Moszynski P. News: Cervical cancer virus can be transmitted through same sex relationships, report warns. BMJ. 30 december  2009;339:b5667.

Een rapport van de Britse National Health Service waarschuwt dat lesbische vrouwen evenveel aandacht verdienen in screeningsprogramma’s voor humaan papillomavirus (HPV).

Lesbische vrouwen blijken eveneens kwetsbaar voor baarmoederhalskanker, zegt het rapport. Nochtans gebeuren er bij deze vrouwen minder frequent uitstrijkjes. Uit het literatuuroverzicht blijkt dat de kans dat lesbische of biseksuele vrouwen een uitstrijkje hebben gekregen in de laatste 3 jaar, 10 keer kleiner is dan bij heteroseksuele vrouwen. In de Britse studies werd 12-17% van deze vrouwen nooit gescreend, en vooral lesbische vrouwen die echt nog nooit seksueel contact gehad hadden met een man werden significant minder gescreend.

Het rapport schat dat 4 op de 5 lesbische vrouwen ooit in haar leven seksueel contact zal gehad hebben met een man. Volgens experten kan HPV ook tussen lesbiennes overgedragen worden door orogenitaal contact, penetratie met vingers of via vibrators en dergelijke. De prevalentie van HPV besmetting varieerde sterk tussen de verscillende studies, van 3% tot 30%. Bij lesbische vrouwen die nooit seksueel contact gehad zouden hebben met een man, bedroeg de prevalentie 19%.

In het artikel wordt niet gesproken over HPV vaccinatie, doch gezien de mogelijkheid van transmissie binnen een lesbische relatie lijkt dit evenmin een contraindicatie.

Link

• Cervical Screening in Lesbian and Bisexual Women: A Review of the Worldwide Literature Using Systematic Methods (PDF): het originele rapport

Snitz BE et al. Ginkgo biloba for Preventing Cognitive Decline in Older Adults – A Randomized Trial. JAMA. 2009;302(24):2663-2670.

Licentie: cc-by-sa-3.0. Fotograaf: James Field.

Ginkgo biloba is een boomsoort waarvan extracten worden voorgesteld voor verbetering van het geheugen. Grote gerandomizeerde studies ontbreken echter.

In deze dubbelblinde studie werden meer dan 3000 75-plussers gerandomizeerd tussen 120 mg Ginkgo biloba extract 2x/dag of placebo, met een mediane opvolgingsduur van 6.1 jaar.

Bij cognitief en neuropsychologisch onderzoek werd er geen verschil in achteruitgang vastgesteld tussen beide studiegroepen wat betreft geheugen, aandacht, taal-, executieve en visuospatiële functies. Er was ook geen enkele interactie met bepaalde kenmerken zoals leeftijd, geslacht, minimale cognitieve impairment of APOE*E4-status.

Deze studie vond dus, net als vorige kleinere studies, onvoldoende argumenten voor het gebruik van Ginkgo extracten ter verbetering van het geheugen.

De BMJ Group heeft Prof. Marleen Temmerman (UZ Gent) in haar shortlist van 10 kandidaten voor de Lifetime Achievement Award gezet, een trofee voor een uitmuntende carrière.

In haar nominatie wordt zij gelauwerd om haar succesvolle combinatie van haar werk als arts, wetenschapster en senatrice, waarmee ze een significante impact heeft gehad op de gezondheidszorg (Temmerman is lid van de sp.a en voorzitster van de senaatscommissie voor de Buitenlandse Betrekkingen en voor de Landsverdediging).

Prof. Temmerman ging in 1987 in Kenia onderzoek doen naar HIV en AIDS, verbonden aan de universiteit van Nairobi. Ze werkte in een ziekenhuis in de sloppenwijken van de stad en vocht voor de seksuele en reproductieve rechten van vrouwen en voor een betere gezondheidszorg voor de armen.

In 1992 werd zij de eerste vrouwelijke professor gynecologie en verloskunde, verbonden aan de universiteit van Gent. Twee jaar later richtte zij een multidisciplinair international centrum op dat zowel in Gent als Nairobi is gebaseerd. Onder haar leiding werd in dit centrum een wereldexpertise uitgebouwd. In 2004 werd het International Centre for Reproductive Health erkend als samenwerkingspartner door de Wereldgezondheidsorganisatie, waarvoor Temmerman consulente is.

De shortlist bevat overigens enkel Engelstalige professoren, waaronder de voormalige hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine en andere pioniers op gebied van borstkanker, evidence based medicine, de methodologie en biostatistiek, de psycho-oncologie, de gynecologie en de rol van hepatitis B bij leverkanker in subsaharisch Afrika.

Link

• www.marleentemmerman.be

2009 was het jaar van Obama en zijn nobelprijs, van mislukte klimaatonderhandelingen en van bankcrisissen. Maar ook in de medische literatuur hebben we een boeiend jaar meegemaakt. Hieronder volgt een overzicht van de meest memorabele evoluties.

Ik wens alle lezers alvast een voorspoedig 2010!

Infecties en vaccinatie

Op medisch vlak domineerde de grieppandemie het nieuws van mei tot december. Eind oktober kwam Pandemrix beschikbaar. Bij gezondheidswerkers was er heel wat weerstand tegen griepvaccinatie. Er werd verrassend genoeg vastgesteld dat paracetamol de antilichaamproductie na vaccinatie vermindert. De laatste gegevens suggereren dat een tweede vaccinatie bij kinderen waarschijnlijk niet nodig is en meer neveneffecten veroorzaakt.

In Nederland was er de Q-koorts die naar het einde van het jaar ook in België werd opgemerkt. Verschillende meta-analyses ondergroeven het nut van acyclovir bij idiopathische facialisparese.

Endocrinologie

2008 en 2009 waren een keerpunt voor diabetologen. Experten stelden voor om HbA1c te gebruiken als eerstelijnstest voor de diagnose van diabetes; ondanks mogelijke nadelen zou dit vooral moeten lijden tot eenvoudiger en meer screening. Voorlopig werd dit nog niet in de aanbevelingen (of de terugbetalingscriteria) opgenomen. Daarnaast toonden verschillende grote trials dat een strenge glycemiecontrole bij langbestaande type 2 diabetes niet routinematig aan te bevelen valt. Een andere aardverschuiving was de vaststelling dat er onvoldoende evidentie was voor routinematige aspirineprofylaxe als primaire preventie bij diabeten.

Uit epidemiologisch onderzoek werd een verband gesuggereerd tussen Lantus en kanker. Een grote studie onderzocht de voor- en nadelen van verschilende insulineschema’s als perorale therapie ontoereikend blijft. Op onze website werd aandacht besteed aan diabetes tijdens de Ramadan.

Hart- en vaatziekten

Ook hier kwam werd een gevestigde waarheid afgebroken; aspirine bleek niet nuttig voor routinematige primaire cardiovasculaire preventie. Er woedde een controverse rond de associatie van omeprazol en clopidogrel, met een potentieel vermindert antitrombotisch effect dat in de laatste studies niet bevestigd werd.

Daarnaast verscheen de langverwachte en zeer positieve studie over dabigatran als alternatief voor warfarine bij VKF. De eerste directe renine inhibitor werd in België beschikbaar; voorlopig blijven de indicaties beperkt. Er verscheen ook een interessante studie over dronedarone als minder toxisch alternatief voor amiodarone.

Een enorme meta-analyse kwam tot het eenvoudig besluit dat cholesterol niet nuchter moet worden gemeten. Naast statines blijft de evidentie voor andere middelen beperkt; vooral ezetimibe lijkt slechts een beperkte plaats te hebben.

De huisartsen vonden nieuwe Domus Medica richtlijnen voor hypertensie onder de kerstboom. Verschillende studies concludeerden dat complexe hypertensierichtlijnen meer kwaad dan goed doen. Daarnaast werd vastgesteld dat er bij bloeddrukmeting in het kabinet veel ruis en weinig signaal te meten valt.

Qua beroertezorg werd het principe van time is brain duidelijk; snelle aanpak van TIA verbeterde duidelijk de prognose. Verder bevestigde een meta-analyse het verdubbeld risico op ischemisch CVA bij klassieke migraine.

Reanimatierichtlijnen legden tenslotte meer nadruk op compressies en minder op mond-op-mondbeademing.

