelijks is er ook een verhoogde incidentie van de meest frequente psychiatrische stoornissen, namelijk depressieve- en angststoornissen. Een meta-analyse met een beperkt aantal studies kon dit echter niet bevestigen.

Bij vluchtelingen en asielzoekers is er waarschijnlijk een hoger risico op post-traumatische stress-stoornissen (Eng. post-traumatic stress disorder, PTSD). Een meta-analyse spreekt van een prevalentie van ong. 9% van de vluchtelingen, tien keer meer dan in de algemene populatie. Na vestiging in het (veligere) gastland kan een stabilisatie of beterschap optreden, die evenwel in het gedrang kan komen bij regularisatieproblemen.

Door etnisch-culturele factoren is er sprake van een verhoogde somatisatieneiging bij psychiatrische aandoeningen, wat kan leiden tot onderschatting (en onderrapportering) van het probleem.

Pathogenetische mechanismen

Fotograaf: vluchtelingen aktie komitee. Copyright Indymedia.be .

Het frequenter voorkomen van b.v. psychotische stoornissen kan niet verklaard worden door een raciaal bepaalde hogere incidentie. Op basis van studies zijn er ook geen argumenten dat personen die meer kwetsbaar zijn voor psychotische stoornissen meer neiging hebben om te migreren. Middelenmisbruik (met name cannabis) kan in sommige gevallen een oorzakelijke rol spelen doch biedt onvoldoende verklaring voor het globaal probleem.

Migratie wordt steeds meer beschouwd als een psychosociaal proces van intense en langdurige veranderingen. In zekere zin is er ook verlies, nl. van familiale en sociale banden, leefgewoonten, taal, cultuur en vaak van de sociale en economische positie die men had in het thuisland. Dit kan gepaard gaan met psychische stress die psychische gevolgen kan hebben.

Socio-economische factoren die dit in de hand kunnen werken zijn o.a. socio-economische achterstand, racisme tegen de migranten, en traumatische ervaringen voor- of tijdens de migratie. De hogere werkloosheid en lagere inkomens bij migranten kunnen potentieel dus het optreden van psychiatrische aandoeningen faciliteren.

Op basis van observationele studies stelt men de hypothese voorop dat aanhoudende persoonlijke racisme-ervaringen of een maatschappelijke indruk daarvan kan leiden tot een achterdochtige, paranoïde attributiestijl. Dit zou dan weer leiden tot een hoger risico op psychotische stoornissen. Vooral het ervaren van sociale ‘verslagenheid’ of minderwaardigheid zou hierbij een rol spelen.

Een moeilijk “acculturatieproces” (naar analogie met acclimatisatie) zou ook voorbeschikken tot psychoses. Bij dit proces moet er zowel via aanpassing aan de gastcultuur als via cultuurbehoud een nieuw evenwicht gevonden worden. Migranten met een vlotte acculturatie blijken in studies minder kwetsbaar voor psychotische aandoeningen.

Veel migranten zijn afkomstig uit een maatschappij waar het collectivisme centraal staat, terwijl in onze Westerse wereld veel meer individualisme heerst. Hierdoor komt de migrant terecht in een ongestructureerde omgeving die gepaard gaat met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychotische stoornissen bij (genetisch) voorbeschikte personen.

Verminderde toegang tot de gezondheidszorg?

Uit de Belgische gezondheidsenquête blijkt dat Turkse en Marokkaanse migranten minder vaak en minder snel een beroep doen op de huisarts of specialist; of dit ook geldt voor de mentale gezondheidszorg is niet precies geweten. Wel zijn migranten ondervertegenwoordigd in de psychiatrie en worden ze vaker gedwongen opgenomen of na contact met de politie.

Een potentiële verklaring is dat men te lang wacht om professionele hulp te zoeken doordat men eerst binnen de familie hulp zoekt. Externe hulp moeten zoeken wordt soms ervaren als een blaam voor de familie-eer. Soms doet men eerst een beroep op spirituele of alternatieve genezers die verband houden met de cultuur. Daarnaast zijn er verschillende barrières zoals taalmoeilijkheden, cultureel onbegrip door gebrek aan kennis of ervaring, financiële problemen of een gebrek aan informatie naar deze doelgroep. Interculturele bemiddelaars, tolken en vormingen kunnen hierbij een oplossing bieden. Samenwerking met maatschappelijk werkers en andere sociaal werkers is ook aangewezen.

Gardasil. Fotograaf: Jan Christian. Licentie: cc-by-sa-2.0.

Fairley CK et al. Rapid decline in presentations for genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination program for young women. Sex Transm Infect. Published Online 16 October 2009.

Australië was een van de eerste landen die het HPV-vaccin invoerde, reeds in april 2007. Sindsdien trad een spectaculaire en snelle daling op in het aantal genitale wratten bij jongen vrouwen, volgens deze retrospectieve studie.

In een SOA-kliniek in Melbourne kwamen tussen januari 2004 en december 2008 zo’n 36′000 patiënten. Bij ongeveer 10% van hen werden genitale wratten vastgesteld. In 2008 was er elk kwartaal een afname van ongeveer 25% van de incidentie van genitale wratten bij vrouwen jonger dan 28 jaar, tegenover een stijging van 1.8% per kwartaal in de jaren daarvoor. Voorafgaand aan de vaccinatiecampagne maakten genitale wratten ongeveer 13% van de diagnoses uit in dit centrum; in 2008 zakte dit naar 6.6%.

Bij de heteroseksuele mannen werd er per kwartaal in 2008 een daling van 5% vastgesteld, eveneens een significante trendbreuk.

Ongeveer 70% van de schoolmeisjes en jonge vrouwen lieten zich in 2007 vaccineren met het quadrivalent vaccin Gardasil. Het andere HPV-vaccin, Cervarix, beschermt enkel tegen de oncogene subtypes 16 en 18, en niet tegen HPV 6 en 11, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van genitale wratten.

Mitchell SL et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38.

Fotograaf: McBeth. Licentie: cc-by-nc-nd-2.0.

Wanneer patiënten met dementie in het eindstadium van hun aandoening terecht zijn gekomen, hebben zij een even slechte prognose als patiënten met gemetastaseerde kanker of terminaal hartfalen. Het optreden van koorts, een pneumonie of voedingsproblemen zijn bovendien geassocieerde met een hoge mortaliteit na 6 maanden, zo schrijven Harvard onderzoekers in de New England Journal of Medicine.

Methode en populatie

In deze prospectieve studie werden in 22 rusthuizen 323 bewoners met gevorderde dementie en hun mantelzorgers gevolgd gedurende 18 maanden. In meer dan 85% van de gevallen betrof het blanke vrouwen met een mediane leeftijd van 86 jaar. Gemiddeld leefden deze patiënten reeds 6 jaar met een diagnose van dementie. De meesten waren immobiel, herkenden hun familie niet, konden niet communiceren, waren incontinent en derhalve compleet zorgafhankelijk.

Resultaten

54.8% van de patiënten overleed na 18 maanden. 52.6% ontwikkelde koorts, 41.1% een pneumonie, en 85.8% voedingsproblemen. 46.0% ontwikkelde dyspnoe en 39.1% kreeg te maken met pijn. Ondanks het feit dat mantelzorgers comfortzorgen als het hoofddoel van de behandeling aanduidden, onderging 40.7% in de laatste 3 maanden voor hun dood een interventie waarvan men de zin in vraag kan stellen (hospitalisatie, spoedopname, parenterale therapie of sondevoeding).

Wanneer de mantelzorgers een goed begrip hadden van de slechte prognose en de te verwachten complicaties van eindstadium dementie, was de kans bijna 10 keer zo klein dat de patiënt onnodige interventies onderging. Slechts 22% werd voor zijn of haar dood verwezen naar een dienst voor palliatieve zorgen.

BESLUIT

De auteurs besluiten dat mensen vaak te weinig beseffen dat dementie in een gevorderd stadium een terminale ziekte is, en dat wanneer de familie beter begrijpt waar ze aan toe is, de patiënt minder agressieve behandelingen aan het einde van zijn leven moet ondergaan. Volgens een editoriaal is eindstadium dementie, gezien de slechte prognose, op zich een indicatie voor palliatieve zorgen.