Overige

• Domus medica paste haar richtlijnen voor noodanticonceptie aan.
• Er werd herhaaldelijk aandacht besteed aan radiologische blootstelling aan ioniserende stralen.
• We boden een stand van zaken over HPV en hoofdhalstumoren, klachten die in de eerste lijn moeten doen denken aan ovariumcarcinoom en jeukende huiduitslag tijdens de zwangerschap.

Walter ND et al. Holiday Spikes in Pneumococcal Disease among Older Adults. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2584-2585.

Invasieve pneumokokkeninfecties nemen toe tijdens de wintermaanden, maar bovenop deze variatie zijn er statistisch significante pieken die samenvallen met de kerstvakantie. Deze onderzoekers haalden epidemiologische gegevens uit bacteriële surveillantiegegevens over bijna 40′000 infecties, verzameld op populatieniveau.

Pneumokken worden overgedragen via luchtwegsecreties, vooral van jonge kinderen. Bepaalde serotypes komen disproportioneel meer voor bij kinderen. Sinds de introductie van het heptavalent pneumokokkenvaccin in 2000 in de V.S., daalde de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties bij gevaccineerde kinderen, wat geleid heeft tot verminderde transmissie naar ongevaccineerde personen.

Wat opvalt is dat sinds de introductie van de pneumokokkenvaccinatie de piekincidenties tijdens de kerstvakantie duidelijk zijn afgenomen. De grootste toename tijdens deze pieken viel op te tekenen bij de 50-plussers en bij vrouwen. Na het invoeren van de pediatrische vaccinatie verdwenen de infecties bij volwassenen door pediatrische serotypes.

BESLUIT: De auteurs vermoeden dat tijdens de kerstvakantie, en vooral tijdens sociale bijeenkomsten, kinderen respiratoire infecties overgedragen op ouderen. Sinds het invoeren van pediatrische pneumokokkenvaccinatie lijkt deze transmissieroute doorbroken.

Gheorghiade M, Braunwald E. Reconsidering the Role for Digoxin in the Management of Acute Heart Failure Syndromes. JAMA. 2009;302(19):2146-2147.

In de laatste 10 jaar is het gebruik van digitalis bij hartfalen gedaald van 80% naar <30%. Ook wij dachten dat digitalis geen plaats meer had bij hartfalen… tot Eugene Braunwald (van het gelijknamige tekstboek, de TIMI studiegroep en hun talloze studies) in de JAMA het tegendeeld kwam beweren.

Na een hospitalisatie voor acuut hartfalen is de incidentie van heropname en overlijden binnen de 90 dagen respectievelijk 30% en 15%, bij patiënten die reeds diuretica, betablokkers en ACE-inhibitoren of angiotensine receptorblokker (ARB) kregen. Er is een enorm voordeel, zowel medisch als economisch, te verwachten van een medicijn dat deze situatie zelfs maar een klein beetje verbetert.

In de laatste 15 jaar werd enkel nesiritide goedgekeurd voor de behandeling van acuut hartfalen, ondanks duidelijke veiligheidsbekommernissen. Waarom gebruiken we geen goedkoop medicijn dat bewezen heeft bij patiënten met hartfalen in sinusritme, het aantal hospitalisaties voor acuut hartfalen te kunnen verminderen?

Digoxine heeft een relatief nauwe therapeutische marge, hoewel lage dosissen die resulteren in een serumspiegel < 1 ng/mL veilig en effectief werden bevonden. Bovendien is er geen bewezen effect op mortaliteit. Digoxine wordt niet gepromoot door de farmaceutische industrie en staat niet in de belangstelling op cardiologische congressen, in tegenstelling tot betablokkers, ACE-inhibitoren/ARB en cardiale resynchronisatietherapie.

Vanuit theoretisch standpunt heeft digoxine veel voordelen:

• Het verbetert de hemodynamische toestand onmiddellijk, zowel in rust als bij activiteit,
• Het heeft een gunstig effect op de belangrijke neurohormonale netwerken bij hartfalen, zonder een risico op nierfunctievermindering
• Het heeft een neutraal of voordelig effect op hartslag en bloeddruk
• De intraveneuze vorm kan gemakkelijk overgeschakeld naar de perorale vorm, die eenmaal daags wordt toegediend
• Het is heel goedkoop
• Serumspiegels kunnen overal en eenvoudig gedoseerd worden

Digoxine werd niet goed bestudeerd in het tijdperk van de betablokkers voor hartfalen. De auteurs van dit artikel roepen daarom op tot meer studies over dit vergeten medicijn. Voor de praktijk lijkt digoxine een optie voor patiënten met therapieresistent hartfalen en frequente hospitalisaties ondanks maximale therapie met zoutarm dieet, ACE-inhibitoren, betablokkers, diuretica en spironolactone.

Bron: De Morgen

Een 53-jarige huisarts uit Lede (naarbij Aalst) is in Dendermonde veroordeeld voor de oplichting van een zwakbegaafde patiënte.

Tussen 1995 en 2003 belde de patiënte bijna dagelijks naar de arts voor een huisbezoek, die daarop in ging. De consultaties leverde hem ongeveer 1/3e van zijn inkomen, zo’n € 138.000 in totaal. De zussen van de patiënte en de Christelijke Mutualiteit lieten het daar niet bij en stelden zich burgerlijke partij.

De huisarts was vroeger reeds 4 maanden geschorst door de Orde der Geneesheren en krijgt nu wegens oplichting een gevangenisstraf van negen maanden met uitstel en een boete van € 2.200. Volgens de rechtbank maakte de arts misbruik van zijn vertrouwensband met de patiënte.

De veroordeelde werd wel vrijgesproken van de aanklacht van valsheid in geschrifte, de consultatiegelden werden niet verbeurd verklaard en kreeg hij geen strafwettelijk beroepsverbod, zoals de aanklager had geëist.

Op 24 december meldde DeRedactie.be dat gepensioneerde huisarts Johan Buytaert overleed in Brugge. Eind januari zou hij 91 geworden zijn.

Van 1964 tot 1970 was Buytaert de CVP-burgemeester van Dudzele (dat in 1970 fuseerde met andere gemeentes in Brugge). Recent werkte hij mee aan het Canvas-programma “Meneer Doktoor”.

Na toepassing van een index van 0.93% zijn de nieuwe honoraria voor 2010:

Nomenclatuurnummer                                       Bedrag

101032_____________Raadpleging huisarts_____€ 19,37
101076_____________Raadpleging huisarts*____€ 22,67
102535_____________Raadpleging specialist*___€ 22,67
103132_____________Huisbezoek_____________€ 34,03
103412_____________Dubbel huisbezoek_______€ 27,23
103434_____________Driedubbel huisbezoek____€ 25,53
104215_____________Huisbezoek avond (18-21u)_€ 45,27
104252_____________Huisbezoek weekend______€ 51,05
104230_____________Huisbezoek nacht (21-8u)__€ 78,27
102771_____________GMD__________________€ 27,76
102852_____________Diabetespas_____________€ 18,09

* geaccrediteerd

Link

• Domus Medica: Conventietarieven 2010

Ebbing M et al. Cancer Incidence and Mortality After Treatment With Folic Acid and Vitamin B12. JAMA. 18 november 2009;302(19):2119-2126.

In twee Noorse studies waarbij het effect van vitaminesupplementen op ischemisch hartlijden werd onderzocht, was er een verhoogde incidentie van kanker en zelfs een verhoogde kanker-gerelateerde en algemene mortaliteit.

Methode

Het betreft twee dubbelblinde, gerandomizeerde studies met vier armen met elk ongeveer 1700 patiënten, die volgende medicatie kregen:

• foliumzuur 800 µg met vitamine B12 400 µg
• foliumzuur 800 µg, vitamine B12 400 µg en vitamine B6 40 mg/dag
• vitamine B6 40 mg/dag
• of placebo

Er was een gemiddelde behandelingsduur van 3 jaar en nog eens ongeveer dezelfde post-trial opvolging.

Resultaten

De serum foliumspiegels verzesvoudigden bij de deelnemers die foliumsupplementen kregen (in Noorwegen wordt geen extra foliumzuur toegevoegd aan basisvoedingsmiddelen zoals brood). Er was geen significant effect van vitamine B6, maar wel van de combinatie van vitamine B12 en foliumzuur, maar dan wel in de negatieve zin:

• het risico op een diagnose van kanker steeg van 8.4% naar 10.0% (hazard ratio [HR], 1.21; 95% confidence interval [CI], 1.03-1.41; P = .02)
• de kankerspecifieke mortaliteit steeg van 2.9% naar 4.0% (HR, 1.38; 95% CI, 1.07-1.79; P = .01)
• de mortaliteit in het algemeen steeg van 13.8% naar 16.1% (HR, 1.18; 95% CI, 1.04-1.33; P = .01)

Dit was vooral te wijten aan een verhoogde incidentie van longkanker bij patiënten die B12/foliumzuur kregen.

Zoals reeds bleek uit vorige studies was er, ondanks een verlaging van het homocysteïne, geen positief cardiovasculair effect in deze studies.

Bespreking

De resultaten hebben waarschijnlijk weinig implicaties op populatieniveau, omdat de fortificatie met foliumzuur nog steeds leidt tot veel lagere, en waarschijnlijk ook veel meer wenselijke, foliumzuur serumspiegels. Bovendien is het zowel het aantal kankers als het aantal longkankers afgenomen sinds er extra foliumzuur wordt toegevoegd aan levensmiddelen.

Daarentegen is er wel mogelijk een probleem voor patiënten die overgesubstitueerd worden, b.v. patiënten met bloedaandoeningen (zoals myelodysplasie) die preventief hoge dosissen foliumzuur krijgen. Alleszins is het een sterk pleidooi om bij hartpatiënten geen vitaminesubstitutie toe te passen, des te meer omdat alle studies hierover negatief bleven (Am J Med Sci 2009).

B-vitamines (waaronder ook foliumzuur) spelen een belangrijke rol in nucleotide biosynthese, DNA replicatie en methylering, processen die belangrijk zijn bij celherstel maar ook bij carcinogenese. Experimentele studies suggereren dat folaatdefficiëntie het ontstaan van tumoren bevordert maar dat hoge dosissen de groei van kankercellen kunnen stimuleren. Andere studies suggereren ook een invloed op het immuunsysteem (o.a. verminderde cytotoxiciteit van natural killer cellen). Gezien het relatief korte tijdsverloop van de studie (de meeste kankers doen er zeker langer dan 6 jaar over van de eerste mutatie tot overlijden van de patiënt) lijkt de meest plausibele uitleg een versnelde groei van reeds aanwezige kankers.

Een eerdere gerandomizeerde studie vond reeds een verhoogde incidentie van prostaatkanker bij patiënten met colonpoliepen (J Natl Cancer Inst 2009). In een andere studie was er zelfs een verhoogde incidentie van colorectale gevorderde en multipele adenomen en niet-colorectale kankerincidentie (JAMA 2007). Twee andere grote studies over foliumzuursupplementen bij cardiovasculair belaste patiënten vonden geen effect op kankerincidentie (JAMA 2008, NEJM 2006), doch deze Noorse studie heeft het voordeel dat veel van de patiënten (39%) rokers waren en er in Noorwegen geen folaat aan voedingsmiddelen wordt toegevoegd, in tegenstelling tot de situatie in Noord-Amerika.

BESLUIT

Aangezien er een biologisch plausibele verklaring is vanuit experimenteel onderzoek voor een verband tussen foliumzuursupplementen en een acceleratie van reeds aanwezige maligne cellen, lijkt het voorzichtig om geen hoge dosissen foliumzuur voor te schrijven zonder bewezen indicatie (vaak wordt immers gedacht dat het wel geen kwaad zal kunnen). Deze studie heeft echter weinig implicaties voor het debat rond foliumzuursupplementatie op populatieniveau.

Hollands H et al. Acute-Onset Floaters and Flashes – Is This Patient at Risk for Retinal Detachment? JAMA. 25 november 2009;302(20):2243-2249.

CASUS

Een 62-jarige vrouw met hypertensie komt naar de huisarts omdat ze sinds 1 week “precies een wolk” in het gezichtsveld van haar linker oog heeft gemerkt. Bij navraag meldt ze vijf dagen geleden een episode van witte lichtflitsen (‘net als bliksems’) tijdens het tuinieren. Haar visusscherpte is verminderd maar ze kan nog wel televisie kijken. Ze draagt een bril  wegens bijziendheid en een onderzoek bij de oogarts 6 maanden geleden was normaal.

Is in dit geval dringende verwijzing naar een oftalmoloog nodig?

BESPREKING

Achtergrond

Het plots ontstaan van bewegende vlekjes (“floaters”) of lichtflitsen in één oog wijst meestal op een posterieure glasvochtloslating, als gevolg van verouderingsgebonden inkrimpen van het corpus vitreum. Bij de vijftigjarigen heeft ongeveer 24% een glasvochtloslating; bij de 80-jarigen stijgt de prevalentie tot 87%. Bijziendheid (myopie) is een risicofactor voor het optreden van een glasvochtloslating; 67% van de patiënten met glasvochtloslating zijn bijziend.

Ongeveer 14% van de patiënten die medische hulp zoeken voor floaters, flitsen of beiden, zullen een retinascheur ontwikkelen. Mannen hebben een iets groter risico op het ontwikkelen van een retinascheur (likelihood ratio 1.5, 95% CI 1.1-2.0); leeftijd en myopie zijn op zich geen bijkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van een retinascheur als complicatie bij een glasvochtloslating. Andere risicofactoren voor een retinascheur zijn een contralaterale scheur, een familiale voorgeschiedenis, cataractchirurgie, onvoldoende gecontrolleerde diabetes mellitus, en stomp trauma van de oogbol.

De retinaloslating veroorzaakt de grijze schijn in de onderste helft van deze opname. Source: Jonathan Trobe, M.D., University of Michigan Kellogg Eye Center. License: cc-by-3.0

Een retinascheur kan evolueren naar een retinaloslating (bij 30-45% van de onbehandelde retinascheuren) en verlies van de visuele functie. De typische klacht hiervoor is een progressief opschuivend defect in het visueel veld (‘een opschuivend gordijn’). Samengevat zijn de symptomen in het Engels “Flashes, Floaters and Field loss”, de 3 F’en. Retinaloslating is een belangrijke oorzaak van verworven visusvermindering, waarvan de progressie door vroegtijdige detectie en behandeling voorkomen kan worden.

In chronische gevallen kunnen floaters of flitsen maanden tot jaren persisteren. Zolang er geen verandering in deze klachten optreedt, is er geen reden tot ongerustheid.

Via anamnese kan het onderscheid gemaakt worden tussen oculaire en niet-oculaire oorzaken van floaters en lichtflitsen:

• Niet-oculaire oorzaken
  • Migraine met aura, of migraineuze aura zonder hoofdpijn
  • Orthostatisme
  • Stoornis thv. de occipitale hersenkwab
• Oculaire oorzaken
  • Glasvochtloslating, retinascheur en retinaloslating
  • Posterieure uveïtis (zeldzaam)
  • Vooral floaters: glasvochtbloeding door proliferatieve retinopathie
  • Vooral flitsen: neovasculaire leeftijdsgebonden maculadegeneratie (ook normaal bij snelle oogbewegingen, op de oogbol drukken)

Bij het klinisch onderzoek moet men de visusscherpte van de patiënt bepalen en (b.v. via confrontatie-onderzoek) het visueel veld aflijnen. Wanneer verdere hulpmiddelen of vaardigheden zoals fundoscopie of spleetlamponderzoek beschikbaar zijn, kunnen deze verdere informatie leveren. Vervolgens stelt zich de vraag naar de noodzaak tot verwijzing.

Risicofactoren voor evolutie naar retinascheur: meta-analyse

De belangrijkste indicator voor het optreden van een retinascheur die kan worden afgeleid uit de anamnese bij patiënten met een vermoedelijke glasvochtloslating is  een subjectieve visusvermindering (likelihood ratio 5.0, 95% CI 3.1-8.1). Zowel patiënten die enkel floaters of enkel lichtflitsen rapporteren, hebben evenveel kans op een retinascheur als patiënten die beide symptomen ervaren.