Prymula R et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet. 17 oktober 2009; 374: 1339-1350.

Antipyretica zoals paracetamol worden bij vaccinaties soms toegediend ter preventie van koorts. In bepaalde landen gebeurt dit zelden of nooit terwijl het in andere landen haast altijd gebeurt. Of paracetamol ook de immunologische reactie beïnvloed is niet geweten. Soms worden antipyretica gebruikt om koortsstuipen na vaccinatie te vermijden, hoewel antipyretica niet bewezen effectief zijn als preventiemiddel tegen koortsstuipen (Aust Fam Physician 2005).

Methode

In deze studie werden 459 gezonde kinderen gerecruteerd in tien centra in Tsjechië. Ze kregen primaire en boostervaccins tegen pneumokokken en Haemophilus influenzae, difterie-tetanos-pertussis, hepatitis B, en kregen geïnactiveerd poliovirus en orale rotavirusvaccins. De ene groep kreeg 3 dosissen paracetamol (40 à 50 mg/kg/dag, via suppositoires) tijdens de eerste 24 uur na vaccinatie, de andere groep niet. De eerste vaccinatie vond plaats bij kinderen van 12 weken oud en de booster bij kinderen van gemiddeld 12 maanden oud.

De studie werd gesponsord en mee geschreven door werknemers van GlaxoSmithKline Biologicals in België.

Resultaat

In de groep die preventief paracetamol kreeg, ontwikkelde 42% na de eerste dosis en 36% na de boostervaccinatie koorts van minstens 38°C, tegenover 66% en respectievelijk 58% in de groep die geen paracetamol bijkreeg. Ook het aantal kinderen dat koorts van minstens 39°C kreeg, was lager door paracetamol. Slechts ongeveer 1% ontwikkelde 39.5°C koorts en slechts 0.5% zocht medische hulp voor koorts na vaccinatie, zonder verschil in beide groepen.

De concentraties aan beschermende antilichamen waren lager in de groep die paracetamol kreeg. Ook na boosting was er een blijvend verschil voor sommige antigenen. Deze studie werd aangevuld met een post-hoc analyse van vroegere studies over pneumokokkenvaccinatie, waarin ook een verminderde antilichaam-productie door paracetamol werd gevonden. Meer dan 95% van de kinderen in de huidige studie had echter seroprotectieve antistoftiters.

Besluit

Hoewel paracetamol leidde tot minder koorts na vaccinatie, leidde het ook tot minder bescherming tegen sommige antigenen in de vaccins. De auteurs vermoeden dat het anti-inflammatoir effect op de injectieplaats leidt tot verminderde activatie van belangrijke immuuncellen.

O’Donoghue ML et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97.

Clopidogrel wordt omgezet naar een actief metaboliet via het cytochroom P450 (CYP) 2C19 isoenzyme, dat geinhibeerd wordt door onder andere omeprazol. Verschillende voorgaande studies (o.a. JAMA 2009, CMAJ 2009) hebben gesuggereerd dat patiënt die PPI’s gebruiken (veelal omwille van een verhoogd bloedingsrisico bij gebruik van thienopyridines) minder goede bloedplaatjesinhibitie en dus potentieel ook een hoger risico op trombotische complicaties lopen.

In dit artikel wordt gekeken naar gebruikers van PPI’s in twee gerandomizeerde studies over thienopyridines (PRINCIPLE-TIMI 44 en TRITON-TIMI-38). De in vitro plaatjesfunctie was lager bij PPI-gebruikers maar er was geen significant verschil in klinische eindpunten. Er wordt ook verwezen naar een voorlopig rapport van de CREDO-trial, waarin gebruikers van PPI’s een slechtere prognose hadden, onafhankelijk van het al dan niet gebruiken van clopidogrel.

Beide studies werden door de producenten van thienopyridines betaald en de auteurs van het huidig artikel hebben financiële banden met dezelfde farmaceutische bedrijven. Het artikel lijkt nogal sterk positief over de voordelen van prasugrel ten opzichte van clopidogrel, en het feit dat prasugrel iets minder last zou hebben van verminderde plaatjesfunctie door PPI-gebruik wordt overdreven benadrukt.

Besluit: Hoewel PPI’s in vitro kunnen interfereren met de plaatjesremming en observationele studies een verband leggen met klinische uitkomsten, wordt dit niet teruggevonden in gerandomizeerde studies. Voorlopig is een oorzakelijk verband dus eerder onwaarschijnlijk en dienen PPI’s, wanneer er een duidelijke indicatie voor bestaat, niet vermeden te worden bij gebruikers van thienopyridines.

Patiënten met inflammatoire darmziekten zijn op zich geen risicogroep voor influenza-infecties, dat is enkel het geval wanneer ze immunosuppresiva nemen. Dat schrijft de Artsenkrant. Volgens Prof. Gert Van Assche (KULeuven) zou het zo’n 40% van de Crohn-patiënten en 25% van de patiënten met colitis ulcerosa betreffen. Deze subgroepen hebben voordeel bij griep- (en pneumokokken-) vaccinatie.

Wanneer mensen met Crohn of colitis ulcerosa griepsymptomen vertonen, kunnen de immunosuppresiva onderbroken worden en dient een behandeling met antivirale middelen overwogen te worden. Enkel systemische corticosteroïden mogen niet plots gestopt worden. Bij anti-TNF medicatie kan de volgende toediening in geval van griepsymptomen meestal gewoon uitgesteld worden tot de griepale episode voorbij is.

Schroth W et al. Association Between CYP2D6 Polymorphisms and Outcomes Among Women With Early Stage Breast Cancer Treated With Tamoxifen. JAMA. 2009; 302:1429-1436.

Tamoxifen is een selectieve oestrogeen receptor-modulator (SERM) die als gouden standaard gebruikt wordt voor de behandeling van hormoonreceptor-positieve borstcarcinomen. De antiproliferatieve effecten worden gemedieerd door de metabolieten 4-hydroxytamoxifen en endoxifen, die gevormd worden door het enzyme cytochroom P450 (CYP) 2D6. Verschillende voorgaande studies spreken elkaar tegen of patiënten met een slecht tamoxifen-metabolisme ook slechtere klinische uitkomsten hebben; deze studie wou dit verder onderzoeken.

Methoden en resultaten

In deze retrospectieve analyse van 1325 patiënten (95% post-menopauzaal) met een mediane opvolging van 6.3 jaar, werden volgende resultaten bekomen

• De recidiefkans was 14.9%, 20.9% en 29.0% voor goede, intermediaire en slechte metaboliet-produceerders (Eng. metabolizers)
• De mortaliteit bedroeg 16.7%, 18.0%, en 22.8%, respectievelijk

De verschillen in recidiefkans waren significant, maar de verschillen in mortaliteit niet.

Van aromatase-inhibitoren is geweten dat ze iets effectiever zijn als antihormonale therapie; vergelijking met voorgaande studies suggereren dat patiënten met een goed tamoxifen-metabolisme een even goede uitkomst hebben, en dat de mindere resultaten van tamoxifen verklaard kunnen worden door de patiënten met een slechter metabolisme.

Besluit

Volgens de auteurs zullen studies moeten uitwijzen of genotypering van CYP2D6 nuttig kan zijn om patiënten te identificeren die een slechter resultaat van tamoxifen kunnen verwachten, en die mogelijks meer nut zouden hebben van andere endocriene therapieën zoals aromatase-inhibitoren.

Kim JJ, Goldie SJ. Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States. BMJ. 8 oktober 2009; 339: b3884.

Gardasil. Fotograaf: Jan Christian. Licentie: cc-by-sa-2.0.

Vaccinatie tegen humaan papillomavirus bij jongens kan henzelf beschermen tegen genitale wratten en kan hun toekomstige seksuele partners potentieel beschermen tegen cervixcarcinoom. Onderzoekers van de Harvard universiteit onderzochten of vaccinatie van jongens kosten-effectief zou zijn in de Verenigde Staten, in vergelijking met vaccinatie van meisjes alleen.