Besluit

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat patiënten zoals in de casus dringend moeten verwezen worden naar een oftalmoloog, tenzij er geen alarmsymptomen aanwezig zijn en een spleetlamponderzoek kan uitgevoerd worden dat geen afwijkingen toont; in dat geval volstaat een verwijzing binnen 1 à 2 weken. Wanneer er een plotse toename is van floaters bij een patiënt met een gekende glasvochtloslating, adviseren zij tóch een nieuw urgent specialistisch nazicht.

Kraft P et al. Lying obliquely—a clinical sign of cognitive impairment: cross sectional observational study. BMJ. 16 december 2009;339:b5273.

Licentie: cc-by-nc-2.0

Tijdens de kerstperiode publiceert de BMJ een aantal minder serieuze, maar desalniettemin legitieme studies.

Achtergrond

In de praktijk merken we vaak dat patiënten met dementie scheef in hun bed liggen. Of dit een nuttig klinisch teken is, is niet geweten.

Methode

In deze cross-sectionele studie bij 110 60-plussers met neurologische aandoeningen werd onderzocht of patiënten die recht in bed gingen liggen, betere cognitieve scores hadden dan patiënten die niet recht in bed gingen liggen.

Resultaten

Er werd een lineaire correlatie gevonden tussen de rotatie waarmee patiënten in bed lagen en de resultaten op de Mini Mental State Examination, de kloktest en de DemTect dementietest. Een asafwijking van 7° was vrij specifiek voor congitieve dysfunctie (tussen 89% en 96%) maar weinig sensitief (tussen 27% en 50%).

BESLUIT

De auteurs besluiten dat wanneer een oudere, mobiele patiënt gevraagd wordt om in bed te gaan liggen (b.v. tijdens het klinisch onderzoek) en deze scheef gaat liggen, er mogelijk een onderliggend cognitief probleem is dat formele testing vereist.

Verhoogde kans van reeds gekende ongewenste effecten bij tweede toediening van Pandemrix® bij kinderen. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie, 10 december 2009.

Bij de toediening van de tweede dosis Pandemrix® aan kinderen, vallen meer neveneffecten te verwachten. Dat meldt de Europese geneesmiddelenregulator EMEA op basis van een studie van de producent (GSK).

Het betreft gegevens uit een interimanalyse van de eerste 51 Spaanse kinderen tussen 6 en 35 maand oud die tweemaal een dosis van 0,25 ml Pandemrix® kregen toegediend met een interval van 3 weken. Vooral de incidentie van koorts nam fors toe. Volgende frequenties van ongewenste effecten werden gezien:

	Na de eerste dosis	Na de tweede dosis
Pijn	31.4%	41.2%
Roodheid	19.6%	29.4%
Zwelling	15.7%	23.5%
Koorts (≥38°C) axillair	5.9%	43.1%
Koorts (≥39°C) axillair	0.0%	3.9%
Slaperigheid	7.8%	35.3%
Prikkelbaarheid	21.6%	37.3%
Verminderde eetlust	9.8%	39.2%

_

Uit een interim analyse van GSK zelf blijkt dat al na één dosis van 0.25 ml alle 51 kinderen een protectieve serotiter (≥1:40 tegen H1) opbouwden. De tweede toediening gaf wel een toename van de immuunrespons, maar het BCFI stelt voor om met deze tweede vaccinatie toch nog even te wachten tot het Commissariaat Influenza een nieuwe aanbeveling formuleert, “wat we zeer binnenkort verwachten”.

Christensen K et al. Perceived age as clinically useful biomarker of ageing: cohort study. BMJ. 13 december 2009;339:b5262.

De biologische leeftijd wordt vaak klinisch ingeschat, hoewel er weinig evidentie bestaat voor het nut van dit waarde-oordeel.

Methode

De dame op de linker foto werd gemiddeld 64 jaar geschat. Haar tweelingszus werd gemiddeld 74 jaar geschat. Beide vrouwen zijn nochtans 70 jaar oud. Licentie: cc-by-nc-2.0.

Veertig beoordelers (waaronder twintig verpleegsters) werden gevraagd de leeftijd in te schatten van 1826 gefotografeerde 70-plussers uit een Deense longitudinale tweelingencohorte.

Resultaten

De gepercipieerde leeftijd correleerde significant met overleving van de gefotografeerde personen, zelfs na correctie voor de kalenderleeftijd van deze personen, hun fysiek en cognitief functioneren. Hoe groter het geschatte leeftijdsverschil tussen de tweeling, hoe groter de kans dat degene die er het oudst uitziet het eerst sterft.

Aangezien het een tweelingstudie betrof, kon de invloed van genetica worden onderzocht (een-eiige tweelingen delen zowel genetisch materiaal als opvoedingsmilieu, terwijl twee-eiige tweelingen genetisch verschillen). Er bleek een genetische aanleg te zijn voor zowel vroeger overlijden als ouder uitzicht. Er was ook een significante, onafhankelijke correlatie tussen de geschatte leeftijd van de proefpersonen, hun telomeer lengte en hun fysieke en cognitieve performantie.

Uit een eerdere analyse van deze cohortstudie (Longitudinal Study of Aging Danish Twins) bleek dat de proefpersonen ouder werden ingeschat wanneer zij meer blootgesteld waren aan de zon, meer hadden gerookt, een lagere BMI hadden, en dat ze jonger werden ingeschat wanneer hun sociale status hoger was, hun depressiescore lager was, en ze getrouwd waren. Veel van deze factoren spelen ook een belangrijke rol bij vroegtijdige veroudering.

BESLUIT

Een klinische inschatting van de biologische leeftijd bij 70-plussers correleert met de overleving van deze personen, met hun genetische verouderingsstatus en met hun functionele status. De auteurs noemen de klinische inschatting dan ook “een robuste biologische merker van veroudering”, die bovendien eenvoudig beschikbaar is.

Fotograaf: Eric Pouhier. Licentie: cc-by-sa-2.5.

De levensverwachting van de daklozen in Amsterdam ligt met 50 jaar zo’n kwart eeuw lager dan die van de gemiddelde stadsbewoner. Dat blijkt uit een promotie-onderzoek van dr. Igor van Laere van het Academisch Medisch Centrum van de Amsterdamse Universiteit.

Vooral laagopgeleide, alleenstaande Nederlandse, Surinaamse en Antilliaanse mannen tussen de 25 en 50 jaar oud lopen een groter risico om dakloos te worden. De kans op sociaal-medisch verval neemt toe naarmate iemand kampt met meer sociale en medische problemen zoals huurschuld, huiselijk geweld, gedragsstoornissen, lichamelijke en psychische problemen en verslaving. Bij langdurig daklozen is vaak sprake van een combinatie van verslaving, psychische en lichamelijke problemen.

Dakloos worden vormt een cruciaal omslagpunt in dit proces. Eenmaal op straat stapelen de gezondheidsproblemen zich op. Het sterfterisico van dakloze mannen is dan ook zeven maal zo hoog als dat van de doorsnee Amsterdammer.

Om sociaal-medisch verval te voorkomen moeten de diverse hulpverleners beter, en al in een eerder stadium, met elkaar samenwerken. De huisarts dient daarbij een centrale en coördinerende rol te vervullen, vindt dr. Van Laere. De huisarts moet volgens de onderzoekers ook vaker op huisbezoek bij kwetsbare burgers  om hen actief  op te volgen. ‘Weer huisdokter worden, en niet, zoals nu, vooral in de eigen praktijk blijven’.

Bron: persbericht AMC.

Berrington de González A et al. Projected Cancer Risks From Computed Tomographic Scans Performed in the United States in 2007. Arch Intern Med. 2009;169(22):2071-2077.

Smith-Bindman R et al. Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.

Deze twee studies trekken opnieuw de aandacht aan de reële risico’s op stralings-geïnduceerde tumoren door excessieve blootstelling via CT scans.

De auteurs van de eerste studie schatten dat er door de 70 miljoen (!) CT scans die in de V.S. in 2007 werden uitgevoerd, er 29 000 toekomstige tumoren geïnduceerd kunnen worden. De grootste bijdrage werd geleverd door CT scans van het abdomen (n=14000), thorax (n=4100) en schedel (n=4000) en thoracale CT angiografie (n=2700). Eén derde van deze secundaire tumoren valt te verwachten bij patiënten die nu 35-54 jaar oud zijn, en twee derde van de risicopatiëtnen zijn vrouwen.