Routinematige vaccinatie van 12-jarige meisjes kostte, in vergelijking met een screeningsprogramma alleen, minder dan $50′000 per QALY (quality-adjusted life year, een gewonnen kwaliteitsvol levensjaar), wat meestal als kosten-effectief wordt aanschouwd. Vaccinatie van jongens kostte in de meeste modellen meer dan $100′000 per QALY, wat duidelijk boven de maatschappelijk aanvaarde grens is voor een betaalbare gezondheidszorgmaatregel. Enkel wanneer er een levenslange, volledige bescherming zou zijn tegen alle HPV-gerelateerde aandoeningen, of wanneer het vaccin minder zou kosten of aan minder kinderen zou toegediend worden, zou het onder deze grens duiken.

De auteurs besluiten dat met de informatie die nu beschikbaar is, vaccinatie van jongens niet kosten-effectief is, in tegenstelling tot de situatie bij meisjes. Verschillende organisaties moeten nog hun advies uitbrengen over vaccinatie van jongens; een adviescomité van de Amerikaanse geneesmiddelenregulator FDA gaf in september een positief advies over vaccinatie bij jongens.

Normale griepactiviteit in Amerikaanse grootsteden die hardst getroffen waren

In New York, Boston en Philadelphia zijn er evenveel afwezige kinderen als normaal, terwijl andere Amerikaanse steden die in de zomer weinig getroffen waren, nu veel meer griepactiviteit vertonen.

Een mogelijke verklaring is volgens de gezondheidscommissaris van New York dat de griepepidemie voldoende kudde-immuniteit heeft veroorzaakt om nu een relatieve bescherming te bieden. Een wetenschapper van de CDC reageerde in de NY Times dat het een interessante en biologisch plausibele hypothese is, maar dat het te vroeg was om hierover besluiten te trekken.

Gewone chirurgische maskers niet slechter dan “hoogwaardige” maskers tegen griepinfectie

Loeb M et al. Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers. JAMA. 2009;302(17).

Fotograaf: Gruscana. Licentie: cc-by-nc-nd-2.0

Een gerandomizeerde studie bij 446 verpleegkundigen op Canadese spoedgevallendiensten, medische en pediatrische afdelingen vond geen verschil in nieuwe griepinfecties bij gebruik van chirurgische maskers of nauwaansluitende respiratiesystemen (N95 respirator, zie afbeelding, die beschermt tegen kleinere aerosolpartikels). De studie werd uitgevoerd bij verplegend personeel die zorgde voor mensen met griepsymptomen tijdens het griepseizoen 2008-9.

Eén op 10 van de verpleegkundigen had een seroconversie voor Mexicaanse griep, hoewel die vorig jaar in Canada nog niet gekend was. Editorialisten benadrukken dat vaccinatie de eerstelijns verdediging blijft voor gezondheidsmedewerkers.

Goldgar C et al. Treatment options for acne rosacea. Am Fam Physician. 2009;80(5):461-468, 505.

Licentie: cc-by-nc-2.0. Fotograaf: Cutessence.

Rosacea is een frequente, chronische dermatose gekenmerkt door faciaal erytheem, symmetrisch blozen, een stekend gevoel, inflammatoire papels en pustels, telangiectasieën en weefselhyperplasie (rinophyma). De centrale gelaatsdelen zijn meestal aangetast en de ogen kunnen eveneens aangedaan zijn.

Er zijn vier stadia: erythematotelangiectatitisch, papulopustulair, hyperplastisch of phymateus, en tenslotte oculair. Het eerste type is het moeilijkste te behandelen. Deze vier vormen kunnen mild, matig of ernstig zijn. Het probleem begint meestal niet vroeger dan de leeftijd van 30 jaar en komt iets meer voor bij vrouwen.

Voor milde gevallen van erythematoteleangiectatische rosacea kan lokale therapie met metronidazole, sulfacetamide/zwavel of azelaïnezuur, of een oraal tetracycline, gebruikt worden. Erytheem en telangiectasieën kunnen behandeld worden met een laserbehandeling. Voor matige papulopustulaire roseacea is combinatie van lokale therapie met een oraal tetracycline beschikbaar.

Om opflakkeringen te vermijden kunnen hydraterende crèmes gebruikt worden en schadelijke factoren vermeden worden zoals uitdrogende zepen en uitlokkende factoren die gepaard gaan met vasodilatatie zoals zonneblootstelling, emotionele stress, warmte, alcohol, warme baden, hevige inspanningen, medicatie (ACE-remmers, calciumantagonisten, nitraten) enz. Voor milde oogaantasting kan ooglidhygiëne, warme compressen, kunsttranen of een lokaal tetracycline gebruikt worden.

Verwijzing is zeker aangewezen wanneer er oculaire rosacea met oftalmologische complicaties optreedt, bij ernstige of therapieresistente vormen of hyperplastische veranderingen.

LINKS

• NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Rosacea
• Afbeeldingen van rosacea (DermNet NZ)

In navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie vereenvoudigt nu ook Domus Medica haar aanbevelingen voor noodanticonceptie. De belangrijkste nieuwigheid is dat wanneer er in de eerste pilweek één pil vergeten wordt, men de volgende dag de vergeten pil samen met de pil van die dag kan innemen zonder dat er noodanticonceptie nodig is.

Aanbevelingen

• Bij één vergeten pil is NOOIT noodanticonceptie nodig.
• In de eerste week bij twee vergeten pillen (twee opeenvolgende dagen of twee niet-opeenvolgende dagen, maar binnen de eerste week) is noodanticonceptie WEL NODIG.
  • Ook aanvullende anticonceptieve maatregelen (condoom) of onthouding zijn nodig tot de pil opnieuw zeven dagen correct wordt ingenomen.
• In de tweede week
  • bij minder dan vier vergeten pillen: de laatste vergeten pil innemen, geen extra maatregelen
  • vanaf vier vergeten pillen aanvullende anticonceptie tot de pil weer zeven dagen is ingenomen.
• In de derde week bij twee vergeten pillen:
  • de laatste vergeten pil innemen, de strip afmaken en doorgaan met de volgende zonder pauze.
  • Een andere mogelijkheid is onmiddellijk te stoppen en een pauze van zeven dagen in te lassen te rekenen vanaf de eerste vergeten pil.

Bij vrouwen die geen anticonceptie gebruiken en onbeschermd seksueel contact hadden, zijn er geen “veilige dagen” waarbij noodanticonceptie niet nodig is. Dat komt omdat de cyclus kan variëren door stress, ziekte en er eigenlijk geen dagen zijn in de cyclus waarop een vrouw niet zwanger kan worden.

Welke methode van noodanticonceptie?

De meest gebruikte methode van noodanticonceptie is de noodpil. Zij bevat enkel levonorgestrel in hoge dosis (1 tablet 1,5 mg of 2 tabletten 0,75 mg; Norlevo^®, Postinor^®). De inname dient zo snel mogelijk na de onbeschermde betrekkingen te gebeuren, liefst binnen 72 uur (drie dagen) tot maximaal 120 uur (vijf dagen).

De noodpil heeft een hoge doeltreffendheid: 95% binnen 24 uur. Na 24-48 uur is dit nog 85% en na 48-72 uur nog maar 58%. De nevenwerkingen zijn mild van aard: nausea, gespannen borsten, vermoeidheid, spotting. Ze verdwijnen meestal binnen de 48 uren na inname.

Daarnaast staat het noodspiraaltje (= koper-IUD) als noodanticonceptie ter beschikking. Dit spiraaltje kan tot vijf dagen na het eerste onbeschermd seksueel contact geplaatst worden. Deze methode is zo goed als 100% doeltreffend. Het inbrengen van het spiraaltje kan een infectie uitlokken (vooral bij aanwezigheid van soa). Indien er mogelijk infectiegevaar is bij het inbrengen van het spiraaltje, is het aangewezen preventief antibiotica toe te dienen (1 g azitromycine of doxycycline 100 mg, tweemaal per dag gedurende zeven dagen).

Ondanks de minder grote doeltreffendheid, maar omwille van het gunstige nevenwerkingsprofiel, de grote toegankelijkheid (zonder voorschrift verkrijgbaar) en het gebruiksgemak is de noodpil de meest gebruikte methode en in de meeste situaties ook de eerste keus.

Toch verdient het noodspiraaltje in specifieke situaties overweging en dient de arts dit te bespreken met de patiënte. Dit is het geval wanneer:

• de vrouw zich meer dan 72 uur na onbeschermde betrekkingen aanbiedt.
• de vrouw onder behandeling van sterke enzyminductoren staat (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, ritonavir, sint-janskruid).
• geen anticonceptie bij de vrouw is ingesteld: zij kan zich het best tot haar arts richten om de situatie individueel te bekijken.
• de vrouw bij wie geen anticonceptie is ingesteld, het spiraaltje overweegt als toekomstige anticonceptie.

BRON

Persbericht Domus Medica

Krasner MS et al. Association of an Educational Program in Mindful Communication With Burnout, Empathy, and Attitudes Among Primary Care Physicians. JAMA. 23 september 2009;302(12):1284-1293.

Burn-out is een zeer frequent probleem onder artsen (geschat op één-derde van de artsen), dat vaak al begint tijdens de opleiding. Het wordt gekenmerkt door een verlies aan enthousiasme, het behandelen van mensen als objecten door verlies aan empathie, en betekenisverlies met weinig zelfvoldoening. Burn-out leidt meer medische fouten, persoonlijke problemen voor de arts en uiteindelijk kostbare werkkrachten die het beroep verlaten. Eén van de mogelijke oorzaken van burn-out is het gebrek aan zinvolle ervaringen met patiënten, eerder dan problemen met de medische diagnostiek en therapie op zich.

In deze voor-en-na studie werd nagegaan of een programma van mindfullness, meditatie, communicatie en zelfbewustzijn bij huisartsen kon leiden tot minder stress, burn-out en meer welzijn en empathie voor patiënten. Mindfullness is een niet-religieuze vorm van contemplatie, een psychologische stroming verwant aan boeddhisme, die de aandacht en het zelfbewustzijn probeert te verscherpen.

Zeventig huisartsen in Rochester, New York namen delen. Een intensieve fase bestaande uit 8 wekelijkse sessies van 2.5 uur met 7 uur afzondering werd gevolgd door 2.5 uur per maand onderhoud.

Er was een verbetering in burn-out kenmerken (emotionele uitputting, depersonalisatie, zelf-voldoening), empathie, stemmingsstoornissen en emotionele stabiliteit gecorreleerd aan een toegenomen mindfullness. Volgens een editoriaal kan mindfullness misschien helpen om artsen terug controle te geven over één van de meest zinvolle aspecten van hun job, namelijk de persoonlijke ontmoeting met de patiënt.

De auteurs wijzen op de beperkingen van hun studieprotocol en roepen op tot gerandomizeerde studies bij een breder scala aan practiserende artsen (<10% van de artsen die in aanmerking kwamen, gingen in op het studie-aanbod).

de Almeida JR et al. Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009 Sep 2;302(9):985-93.

Quant EC et al. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell’s palsy: a meta-analysis. BMJ. 7 september 2009;339:b3354.

Voormalig eerste minister van Canada Jean Chrétien. Copyright: Service photo du Premier ministre Canadien.

Op minder dan een week van elkaar verschenen twee meta-analyses over de behandeling van idiopathische facialisparese (Bell’s palsy).

De eerste meta-analyse onderzocht 18 studies met 2786 patiënten; de tweede keek naar resultaten van 6 studies met 1145 patiënten.

In de eerste studie was er een synergistisch effect wanneer corticosteroïden en antivirale middelen in combinatie werden toegediend ten opzichte van elk middel afzonderlijk. Het voordeel van antivirale middelen bovenop het voordeel van corticosteroïden was beperkt en maar nipt statistisch significant (P = 0.05). In de tweede meta-analyse was er geen voordeel van antivirale middelen bij patiënten die al steroïden kregen. De studies met de hoogste graad van evidentie wezen in het nadeel van antivirale middelen. Er waren geen subgroepen die meer voordeel hadden van antivirale middelen. Bij patiënten die geen corticoïden kregen was er geen verschil tussen zij die wel of geen antivirale middelen kregen; corticoïden op zich gaven wél een voordeel.

Samen met gegevens van een eerdere meta-analyse (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009) kunnen we besluiten dat corticoïden een duidelijk voordeel bieden bij idiopathische facialisparese terwijl antivirale middelen geen duidelijk voordeel bieden.

Stessman J et al. Physical Activity, Function, and Longevity Among the Very Old. Arch Intern Med. 14 september 2009;169(16):1476-1483.

Auteur: Yo Ghurt. Licentie: cc-by-nc-nd-2.0.

Over het effect van fysieke activiteit bij ouderen is weinig geweten. In deze prospectieve studie werden 1861 ouderen in Jerusalem gevolgd van de leeftijd van 70 tot 88 jaar.

Tussen de ouderen die op 70 jaar wel of niet actief waren, was er na 8 jaar een mortaliteitsverschil van 15.2% tegenover 27.2%. Zij die op 78 jaar sedentair waren deden het ook duidelijk slechter dan hun actieve tegenhangers (mortaliteit 40.8% tegenover 26.1%, P < .001). Bij de actieve 85-jarigen bedroeg de mortaliteit 6.8% na drie jaar, tegenover 24.4% voor de sedentaire personen. Het overlevingsvoordeel bleef significant na correctie voor andere risicofactoren.

Ook wanneer ouderen die vroeger sedentair waren aan fysieke activiteit begonnen te doen, was er een significant overlevingsvoordeel. Er was geen dosis-effectrelatie; hogere doses van fysieke activiteit zorgden niet voor méér overlevingsvoordeel. We zouden dus kunnen stellen dat ook voor ouderen geldt dat zelfs matige fysieke activiteit gunstige effecten op de gezondheid heeft. De actieve ouderen leefden niet alleen langer, ze bleven ook langer zelfstandig qua dagelijkse activiteiten (ADL).

De auteurs besluiten dat zelfs bij ouderen fysieke activiteit aangemoedigd kan worden.

Fitzgerald E et al. Metformin associated lactic acidosis. BMJ. 16 september 2009;339:b3660.

Naar aanleiding van enkele casussen zetten deze auteurs de indicaties op een rijtje waarin metformine, gebruikt voor diabetes en polycystisch ovarieel syndroom, onderbroken of gestopt dient te worden:

• Nierinsufficiëntie: dosisaanpassing bij een geschatte glomerulaire filtratie (eGFR) van <45 ml/min/1.73 m², stop bij een eGFR van <30ml/min/1.73 m²
• Vermoeden van weefselhypoxie zoals bij sepsis, myocardinfarct, …
• Drie dagen na het gebruik van jodiumhoudend contrastmiddelen
• Twee dagen voor een algemene narcose
• Deshydratatie die kan leiden tot acute nierinsufficiëntie (zeker wanneer er concomitante medicatie zoals diuretica, ACE-inhibitoren of NSAIDs in het spel zijn)

Lactaatacidose is een zeldzame (1-5 per 100.000 in de bevolking) maar ernstige (mortaliteit 30-50%) complicatie van het gebruik van metformine.

Lieberman DA. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1179-87

Dit reviewartikel in de reeks “clinical practice” bespreekt screening voor colorectaal carcinoom, een actueel thema aangezien de Vlaamse Regering momenteel een proefonderzoek met een immunologische faecaal occult bloed-test uitvoert in drie Antwerpse gemeenten (Borgerhout, Schilde en Vosselaar). Vanuit Europese initiatieven zal het systeem later ook verspreid worden over de rest van Vlaanderen (zie www.dikkedarmkanker.be).