In de tweede studie worden de stralingsdosissen van de meest courante CT onderzoeken bekeken. Deze blijken hoger dan meestal aangenomen en erg variabel tussen verschillende toestellen en instituten.

Verwant artikel

• Radiologische blootstelling aan ioniserende stralen (JournalClub, 2 september 2009)

Duyvendak M, Veldhuis GJ. Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal. Ned Tijdschr Geneeskd. 9 oktober 2009;153:B485.

Klassiek wordt in België en Nederland hypovitaminose B12 parenteraal gesubstitueerd, gezien de meest frequente oorzaak ligt in een gestoorde absorptie. In sommige landen zoals Canada en Zweden echter vindt 70-80% van de suppletie peroraal plaats.

Twee kleine gerandomizeerde studies hebben het effect van perorale substitutietherapie bij pernicieuze anemie nochtans aangetoond. Ook hier blijkt dus de kloof tussen ‘evidence’ en het veranderen van vastgeroeste gewoontes. In de praktijk merk ik dat wanneer men wel perorale substitutie opstart, men vaak multivitaminepreparaten gebruikt (type Befact Forte) die schromelijk ondergedoseerd zijn.

De bewijslast

Pernicieuze anemie wordt meestal veroorzaakt door auto-antistofvorming tegen parietaalcellen of intrinsic factor, waardoor de opname van vitamine B12 in het terminaal ileum verstoord raakt. Er blijkt echter ook een passieve diffusie van ongeveer 1% van het aangeboden vitamine B12 op te treden, zelfs in afwezigheid van intrinsic factor, maagzuur of een functionerend terminaal ileum. Via perorale megadosissen kan deze route dus benut worden om een absorptieprobleem tóch peroraal te overwinnen. De dagelijkse behoefte bedraagt 2,5 µg en dus zou een dagdosis van minimum 250 µg op theoretische gronden aangewezen zijn.

Uit verschillende studies (meestal wel klein en van lage kwaliteit) besluiten de auteurs van bovenstaand literatuuroverzicht dat de optimale dosis 1000 µg/dag bedraagt (ter info: Befact Forte bevat 20 µg cyanocobalamine, TribVit bevat 500 µg cyanocobalamine; men kan magistrale gellules van 1000 µg voorschrijven).

In een gerandomizeerde studie (Blood 1998) bij 33 patiënten met pernicieuze anemie, atrofische gastritis, ileum-resectie en diëtaire deficiëntie kregen de patiënten ofwel peroraal 2000 µg/d, ofwel intramusculaire injectie van 1000 µg op dag 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 en 90. Na 2 en 4 maanden waren de vitamine B12-spiegels significant hoger in de peroraal behandelde groep. Er werden geen bijwerkingen vastgesteld.

In een tweede gerandomizeerde studie (Clin Ther 2003) met 60 patiënten met megaloblastaire anemie kregen patiënten 1000 µg/d peroraal of intramusculair gedurende 10 dagen, gevolgd door 1x/week gedurende 4 weken en 1x/maand onderhoud. Er was geen verschil in vitamine B12-spiegel op dag 90 of op andere eindpunten.

De auteurs van deze Nederlandse review besluiten:

“Bovenstaande studies zijn relatief klein met een beperkte follow-up. Wel blijkt dat orale suppletie bij patiënten met verschillende oorzaken van vitamine B12-deficiëntie even effectief is als parenterale suppletie, zowel in het verhogen van vitamine B12-spiegels als op klinische eindpunten.”

Achtergrond

De klassieke symptomen van vitamine B12 tekort zijn macrocytaire (megaloblastische) anemie en dorsale strengsclerose (met spierzwakte en evenwichtsproblemen, positief teken van Babinski en areflexie), maar waarschijnlijk zijn de neuropsychiatrische en atypische manifestaties zoals vermoeidheidsklachten frequenter. De neurologische en hematologische aantasting lijken qua ernst vaak niet te correleren.

De diagnose van vitamine B12 defficiëntie kan een uitdaging zijn.

• Bij bloedspiegels tussen 200 en 300 ng/L is er sprake van een borderline resultaat. In zulke gevallen kan meting van metabolieten zoals homocysteïne en methylmalonzuur nuttig zijn. Deze accumuleren wanneer er onvoldoende cyanocobalamine is voor de enzymatische verwerking van deze molecules.
• Antistoffen tegen parietaalcellen en intrinsic factor kunnen wijzen op een onderliggende atrofische gastritis, en het doseren van gastrine in het serum kan nuttig zijn wanneer deze antistoffen negatief zijn. De sensitiviteit van parietaalcel en intrinsic factor antistoffen is slechts 85% resp. 50%, maar de specificiteit is hoog (behoudens vals-positieven zoals bij ziekte van Graves).

De klassieke Schilling test wordt niet meer uitgevoerd (radioactieve intrinsic factor zou sinds de dollekoeienziekte ook niet meer beschikbaar zijn).

Naast atrofische gastritis, (medicamenteuze) achlorhydrie, gastrectomie en andere maagaandoeningen, aandoeningen van het terminaal ileum (Crohn, resectie), veganisme en pancreasinsufficiëntië zijn er nog enkele andere, zeldzamere oorzaken van vitamine B12 defficiëntie zoals hereditaire transcobalamine defficiëntie, infestatie met lintworden die voorkomen in Scandinavische vis (Dyphillobotrium) en blootstelling aan N20-anesthetica.

Wanneer het klinisch beeld van vitamine B12-defficiëntie optreedt met normale serumspiegels van het vitamine, of niet betert ondanks stijgende B12-spiegels, dient men te denken aan koperdefficiëntie, b.v. door excessieve blootstelling aan zink (reinigingsmiddelen voor tandprothesen!).

CONCLUSIE

Perorale macrodosissen (cyanocobalamine 1000 µg/dag, magistrale gellulen) kunnen zelfs bij malabsorptieproblemen gebruikt worden als therapie voor vitamine B12 defficiëntie

Parenterale (intramusculaire) substitutie houdt meer risico’s in en kan beter gereserveerd worden voor volgende situaties:

• patiënten met ernstige neurologische afwijkingen waarbij een snelle correctie te verkiezen valt,
• situaties van moeilijkere therapietrouw,
• wanneer bij controle de perorale substitutie tóch onvoldoende blijkt,
• problemen bij perorale therapie (slikstoornissen, diarree, nausea), of
• wanneer de patiënt dit verkiest

De Cort P et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu. November 2009;38(9):340-361.

Domus Medica heeft de richtlijnen voor de aanpak van hypertensie geüpdatet. De oude richtlijnen dateerden nog van 2003.

Zelfmeting

De belangrijkste verandering is dat elke bloeddrukmeting door de huisarts moet bevestigd worden door een zelfmeting, en vice versa. Dit wordt gedurende 7 dagen, ’s morgens en ’s avonds, telkens tweemaal uitgevoerd. Vervolgens moet het gemiddelde berekend worden van de metingen tijdens de 6 laatste dagen.

Zijn beide metingen verhoogd, dan is de diagnose van hypertensie bevestigd. Is er enkel hypertensie bij de huisarts, dan is er sprake van wittejassenhypertensie. Is de bloeddruk enkel verhoogd bij thuismeting, dan is er sprake van gemaskeerde hypertensie. Deze laatste vorm moet enkel behandeld worden als er ook eindorgaanschade is.

Bij een grote discrepantie kan een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting aangewezen zijn.

Streefdoelen

Voor zelfmetingen (en ambulante 24-uurs bloeddrukmetingen) is het streefdoel <135/85 mmHg. Anders is het streefdoel <140/90 mmHg. In geval van comorbiditeiten zijn de streefwaarden verscherpt:

• diabetes zonder nefropathie 130/80 mmHg,
• diabetes met nefropathie 125/75 mmHg,
• nierlijden zonder proteïnurie 130/80 mmHg, en
• nierlijden met proteïnurie: <125/75 mmHg.

Welk middel?

Er wordt ook aandacht besteed aan de eerstekeuzemiddelen bij bepaalde comorbiditeiten, zoals b.v. ACE-inhibitoren in geval van nefropathie met proteïnurie.

Als eerstekeuze therapie bevelen de richtlijnen een diureticum aan, daar waar in 2003 een beta-blokker nog als eerstekeuze optie werd gesuggereerd.

Opvolging en verwijzing

Tenslotte wordt er meer gedetailleerd advies gegeven over de opvolging van hypertensiepatiënten en over de indicaties voor specialistische verwijzing.

Een maandelijkse bloeddrukcontrole wordt aanbevolen tot de bloeddruk gestabiliseerd is, met daarna een drie- tot zesmaandelijkse controle. Jaarlijks wordt het cardiovasculair risico geherevalueerd met minstens creatininemeting en evt. ECG of urineonderzoek (proteïnurie) op indicatie.

Doorverwijzing is aangewezen bij maligne hypertensie, vermoeden van CVA of TIA, hypertensie in de zwangerschap, patiënten jonger dan 40 jaar, vermoeden van secundaire hypertensie, posturale hypotensie, grote variabiliteit in de bloeddrukmetingen en onvoldoende bloeddrukcontrole met minstens 3 antihypertensiva (=therapieresistentie). Daarnaast worden suggesties gedaan voor opvolging van specifieke patiëntenpopulaties met hypertensie (o.a. nefropathie, diabetes etc).

Persbericht GSK. 9 november 2009.

In een niet-gepubliceerde studie van GlaxoSmithKline bij 168 patiënten >60 jaar werd Pandemrix® samen toegediend met Alpharix® (één dosis in elke arm). De neveneffecten waren vergelijkbaar tussen de groep die Pandemrix® en Alpharix® kregen vs. Pandemrix® met placebo.

Er was een protectieve serumtiter (H1 ≥1:40) tegen pandemische griep bij 89% van de proefpersonen en bij respectievelijk 69%, 79% en 100% tegen de antigenen A/Brisbane, A/Uruguay en B/Brisbane.

De Belgische richtlijnen laten een interval toe van 2 weken, doch in noodsituaties kan het dus ook veilig samen.

Geneesmiddelenbewaking: colchicine-intoxicatie ten gevolge van interactie met CYP3A4- inhibitoren of inhibitoren van P-glycoproteïne. Folia Pharmacotherapeutica. 2009;36(11):99.

Colchicine wordt nog al te vaak voorgeschreven als eerstelijnsmiddel voor een acute jichtaanval, terwijl dit geen eerstekeuzemiddel is, in tegenstelling tot NSAIDs of corticosteroïden (naast ijsapplicatie en rust).

Neveneffecten

Ten eerste geeft een behandeling met colchicine zeer vaak diarree, meestal zelfs vóór er symptoomverlichting optreedt.

Daarnaast brengen de Folia opnieuw de interacties onder de aandacht. Hierbij zijn niet alleen het cytochroom P450-systeem maar vooral de P-glycoproteïnes belangrijk, dewelke door veel clinici minder gekend zijn. Interacties zijn vooral belangrijk met:

• macroliden (clarithromycine, erythromycine, telitromycine)
• antimycotica (ketoconazole, itraconazole, …)
• calciumantagonisten (verapamil, diltiazem)
• ciclosporine
• pompelmoessap
• digoxine (door substraat-competitie)
• statines en fibraten (door synergistische myotoxiciteit)

Dit heeft in sommige gevallen geleid tot fatale of ernstige complicaties. Symptomen van colchicine-intoxicatie zijn o.a. gastrointestinale stoornissen (o.a. ernstige diarree), myopathie (spierpijn of -zwakte, eventueel gaande tot rhabdomyolyse), neuropathie, beenmergdepressie, nier- en leveraantasting. Daarnaast kan het een potentiërend effect hebben op de werking van vitamine K-antagonisten.

Aanpak van acute jichtaanval

NSAIDs hebben waarschijnlijk het meest gunstige veiligheids- en effectiviteitsprofiel, tenzij bij contraindicaties zoals nierinsufficiëntie, hartfalen enzovoort. Er is slechts 1 kleine, gerandomizeerde studie, waarin tenoxicam (Tilcotil, 20 mg 2x/dag) een 50% pijnreductie gaf bij 67% van de patiënten na 1 dag, i.v.m. slechts 26% bij placebo. In niet-gerandomizeerde studies waren ook ibuprofen 4 x 600 mg of of 3 x 50 mg effectief. Er is geen duidelijk aangetoond voordeel van één product tegenover een ander. De COX2-inhibitor etoricoxib is geregistreerd in deze indicatie doch de positie van dit geneesmiddel blijft beperkt (zie Kort en bondig: het peptisch ulcus).

In een andere studie was naproxen (2 x 500 mg) even effectief als glucocorticoïden (Lancet 2008), b.v. prednisolone 1 x 35 mg (kan magistraal voorgeschreven worden; als praktisch alternatief evt. methylprednisolone 32 mg 1x/dag). In de praktijk worden ook lagere doses gebruikt (prednisolone 15 mg), hoewel dit niet onderzocht werd in studies. Corticosteroïden kunnen ook intra-articulair worden toegediend doch dit geeft een risico op septische artritis. In studies werd ook een goed effect aangetoond van ACTH, doch dit is in België niet verkrijgbaar.

Klassiek wordt colchicine gestart aan 1 mg, gevolgd door 0.5 mg iedere 2-3 uur, met een maximale totale dosis van 6 mg. Sommige clinici melden goede resultaten met lagere doses (0.5 mg, max. 3x/dag), zonder evidentie uit klinische studies. Bij risicopatiënten zoals bejaarden, patiënten met lever- of nierlijden wordt geadviseerd de cumulatieve dosis van 3 mg per aanval niet te overschrijden.

Zuivere analgetica (paracetamol) werden niet onderzocht; men vermoedt dat ze wel pijnstillend werken maar het natuurlijk verloop van de jichtaanval niet beïnvloeden.

Link

• Transparantiefiche: Aanpak van jicht (juni 2008)

Van Der Niepen P, Fagard R. Directe renineremming in de behandeling van hypertensie. Tijdschr Geneesk. 2009;65(23):1089-1098.

Het renine-angiotensine-aldosterone-systeem (RAAS) speelt een cruciale rol bij arteriële hypertensie. De omzetting door renine van angiotensinogeen naar angiotensine I is de meest proximale en tevens snelheidsbeperkende stap in dit systeem; directe renine inhibitoren (DRI) resulteren dus in een hogere graad van RAAS-blokkade.

Recent kwam in België de eerste directe renine-inhibitor op de markt, aliskiren. Deze specialiteit (Rasilez®) is nu ook beschikbaar in combinatie met hydrochloorthiazide. Dit artikel in TvG bespreekt de beschikbare gegevens over dit nieuw molecule.

Farmacologische eigenschappen

Aliskiren is een klein hydrofiel molecule met een hoge affiniteit voor humaan renine, zelfs wanneer het gebonden is aan de (pro)renine receptor. De plasma-renineactiviteit wordt voor 50-80% geremd. De biologische beschikbaarheid na orale inname bedraagt slechts 2.5% doch dit wordt gecompenseerd door de hoge bindingscapaciteit.

De halfwaardetijd bedraagt >24 uur, waardoor er geen rebound-hypertensie optreedt bij vergeten innames of therapieonderbreking. Er is geen dosisaanpassing nodig bij nier- of leverlijden of bij ouderen. De metabolisatie via cytochroom P450 is beperkt; P-glycoproteïnes spelen een grotere rol. Er kunnen interacties optreden met o.a. ketoconazol (verhoging van de plasmaspiegel bedraagt hierbij 80%), clarithromycine, amiodarone en ciclosporine (combinatie met dit laatste is gecontraindiceerd). Aliskiren vermindert de piekconcentratie van furosemide met ca. 50%.

De optimale startdosis bedraagt 150 mg en de maximumdosis 300 mg (boven deze dosis geen verdere bloeddrukdaling maar wel meer neveneffecten, vnl. diarree). Het maximale effect wordt bereikt na 2 weken en na stoppen houdt het antihypertensief effect ook ongeveer 2 weken aan.

Het bloeddrukverlagend effect van aliskiren is vergelijkbaar met andere antihypertensiva in monotherapie, en aliskiren werd reeds onderzocht in combinatie met thiazide, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren, AR2-blockers en beta-blokkers.