Kernboodschappen

• De huisarts kan best bij alle patiënten nagaan of ze een eerstegraadsverwant hebben met colorectaal carcinoom. Screening is dan aangewezen vanaf 40 jaar, of 10 jaar voor de leeftijd bij diagnose van het familielid (welke van de twee eerst voorkomt).
• Andere hoog-risicogroepen zijn personen met meerdere familieleden met colorectaal carcinoom of één persoon die bij diagnose <50 jaar was (verwijzing aangewezen voor screening naar een genetische voorbeschiktheid), inflammatoire darmziekten, acromegalie of een ureterosigmoïdostomie
• Bij personen zonder verhoogd risico wordt screening meestal geadviseerd vanaf 50 jaar. Boven de 75 jaar lopen de meningen uiteen.
• Screening dient voorafgegaan te worden door een goede communicatie; er moet benadrukt worden dat een positieve screeningstest gevolgd dient te worden door een diagnostische test (coloscopie)
• Feces occult bloed testen (FOBT) zijn als enige ondersteund door gerandomizeerde studies, worden door de patiënt het meest aanvaard en passen het best in het profiel van een screeningstest (weinig invasief, goedkoop, eenvoudig, …) hoewel ze ook heel wat beperkingen hebben.
• De traditionele guaiac-FOBT zijn het meest onderbouwd door wetenschappelijke evidentie en het goedkoopst, maar ook weinig sensitief en minder gebruiksvriendelijk. Domus Medica beveelt de Hemoccult II test aan.
• Vitamine C-supplementen kunnen de test vals-negatief maken en wordt best 3 dagen voor de staalafname onderbroken. De invloed van voedingsbestanddelen en NSAIDs is controversieel.
• Andere aanbevolen en gebruikte primaire screeningsonderzoeken zijn coloscopie en sigmoïdoscopie.
• Fecale DNA testen, CT colonografie en dubbel contrast barium colografie worden niet aanbevolen als screeningsmodaliteit.

ACHTERGROND

Bij zo’n 4250 Vlamingen wordt jaarlijks de diagnose van colorectaal carcinoom gesteld, een ziekte die jaarlijks 1800 slachtoffers eist. Op basis van de gegevens van het Integonetwerk kunnen we schatten dat een huisarts om de vier à vijf jaar zal geconfronteerd worden met een nieuwe diagnose van colorectaal carcinoom.

De gemiddelde relatieve vijfjaarsoverleving bedraagt 57% maar is sterk afhankelijk van het stadium bij diagnose. Het doel van de beschikbare screeningstests is om darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, wanneer de behandeling minder invasief is en de prognose gunstiger.

Gezien de incidentie het hoogst is bij 70-jarigen en sterk toeneemt boven 50 jaar, wordt screening algemeen aanvaard boven de 50 jaar (vroeger bij personen met een hoog risico, zie volgende paragraaf), en meestal tot 75 jaar of een geschatte levensverwachting van nog 10 jaar. Bij gezonde ouderen tussen 75 en 85 jaar die nog nooit gescreend werden, dient de beslissing tot screening geindividualiseerd te worden. Het screeningsinterval hangt af van de gekozen screeningstest en het initiële resultaat.

RISICOFACTOREN

Bepaalde groepen hebben een verhoogd risico: eerstegraadsverwanten van patiënten met een colorectaal carcinoom, families met erfelijke kankersyndromen (familiale adenomateuze polyposis, hereditaire non-polyposis colorectaal kankersyndroom, HNPCC of Lynch syndroom en MutY homologe polyposis), patiënten met inflammatoire darmziekten, acromegalie of een ureterosigmoïdostomie (derivatieve urostomie). Voor deze groepen is colonoscopische screening en specialistische opvolging aangewezen.

Risicofactoren in de algemene bevolking zijn dieetfactoren (veel vet, weinig vezels of calcium), obesitas, weinig fysieke activiteit, roken en hoog alcoholgebruik. Gebruik van aspirine, NSAIDs of hormonale substitutietherapie zijn geassocieerd met een lagere incidentie van darmkanker, maar door de potentiële neveneffecten zijn dit geen strategieën die aangeraden worden om darmkanker te voorkómen.

VOOR- EN NADELEN VAN BESCHIKBARE SCREENINGSTESTS

Fecale screeningstest

Hemoccult is de meest gebruikte faeces occult bloed-test wereldwijd. Licentie: cc-by-sa-2.5

De klassieke feces occult bloed-test (FOBT) maakt gebruik van een enzymatische reactie (peroxidase-activiteit van hemoglobine wordt onderzocht met guaiac, vandaar gFOBT) om hemoglobine in de stoelgang op te sporen (occult bloedverlies is immers een stigma van colorectale carcinomen). Een FOBT spoort bloeding tijdens de week voor screening op; één-derde van de colorectale carcinomen bloedt echter niet tijdens een interval van zeven dagen.

De nieuwere, meer sensitieve variant (Hemoccult SENSA) heeft een sensitiviteit van 50 tot 75%. De specificiteit van alle stoelgangstesten is hoog (>90%).

FOB testen kunnen thuis door de patiënt worden uitgevoerd en zijn niet-invasief, in tegenstelling tot andere screeningsmodaliteiten. De Hemoccult test heeft een betere sensitiviteit wanneer drie consecutieve stoelgangsstalen onderzocht worden, hetgeen in een screeningsprogramma meer energie van de deelnemer vraagt. Andere bronnen van peroxidase-activiteit kunnen de test verstoren, b.v. inname van rood vlees, bepaalde groenten en fruit, terwijl andere voedingsbestanddelen (b.v. vitamine C) kunnen theoretisch leiden tot een vals-negatief resultaat. Klinische studies konden dit echter niet bevestigen. Van aspirine en NSAIDs wordt gevreesd dat ze kunnen leiden tot vals-positieve resultaten; ook dit is controversieel (zie Faeces occult bloed-testen en bloedverdunners). Domus Medica raadt desalniettemin aan bij gebruik van een gFOBT vitamine C en NSAIDs te stoppen, vanaf 7 dagen voor de staalafname (voor gebruik van aspirine dient de arts individueel het risico te bepalen).

Daarnaast bestaan er immunochemische FOB testen (iFOBT) die gebruik maken van antilichamen tegen eiwitten in menselijk bloed (humaan hemoglobine, albumine enz.), met een sensitiviteit van 60-85% voor colorectaal carcinoom. Tegenwoordig bestaan er ook testen die bepaalde mutaties in het DNA in de stoelgang detecteren; de nieuwere fecale DNA-testen hebben een sensitiviteit van 80% of meer. Jammer genoeg zijn deze laatste testen ook duur.

Al deze fecale testen hebben een lage sensitiviteit voor het detecteren van precancereuze letsels zoals adenomen. Deze testen dienen ook herhaald te worden indien ze negatief zijn (in principe jaarlijks tot tweejaarlijks, hoewel het ideale screeningsinterval voor de nieuwere tests niet duidelijk is). Een positief resultaat dient gevolgd te worden door een colonoscopie; heel wat patiënten weigeren dit echter, hetgeen een screeningsprogramma ineffectief kan maken.

Gerandomizeerde studies met gFOBT hebben aangetoond dat over een periode van 10-13 jaar de kankerspecifieke mortaliteit met 15 tot 33% kan dalen. Men hoopt in het Vlaams pilootproject hogere cijfers te bekomen door meer sensitieve FOB testen en een procedure die makkelijker is voor de deelnemers. In een Nederlands onderzoek lag de deelname 10% hoger bij de groep die iFOB testen kreeg (60%, tegenover 48% voor gFOBT).

“Opportunistische” screening door het uitvoeren van een FOBT na een PPA wordt niet aangeraden als screeningsonderzoek.

De initiële kostprijs van een FOBT is laag; wanneer men er echter de kosten van de gerelateerde coloscopies, herhalingsonderzoeken en behandelingen voor de gedetecteerde carcinomen bijtelt, is de kostprijs vergelijkbaar met een screeningsprogramma dat steunt op coloscopie of sigmoïdoscopie.

FOB testen hebben enkel psychologische neveneffecten; in een studie was 19% ongerust in de periode voorafgaand aan het ontvangen van de resultaten, en was er uitgesproken ongerustheid bij 60% van de mensen met een positief screeningsresultaat.

Coloscopie en sigmoïdoscopie

Coloscopisch beeld van een carcinoom in het colon ascendens. Licentie: cc-by-sa-3.0. Auteur: Silke.

Coloscopie is het onderzoek dat aangewend dient te worden wanneer andere screeningstesten positief zijn. Coloscopie kan echter ook als primaire screeningstest gebruikt worden. Het voordeel hiervan is dat ook gevorderde adenomen verwijderd kunnen worden, hetgeen dus potentieel colorectale carcinomen kan voorkómen.

In verschillende case-control studies (zie woordenlijst) is aangetoond dat coloscopie de incidentie en mortaliteit van colorectaal carcinoom kan verlagen; er zijn echter geen gerandomizeerde studies of vergelijkingen met andere screeningstesten beschikbaar. Het screeningsinterval bij een initieel negatief onderzoek is aanzienlijk langer dan bij stoelgangstesten, nl. 5 tot 10 jaar. Ernstige complicaties komen voor bij 3 tot 5 per 1000 coloscopies (vnl. bloeding en perforatie, vaker bij ouderen en bij personen met comorbiditeiten). Kwaliteitsbewaking is een belangrijk element voor endoscopisten en screeningsprogramma’s.

Gerandomizeerde studies konden geen nut aantonen van sigmoïdoscopie voor screening. Meer dan 30% van de colorectale carcinomen komt voor in het proximale colon; dit is vaker het geval bij vrouwen en bij personen ouder dan 60 jaar.

Endoscopische onderzoeken zijn afhankelijk van een goede darmvoorbereiding, vragen veel gespecialiseerd personeel en zijn oncomfortabel voor de patiënt. Een coloscopie gebeurt meestal onder algemene narcose, een sigmoïdoscopie niet noodzakelijk.

Radiografische onderzoeken

Een dubbel-contrast barium radiografie (enema) is een voorbijgestreefde screeningstechniek.

Een nieuwe evolutie is het gebruik van CT colonografie of virtuele coloscopie. Het onderzoek vereist een volledige darmvoorbereiding en gaat gepaard met stralenbelasting, hoewel dat van minder belang is in de leeftijdsgroep die meestal gescreend wordt. Het vaststellen van andere afwijkingen op het CT onderzoek vraagt meer financiële middelen, wat in het nadeel speelt van een screeningsonderzoek. 27-69% van de gescreende personen zou afwijkingen buiten het colon vertonen, en 5-15% daarvan zouden verder onderzoek vereisen.

In klinische studies konden experten poliepen groter dan 10 mm vaststellen met een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 85%. Het aantal positieve testresultaten dat gevolgd dient te worden door een coloscopie zou echter 15 tot 25% bedragen, en de prestaties van “gewone” radiologen in de klinische praktijk zijn onvoldoende gekend. Ook het ideale screeningsinterval bij een negatief resultaat is nog niet gekend. Er zijn nog geen studies beschikbaar die een effect op mortaliteit met deze screeningsmodaliteit aantonen.

AANBEVELINGEN

In de V.S. worden zowel de FOB testen (maar niet de fecale DNA testen), sigmoïdoscopie gecombineerd met FOBT als coloscopie aanbevolen door het screeningsagentschap USPSTF (U.S. Preventative Services Task Force). Colorectale screening wordt gebruikt in 13 Europese landen waarvan de meesten FOBT gebruiken. Canada gebruikt FOBT, in Groot-Brittannië wordt sigmoïdoscopie gebruikt, net als in Italië en Noorwegen. Coloscopie maakt deel uit van het screeningsprogramma in Duitsland, Oostenrijk, Polen en Italië.

De Vlaamse regering voert momenteel een pilootproject uit rond dikdarmkanker opsporing, en plant dit op termijn uit te breiden over gans Vlaanderen, conform de Europese aanbevelingen.

Domus Medica beveelt het gebruik van FOB testen aan, meer bepaald de Hemoccult II voor de huisartsenpraktijk, na afweging van elementen zoals de kostprijs (€2), evidence-based onderbouwing, beschikbaarheid en gebruiksgemak.

LINKS

• Aanbevelingen Domus Medica: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico

Mallen CD et al. 10-minute consultation: tennis elbow. BMJ. 2 september 2009; 339: b3180.

Epicondylitis lateralis (tenniselleboog) is een frequente aandoening die meestal de dominante arm treft. Het komt zowel voor bij mannen als vrouwen, met een piekleeftijd van 35-55 jaar. De oorzaak is meestal overbelastingsschade; in feite is het geen inflammatoir probleem (-itis) maar een tendinose. Een tenniselleboog is meestal beperkt pijnlijk doch kan weken tot maanden aanslepen.

ANAMNESE

• Hoe ernstig is de pijn, waar wordt ze gevoeld, wanneer is het begonnen, waarmee neemt ze toe en welke therapieën heeft de patiënt zelf al geprobeerd?
• Welke invloed heeft het probleem op het dagelijks leven of de activiteiten van de patiënt?

Activiteiten die typisch een tenniselleboog uitlokken zijn o.a. tuinieren, schilderen en doe-het-zelven, gebruiken van een toetsenbord, decoreren en metsen.

KLINISCH ONDERZOEK

• Inspecteer de elleboog en vergelijk met de contralaterale zijde
• Palpeer het gebied rond de elleboog: is de zone van maximale pijnintensiteit de aanhechtingszone van de extensorpezen aan de laterale epicondyl?
• Probeer de pijn te reproduceren door de patiënt iets te laten opheffen (b.v. vanuit pronatie van de pols een stoel opheffen, “stoeltest”), de patiënt tegen verzet extensie te laten uitvoeren met de elleboog volledig gestrekt (“stopteken”) of pijn bij passieve maximale flexie
• Soms kan er ook pijn zijn bij weerstand tegen pro- of supinatie en bij hard knijpen, steeds met de elleboog in extensie
• Onderzoek de aangrenzende gewrichten

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Een grondige anamnese en klinisch onderzoek kunnen andere problemen uitsluiten zoals gerefereerde pijn vanuit de schouder (cervicale radiculopathie, thoracic outlet syndroom), gescheurde bicepspees, artrose en bursitis olecranii. Zeldzame oorzaken zijn gewrichtsmuizen, valgusmisvorming, radiaal tunnelsyndroom, artritis, plica synovialis lateralis of in het kader van myofasciale pijnsyndromen of fibromyalgie (één van de 18 pijnpunten).

Wanneer anamnese en klinisch onderzoek de diagnose bevestigen zijn geen verdere technische onderzoeken vereist. Bij een anamnese van een trauma zijn radiografieën aangewezen.

BEHANDELING

Men kan de patiënt geruststellen dat het een goedaardige aandoening betreft; geef de patiënt advies over het vermijden van belastende activiteiten. Bij de meeste patiënten volstaan eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol of lokale NSAIDs. Injecties met corticoïden en lokale anaesthetica via een steriele techniek kunnen op korte termijn succesvol gebruikt worden, hoewel de meeste patiënten op langere termijn recidiveren. Ook kinesitherapie (b.v. isokinetische excentrische peestraining, manipulatie) en braces kunnen gebruikt worden.

In bepaalde studies was er een slechtere prognose met corticoïdinjecties op langere termijn in vergelijking met kinesitherapie (BMJ 2006, Lancet 2002). De pijn kan de eerste 24 uur wel toenemen na de injectie (Clin J Pain 2005).

Indicaties voor verwijzing naar een orthopedist zijn b.v. ernstige pijn of dysfunctie die langdurig aansleept (meestal >1 jaar) na falen van hogerbeschreven behandelingsmodaliteiten. Shockwavetherapie en heel wat andere alternatieve behandelingsvormen zijn niet evidence-based.

Een 28-jarige primigravida raadpleegt tijdens de 36ste week van haar zwangerschap met een jeukende huiduitslag sinds enkele dagen. Deze begon ter hoogte van de buik en verspreid zich naar de benen en over de thorax naar de armen. De jeuk verstoort haar slaap. De patiënte is gekend met diabetes type 1 en haar baby is te groot voor de zwangerschapsduur (large for gestational age). Er is geen persoonlijke of familiale anamnese voor atopie. Patiënte gebruikt geen nieuwe medicatie en er lijkt geen verandering te zijn qua blootstelling aan uitwendige middelen.

Bij klinisch onderzoek merkt u verschillende urticariële plaques en papels (zie afbeeldingen) met weinig tot geen krabletsels.

Wat is Uw diagnose en behandelingsvoorstel?

KORT ANTWOORD

Diagnose: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP; Ndl: jeukende urticariële papels en plaques tijdens de zwangerschap, ook bekend als Polymorfe eruptie van de zwangerschap)

Behandeling: dit kan best gebeuren in samenspraak met de gynecoloog en dermatoloog en omvat in eerste instantie matig sterke lokale corticosteroïden en evt. jeukstillende anitihistaminica (b.v. cetirizine, loratidine). Voor meer ernstige gevallen zijn sterke corticosteroïden en uitzonderlijk systemische steroïden vereist.