Aliskiren heeft een bijwerkingsprofiel dat niet verschilt van placebo. Zoals bij ACE-inhibitoren dient het serumkalium en de nierfunctie na opstarten gecontroleerd te worden. Ook hyperuricemie kan voorkomen. Extra voorzichtigheid is geboden bij bejaarden, gelijktijdig gebruik van NSAIDs, associatie met andere RAAS-blokkeerders en bij risicosituaties voor deshydratatie. Totop heden werden er weinig gevallen van hoest en angioedeem vastgesteld; hoest kwam zelfs minder voor onder de combinatie ramipril-aliskiren ivm. ramipril monotherapie (1.8 vs 4.7%).

Zwangerschap (net als bij ACE-inhibitoren en AR2-blokkers) en lactatie zijn absolute contra-indicaties.

Klinisch gebruik

Aangezien er geen bewezen effect is van aliskiren op mortaliteit en nog maar weinig gegevens over een bescherming tegen intermediaire eindpunten zoals myocardhypertrofie of proteïnurie, blijft de plaats van dit product beperkt tot uitzonderlijke situaties en onder specialistisch toezicht.

In de ALOFT-studie (Circ Heart Fail 2008) was er een grotere daling van het BNP bij patiënten met hartfalen ivm. conventionele therapie. in de ALLAY-studie (Circulation 2009) was het effect op linkerventrikelhypertrofie vergelijkbaar met losartan. In de AVOID-studie (NEJM 2008) was er een 20% grotere daling van de albuminurie vs. placebo bij diabetespatiënten die reeds losartan kregen. Talrijke studies worden verwacht; hieruit zal blijken of meer proximale en directe RAAS-inhibitie een grotere impact heeft op harde klinische eindpunten, al dan niet onafhankelijk van een antihypertensief effect.

Prijs en terugbetalingsvoorwaarden

Ten opzichte van andere antihypertensiva met een bewezen effect op mortaliteit is aliskiren duur: een verpakking van 98 comprimés kost ongeveer €95, tegenover b.v. €30 voor generische ACE-inhibitoren. Het medicijn wordt echter voorgesteld als alternatief voor de sartanen, waarmee de prijs vergelijkbaar is.

De terugbetaling is onderworpen aan a priori goedkeuring, en gelijktijdige vergoeding van een sartaan is niet toegestaan. De criteria voor goedkeuring door de adviserend geneesheer berusten op een gedetailleerd verslag waarin wordt gemotiveerd dat de patiënt niet gunstig reageert op de klassieke antihypertensiva, of hieronder onaanvaardbare neveneffecten ontwikkelde (cf. attest voor terugbetaling, PDF).

BESLUIT: Aliskiren in de praktijk

• Gezien geen aangetoond effect op de mortaliteit en weinig gegevens over intermediaire eindpunten, nog geen voorkeursproduct (enkel in specialistische gevallen)
• Relatief duur ten opzichte van b.v. generische ACE-inhibitoren, maar vergelijkbaar qua prijs met sartanen
• Startdosis 150 mg 1x/d, maximaal effect na 2 weken, evt. opdrijven naar max. 300 mg
• Controleer kalium en nierfunctie na opstarten
• Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, nier- of leverlijden
• Zwangerschap is absolute contra-indicatie
• Weinig neveneffecten (vnl. diarree, huiderupties, angioedeem en hoofdpijn)

Behandeling van het prikkelbare darmsyndroom. Folia Pharmacotherapeutica. 2009;36(11):98-99.

De behandeling van “irritable bowel syndrome” (IBS) berust op een goede arts-patiënt relatie, cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie.

Van vezelsupplementen (zoals ispaghul: Colofiber®, Spagulax®), spasmolytica (vooral hyoscine, Buscopan®, doch cave de anticholinerge neveneffecten en contra-indicaties) en pepermunt olie is in gerandomizeerde, placebo-gecontroleerde studies aangetoond dat ze de symptomen kunnen verlichten met een aanvaardbare number needed to treat (resp. 6, 5 en 2.5).

Tricyclische antidepressiva kunnen eveneens nuttig zijn (vermoedelijk deels ook via hun anticholinerg effect), maar ongewenste effecten (eveneens anticholinerg!) beperken hun gebruik. Serotonine-receptor antagonisten zoals tegaserod en alosetron kunnen nuttig zijn, maar zijn niet geregistreerd in Europa en tegaserod werd geassocieerd aan ischemische cardiovasculaire accidenten, terwijl alosetron geassocieerd is aan ernstige gastrointestinale complicaties (darmobstructie, toxisch megacolon en ischemische colitis).

P.S. 1: Pepermuntolie kan magistraal voorgeschreven worden in maagsapresistente capsules van 0.2 of 0.4 ml, 3x/dag, in te slikken zonder kauwen vóór de maaltijd, voor een duur van 1 à 2 weken (max. 3 maanden). Ongewenste effecten zijn gastrointestinale klachten (pyrosis, nausea, braken), perineale irritatie en dysurie. Er is geen terugbetaling voor IBS voorzien.

P.S. 2: Loperamide is nuttig voor de behandeling van diarree bij IBS-patiënten, maar niet voor de andere symptomen.

_

Eggertson L. Egg-allergic patients gain greater access to pandemic vaccine. CMAJ. Published online 7 December 2009.

Vaccins die geproduceerd worden op kippeneieren zijn in principe gecontraindiceerd bij patiënten die allergisch reageren op het wit van een ei. Nochtans kan vaccinatie de gezondheid van bepaalde risicogroepen sterk bevorderen.

Methode

In deze niet-gepubliceerde studie (die niet door de farmaceutische industrie werd gesponsord) uit Quebec werkten onderzoekers samen met allergologen om 952 kinderen en volwassenen allergisch aan eieren te vaccineren. Wanneer het risico op anafylaxie als ernstig werd ingeschat, kregen de patiënten eerst slechts 10% van het vaccin als proefdosis, en de rest pas 10 minuten later. Patiënten moesten ook langer onder observatie blijven, namelijk 60 minuten.

Resultaten

In het ziekenhuis waren er slechts 2 patiënten met een milde huiduitslag die behandeld werd met antihistaminica; er waren geen gevallen van anafylaxie.

Bespreking

Nationale Canadese richtlijnen adviseren dat griepvaccinatie plaatsvindt in de aanwezigheid van een allergoloog, maar die zijn schaars en ongeveer 1-2% van de bevolking zou allergisch zijn aan eieren. Volgens de hoofdonderzoeker dr. Gaston De Serres is vaccinatie in een ziekenhuissetting mogelijk, maar is de aanwezigheid van een allergoloog niet noodzakelijk. Sinds 16 november heeft het Canadese ministerie van gezondheid dit voorstel goedgekeurd en wordt het studieprotocol toegepast in een ziekenhuissetting, waarbij de aanwezigheid van een allergoloog niet noodzakelijk is.

Totnogtoe ontwikkelden 24 patiënten over gans Canada anafylaxie na vaccinatie; dit probleem blijft dus wel reëel, en patiënten kunnen best een kwartiertje na hun vaccinatie geobserveerd worden, maar vaccinatie van allergische patiënten is dus wel degelijk mogelijk.

Clark MPA, Westerberg BD. How random is the toss of a coin? CMAJ. Published online December 7, 2009.

Fotograaf: Vinay Deep. Licentie: cc-by-2.0.

Het opgooien van een munt is een verouderde randomisatietechniek, hoewel het op het eerste zicht wel een correcte strategie lijkt. Deze onderzoekers gingen echter na of hun collega’s NKO-artsen in Vancouver, Canada, meer kop dan munt konden gooien. Rond de Kerst- en nieuwjaarsperiode houden Angelsaskische tijdschriften zich wel meer met dit soort vragen bezig.

Diegenen die het meest kop konden gooien kregen kortingsbonnen voor de koffieshop. De deelnemers werden enkele weken vooraf van de studie ingelicht (en konden theoretisch dus thuis oefenen op hun techniek).

Alle 13 deelnemers kregen 300 pogingen en gooiden effectief meer kop dan munt. Bij 7 van hen was dit zelfs significant (P<0.05). Eén deelnemer kon in 68% van de worpen kop gooien (P<0.001).

De auteurs besluiten dat sommige mensen er dus wel degelijk in slagen een kop-of-munt strategie te manipuleren.

P.S.: de kans dat de munt op zijn zijkant valt, wordt geschat op 1:6000.