Educatie: men kan de patiënte uitleggen dat de aandoening te maken heeft met de zwangerschap en dus ook kort na de bevalling verdwijnt (kan tot 4-6 weken erna aanhouden) zonder littekens. De aandoening komt meestal voor bij primigravidae en keert zelden terug in volgende zwangerschappen en dan nog meestal in een milde vorm, tenzij het meerlingen betreft. Er is geen gevaar voor de baby; het enige vervelende probleem is de jeuk die de slaap kan verstoren en kan leiden tot surinfectie van krabletsels.

Bron: Specific Pregnancy Dermatoses. Medscape, Roth MM. 28 augustus 2009.

ACHTERGROND

Bepaalde dermatologische veranderingen zijn fysiologisch in de zwangerschap, b.v. striae en het zwangerschapsmasker (melasma of chloasma gravidarum). Daarnaast kunnen bepaalde huidaandoeningen tijdens de zwangerschap verbeteren of verergeren (b.v. atopisch eczeem verbetert vaak). Tenslotte kunnen bepaalde huidaandoeningen toevallig samenvallen met de zwangerschap (deze categorie vormt een belangrijke differentiële diagnose): medicamenteuze allergie, allergische reacties, pytiriasis rosea, scabies, …).

Er zijn vier specifieke jeukende zwangerschapsaandoeningen:

1. Atopische eruptie van de zwangerschap (atopic eruption of pregnancy, ook bekend als Prurigo gestationis, Pruritic folliculitis of pregnancy, zwangerschapseczeem of early-onset prurigo of pregnancy): dit is de meest frequente vorm (50%)

2. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, polymorfe eruptie van de zwangerschap, toxisch zwangerschapserytheem, toxische rash van de zwangerschap, late-onset prurigo of pregnancy): minder frequent (ongeveer 1:160 zwangerschappen; 2.9% bij tweelingen, 14% bij drielingen)

3. Zwangerschapscholestase (Europa: 0.2-2.4%)

4. Pemphigus gestationis, vroeger Herpes gestationis (zeldzaam: 1:50′000-60′000)

De term “Prurigo gravidarum” werd vroeger soms gebruikt voor zwangerschapscholestase en kan verwarring geven met de atopische zwangerschapseruptie. Al deze aandoeningen kunnen gecompliceerd worden door surinfectie van krabletsels, wat het klinisch beeld kan bemoeilijken en antibiotische therapie kan vereisen. De etiopathogenese van deze aandoeningen is meestal weinig begrepen.

Bij de atopische zwangerschapseruptie en bij PUPPP zijn er geen gevolgen voor de foetus, de bevalling of de borstvoeding, terwijl dit wel het geval kan zijn bij zwangerschapscholestase en pemphigus gestationis. Gemeenschappelijke opvolging met de behandelende gynecoloog en dermatoloog is meestal aangewezen.

Atopische eruptie van de zwangerschap en PUPPP

Bij patiëntes met een atopische constitutie kan soms een goedaardige, zelf-limiterende jeukende dermatose optreden die zich vooral manifesteert als een gegeneraliseerde eczemateuze maculopapulaire en pustuleuze huiduitslag. De aandoening kan recidiveren tijdens volgende zwangerschappen.

PUPPP is eveneens een goedaardige, zelf-limiterende jeukende huidaandoening. Het probleem komt vooral voor bij primigravidae, meerlingzwangerschappen of situaties waarbij er een excessieve gewichtstoename is. De aandoening manifesteert zich meestal in het 3e trimester of kort na de bevalling.

De behandeling van beide aandoeningen kan variëren van matig sterke lokale corticosteroïden en antihistaminica tot sterke en zelden systemische corticoïden. Jeukstillende crèmes die b.v. menthol of ureum bevatten kunnen ook geprobeerd worden. Daarnaast kunnen algemene maatregelen voorgeschreven worden zoals de huid voldoende hydrateren met b.v. vette crème (emolliens) of speciale zeepvervangende badoliën.

Zwangerschapscholestase en Pemphigus gestationis

Bij genetisch voorbeschikte individuen (b.v. hoge incidentie in Chili, tot 16%; 50% familiaal voorkomen) kan intrahepatische cholestase door de zwangerschap uitgelokt worden. Zwangerschapscholestase treedt meestal op naar het einde van de zwangerschap (65% 3e trimester, 25% 2e trimester) en uit zich als jeuk met uitsluitend secundaire (krab-)letsels. Geelzucht komt slechts voor bij 10% van de gevallen, meestal 2-4 weken na het begin van de jeuk; steatorrhee is nog minder frequent. Dit zijn immers tekens die voorkomen bij geassocieerde extrahepatische cholestase.

De aandoening is geassocieerd met prematuriteit, foetale distress en mors in utero; nauwkeurige opvolging door een gynecoloog en hepatoloog is dan ook aangewezen. Bij volgende zwangerschappen kan het fenomeen terugkeren in 45-70% van de gevallen. Er is ook een kleine kans op recidief bij inname van orale contraceptiva na de zwangerschap. Na de bevalling verdwijnt de jeuk meestal na 1-2 dagen (uitzonderlijk 1-2 weken).

De diagnose wordt biochemisch bevestigd door gestegen galzuren; transaminasen zijn niet steeds gestegen en hyperbilirubinemie komt ook maar voor bij 10-20% van de gevallen. De differentiële diagnose dient gesteld te worden met andere zwangerschapsaandoeningen die kunnen gepaard gaan met leverfunctiestoornissen, zoals acute fatty liver of pregnancy, pre-eclampsie, hyperemesis gravidarum, choledocholithiasis. Ook virale hepatitis kan toevallig met de zwangerschap samenvallen.

De behandeling bestaat uit ursodeoxycholzuur en evt. vitamine K-substitutie bij vetmalabsorptie (risico op postpartale bloedingen) naast algemene maatregelen zoals antihistaminica en algemene dermatologische maatregelen (zie hoger).

Pemphigus gestationis is erg zeldzaam en uit zich als een bulleuze dermatose. In 10% van de gevallen zijn er bij de pasgeborene ook milde huidletsels door placentale overdracht van de oorzakelijke antilichamen.

De typische kenmerken van de vier besproken jeukende zwangerschapsdermatosen worden vergeleken in Tabel 1.

	Atopische eruptie	PUPPP	Zwangerschaps- cholestase	Pemphigus gestationis
Begin	75% begint vóór het 3e trimester	Meestal 3e trimester of postpartum	65% 3e trimester, 25% 2e trimester	Meestal 3e trimester of postpartum
Patiënte	Atopische voorgeschiedenis (astma, eczeem, hooikoorts)	Primigravida, meerlingzwang- erschappen of buitensporige gewichtstoename (rol van huiduitrekking?)	50% familiaal voorkomen; meestal geen voorafbestaand leverlijden	Geen specifiek profiel
Klinisch	Jeuk staat op de voorgrond, eczemateuze rash in typisch atopische distributie (hoofdhals, decolleté, knieholtes, elleboogplooien)	Begint meestal als een papulo-urticariële rash in de striae, uitbreidend met plaquevorming van het abdomen naar de borst en ledematen (aangezicht en slijmvliezen worden gespaard; typisch ook geen periumbilicale aantasting). Kan evolueren naar polymorfe eruptie (vesikels en andere huidletsels).	Intense jeuk en krabletsels zonder primaire huidafwijkingen; zelden (10%) geelzucht of steatorree	Periumbilicale jeuk gevolgd door papulo-urticariële rash en erythemateuze plaques, uitbreidend van abdomen naar thorax, rug, billen en ledematen (gelaat, mucosae en scalp gespaard). Evolutie naar bullae binnen 1-2 weken.
Labo- testen	Gestegen serum IgE of hypereosinofilie (20-70% van de gevallen), histopathologisch onderzoek is niet-specifiek	Geen specifieke bloedonderzoeken, histopathologisch onderzoek negatief	Gestegen galzuren (aminotransferasen en bilirubine zelden gestegen); histopathologisch onderzoek negatief	Huidbiopsie positief voor directe en indirecte immunofluorescentie.

Twickler TB et al. Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 6 augustus 2009;153:A250.

“Gezondheidsvaardigheden” is een vertaling van het Engelse “health literacy” (letterlijk: gezondheids-geletterdheid). Het duidt op de cognitieve en sociale vaardigheden die een patiënt nodig heeft om gezondheidszorg te ontvangen, b.v. om brochures, ontslagdocumenten, afspraken of bijsluiters te lezen.

De vaardigheden omvatten meer dan enkel het vermogen om de informatie te begrijpen die de patiënt krijgt; het omvat ook de capaciteit om gezondheidsinformatie te verzamelen en kritisch te analyseren. Deze mensen hebben het moeilijker om hun arts te begrijpen en hun weg te vinden in de gezondheidszorg, met verhoogde morbiditeit en zelfs mortaliteit tot gevolg.

In België schat de Koning Boudewijnstichting dat 10% van de bevolking met leesmoeilijkheden kampt; de groep met beperkte gezondheidsvaardigheden is nog groter. Bovendien kunnen mensen in bepaalde situaties nog minder goed omgaan met informatie, b.v. als ze erg ziek zijn of net slecht nieuws hebben gehoord.

Gevolgen voor de gezondheid

Laaggeletterdheid heeft negatieve gevolgen voor de gezondheid, b.v. door lagere therapietrouw. In een prospectieve studie bij 3000 ouderen was ongeletterdheid b.v. onafhankelijk geassocieerd met een 1.5 keer hogere sterftekans (Arch Intern Med 2007).

In Nederlands onderzoek hadden laaggeletterden meer chronische aandoeningen en gebruikten ze meer gezondheidszorg. Laaggeletterde diabetespatiënten hebben een hoger HbA1c en meer retinopathie. Er is ook een slechtere glycemiecontroleren bij diabeten die minder rekenvaardigheden hebben. De kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg worden geschat op €61 miljoen.

Maar beperkte gezondheidsvaardigheden hebben bredere gevolgen; de patiënt is minder in staat zijn gezondheidsproblemen in eigen handen te nemen (minder zelfzorg).

Screenen naar lage gezondheidsvaardigheden

In de literatuur worden verschillende meetinstrumenten voor gezondheidsvaardigheden beschreven, doch deze zijn enkel gevalideerd in het Engels en het Spaans. De meeste ervan zijn lang en enkel nuttig voor wetenschappelijk onderzoek. In bepaalde studies zocht men naar simpele vragen die nuttig waren om te screenen naar lage gezondheidsvaardigheden in de praktijk, zoals:

• Hoe vaak helpt iemand u bij het lezen van informatiemateriaal van het ziekenhuis?
• Hoe zeker bent u van uzelf als u zelf medische formulieren invult?
• Hoe vaak heeft u problemen met het begrijpen van uw medische situatie doordat u moeite heeft met de schriftelijke informatie?

Omgaan met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden

Volgens de patiëntenwet zijn artsen verplicht de patiënt informatie te bieden aangepast aan zijn begripsvermogen. “Informed consent” is alleen mogelijk als men informatie op maat biedt.

Artsen dienen zich bewust te zijn van het probleem en hun communicatie hieraan aan te passen, zowel de mondelinge als de schriftelijke informatie. Tips voor een goede communicatie in deze situatie zijn:

• Langzaam praten en voldoende tijd maken voor het gesprek
• Medische terminologie vermijden
• Hoeveelheid informatie titreren
• Evt. ondersteunen met visuele of andere hulpmiddelen, b.v. tekening maken
• De patiënt vragen om de informatie te herhalen of samen te vatten, om te controleren of hij/zij het wel begrepen heeft.

Ayres JG et al. Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society position statement. Eur Respir J. Augustus 2009; 34:295-302.

Als de gemiddelde temperatuur op aarde met 1°C verhoogt, wordt geschat dat de totale mortaliteit bij de bevolking stijgt met 1 tot 3%. Bij mensen met longaandoeningen zou dit 6% bedragen, volgens de Europese Vereniging voor Pneumologie.

Vooral patiënten met astma en COPD lopen een risico bij extreme temperaturen, luchtvervuiling, toenemende blootstelling aan allergenen, bosbranden, stofwolken of zandstormen. Bepaalde infecties zouden toenemen (zoals tuberculose) terwijl andere (b.v. RSV infecties bij volwassenen) minder frequent zouden worden (sinds de jaren 1990 ziet men al minder lange en ernstige epidemies van RSV).

De impact van hittegolven zou door klimaatverandering ook kunnen toenemen (zie artikel Dehydratatie bij ouderen tijdens een hittegolf). De experten adviseren een raadpleging voorafgaand aan de zomermaanden om patiënten voor te bereiden.

De Europese Vereniging publiceerde deze bevindingen na een tweedaagse bijeenkomst over dit onderwerp in Leuven in maart 2008. In december vindt in Kopenhagen de belangrijke klimaattop van de V.N. plaats.

Connolly SJ et al; the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009 Aug 30. [Epub ahead of print]

Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim, structuur rechts) is een anticoagulans van de nieuwe klasse van directe trombine-inhibitoren. Directe trombine-inhibitoren hebben het potentieel voordeel dat ze oraal gebruikt kunnen worden en als alternatief voor coumarines gebruikt kunnen worden zonder dat de INR gecontroleerd moet worden. Het eerste molecule in deze groep was ximelagatran, dat echter wegens leverfunctiestoornissen afgevoerd werd.

Methode

In deze non-inferioriteitsstudie werden 18113 patiënten met voorkamerfibrillatie (VKF) en tromboserisico (CHADS2-score >1) gedurende 2 jaar dubbelblind gerandomizeerd tussen placebo en dabigatran 110mg of 150mg, tweemaal daags. Gezien de excretie voor 80% renaal verloopt, was nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 mL/min) een exclusiecriterium.

Resultaten

Hersentrombose of embolen kwamen voor bij 1.69% per jaar in de warfarinegroep vs. 1.53% per jaar in de groep die dabigatran 110mg kreeg (relatief risico 0.74-1.11, P<0.001 voor non-inferioriteit). In de groep die 150mg kreeg was dit 1.11% per jaar (relatief risico 95% CI 0.53 to 0.82; P<0.001 voor superioriteit).

Majeure bloedingen kwamen voor:

• bij warfarine volgens INR: 3.36% per jaar
• bij dabigatran 110 mg: 2.71% per jaar (P=0.003)
• bij dabigatran 150 mg: 3.11% per jaar (P=0.31)

Hersenbloedingen kwamen minder voor met beide dosissen dabigatran (0.12% en 0.10% per jaar met dabigatran 150 mg en 110 mg) i.v.m. warfarine (0.38%: P<0.001). Er was geen significant verschil in mortaliteit.

Interpretatie

Dabigatran gaf aan lagere doses minder bloedingen en even goede anticoagulatie, en aan hogere doses minder tromboses en evenveel bloedingen. Het hoeft vooral niet gecontroleerd te worden, en de dosis kan aangepast worden volgens het bloedings- of tromboserisico van de patiënt.

Wat specialisten vooral verbaast is dat het zowel minder tromboses als minder hersenbloedingen gaf; vroeger leken bloedingsrisico en efficiëntie twee communicerende vaten. Coumarines inhiberen zowel de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X als de anticoagulantie proteïne C en S, terwijl dabigatran enkel werkt op factor II, een belangrijk eindpunt van de stollingscascade (zie figuur).

Dit product zal waarschijnlijk een zware concurrent worden voor de traditionele therapie met coumarines, ondanks de hogere kostprijs. Een alternatief zou INR-regeling door de patiënt zelf kunnen zijn, analoog met de situatie van glycemieregeling bij diabetici.

Dabigatran behoort tot één van de nieuwe klasses van anticoagulantie, waaronder ook fondaparinux en idraparinux (een pentasaccharide, het actief deel van heparines, dat werkt via antitrombine III) en rivaroxaban (een directe Xa-inhibitor). Ook deze worden bestudeerd als profylactische en therapeutische anticoagulantia.

Licentie: cc-by-sa-3.0. Author: JFW.