Adelstein DJ et al. Head and neck squamous cell cancer and the human papillomavirus: summary of a National Cancer Institute State of the Science Meeting, November 9-10, 2008, Washington, D.C.. Head Neck. 2009 Nov;31(11):1393-422.

Source: Laboratory of Tumor Virus Biology

Ongeveer een jaar geleden kwamen experten in Washington D.C. samen voor een “state of the art” overleg rond HPV en hoofd-hals tumoren. Het verband tussen humane papillomavirussen en vooral orofaryngeale tumoren is een van de belangrijkste ontdekkingen over deze vorm van kanker in de laatste decennia.

SAMENVATTING

Epidemiologisch werd een duidelijk verband vastgesteld tussen orale seks en tumoren van de tonsillen, tongbasis en farynx. Er is een verband met blootstelling aan het oncovirus HPV-16. In de algemene bevolking zou 5-10% een orale HPV-infectie doormaken, maar meestal met een laagrisico virustype. Het is nog onduidelijk wat de interactie is met roken en alcoholconsumptie (de belangrijkste klassieke risicofactoren voor hoofdhalstumoren). HPV-positieve orale tumoren komen meer voor bij mannen; de reden hiervoor is niet duidelijk.

HPV zou wereldwijd verantwoordelijk zijn voor tussen de 6.000 en de 30.000 hoofdhalstumoren. Er wordt een toenemend aantal orofaryngeale tumoren vastgesteld, met een afname van hoofdhalstumoren op plaatsen die niet HPV-gerelateerd zijn.

Wat de diagnose van HPV-infectie betreft bij patiënten met hoofdhalstumoren, blijven veel vragen onbeantwoord. De beste techniek is ongekend en er is nog geen oraal equivalent van de “Pap smear”.

Wat de prognose betreft hebben patiënten met HPV-positieve tumoren van de orofarynx een betere prognose dan andere patiënten, hoewel dit niet geldt voor andere soorten hoofdhalstumoren. Preliminaire resultaten suggereren dat roken het overlevingsvoordeel bij HPV-positieve hoofdhalstumoren kan tenietdoen.

Voorlopig heeft dit nog geen therapeutische implicaties, m.a.w. het is niet geweten of een andere therapie nuttig kan zijn bij HPV-positieve hoofdhalstumoren.

Op preventief vlak zijn er nog geen studies beschikbaar dit het nut van HPV-vaccinatie op hoofdhalstumoren hebben onderzocht. Alleszins is een vaccin onnuttig als therapie.

Wanneer een hoofdhalstumor HPV-positief blijkt te zijn, hebben patiënten wel vaak vragen over seksuele overdraagbaarheid en over de gevolgen voor hun seksleven (dat door de diagnose van kanker al genoeg onder druk staat). Eén van de panelleden adviseert patiënten die reeds veelvuldig contact hebben gehad om niets te veranderen aan hun seksleven, terwijl ze nieuwe partners aanraadt om systematisch barrière-contraceptiva te gebruiken. Vrouwelijke partners laten zich best systematisch opvolgen met een cervixuitstrijkje volgens de nationale richtlijnen.

_

Mulrooney DA et al. Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort. BMJ. 8 december 2009; 339: b4606.

Een typisch voorbeeld van verhoogd cardiovasculair risico zijn Hodgkinpatiënten die als kind vroeger mantelveldbestraling en hoge doses chemotherapie met anthracyclines kregen. Bron: Dr Laughlin Dawes. Licentie: cc-by-nc-2.5.

Volwassenen die als kind of adolescent kanker hebben doorgemaakt, hebben een verhoogd risico op secundaire tumoren, infertiliteit en endocriene stoornissen, maar ook op cardiovasculaire complicaties op lange termijn, zo blijkt uit een retrospectieve cohortstudie (de Childhood Cancer Survivor Study).

Methode

Er werden 14358 patiënten die onder de leeftijd van 21 jaar een diagnose van kanker kregen (nl. deze die het meest bij kinderen voorkomen: leukemie, hersentumoren, Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen, niertumoren, neuroblastomen, weke delensarcomen en botkanker), vergeleken met 3899 van hun broers en zussen. Er werd aan henzelf (of de ouders van hun minderjarige broers of zussen) gevraagd welke medische problemen ze hadden (wat de betrouwbaarheid van de studie verlaagt). Het betreft bovendien patiënten gerecruteerd in tertiaire centra, dus niet gerecruteerd op populatieniveau.

Resultaten

In vergelijking met hun broers en zussen hadden de overlevers van kanker een verhoogd risico op hartaandoeningen, waaronder:

• Hartfalen, met een hazard ratio van 5.9 (95% betrouwbaarheidsinterval 3.4-9.6)
• Myocardinfarct (HR 5.0, 95% CI 2.3-10.4)
• Pericardaandoeningen (HR 6.3, 95% CI 3.3-11.9)
• Hartklepaandoeningen (HR 4.8, 95% CI 3.0-7.6)

Vooral een blootstelling aan >250 mg/m² anthracyclines (zoals doxo- en daunorubicine) en een stralingsdosis t.h.v. het hart van 1500 centigray veroorzaakte meer cardiovasculaire problemen; deze grenzen liggen lager dan totnogtoe wordt aangenomen. De cumulatieve incidentie op cardiale problemen bleef gedurende 30 jaar toenemen.

Besluit

Overlevers van kanker op jonge leeftijd hebben een duidelijk verhoogd risico op cardiale problemen. Dit gaat verder dan de klassieke gedilateerde cardiomyopathie op anthracyclines. Ook radiotherapie kan leiden tot hartfalen, pericardproblemen en versnelde coronaire atheromatose.

De juiste strategie voor het opvolgen van deze patiënten (echocardiografie, elektrocardiogram en RX thorax voor secundaire maligniteiten, en om de hoeveel jaar?) of het nut van medicamenteuze interventies op dit verhoogd cardiovasculair risicoprofiel, is niet geweten. Het lijkt wel logisch om lokale richtlijnen te volgen en veel aandacht te hebben voor de klassieke Framingham-risicofactoren.

Quynh Mai L et al. A Community Cluster of Oseltamivir-Resistant Cases of 2009 H1N1 Influenza. N Engl J Med. Online gepubliceerd 9 december 2009.

Resistentie van het influenzavirus tegen oseltamivir wordt veroorzaakt door een mutatie (H275Y) van het neuraminidase enzyme. Resistentie is frequent bij seizoensgriep maar wordt bij H1N1(2009) nog maar zelden gerapporteerd. Deze mutatie leidt niet tot een ernstigere ziekte of een gemakkelijkere overdracht, maar er is wel een verminderde antivirale activiteit in vitro. Van de 32 gevallen waren er 29 gelinkt aan voorafgaand gebruik van oseltamivir.

Onderzoekers in Vietnam rapporteren een eerste cluster van resistente influenza bij zeven personen die contact hadden tijdens een lange treinrit. Ze herstelden allemaal probleemloos. De persoon met de hoogste resistentietiters bleef na 9 dagen oseltamivir-behandeling PCR-positief. Er werd geen verdere verspreiding vastgesteld buiten deze beperkte cluster.

Besluit: Oseltamivir-resistentie werd nog maar in een beperkt aantal gevallen gerapporteerd, maar kan dus wel overgedragen worden. De auteurs pleiten er dan ook voor om rationeel om te gaan met de beschikbare antivirale middelen.

Jefferson T et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 8 december 2009;339:b5106.

In de BMJ is een controverse losgebarsten over de evidentie achter oseltamivir en zanamivir, naar aanleiding van een update van de Cochrane meta-analyse over het nut van neuraminidase-inhibitoren bij gezonde volwassenen.

De bevindingen van de Cochrane meta-analyse

De Cochrane-onderzoekers besluiten dat op basis van 20 studies, oseltamivir en zanamivir effectief zijn bij symptomatische, laboratorium-bevestigde influenza en als post-exposure profylaxe binnen gezinnen, maar niet voor algemene profylaxe bij griepale klachten (waarvan de meeste, zelfs tijdens een pandemie, niet door influenza worden veroorzaakt). Daarnaast zou er onvoldoende evidentie zijn voor een protectief effect op complicaties zoals pneumonie -in tegenstelling wat algemeen wordt aangenomen en wat de vorige meta-analyse besloten had. Bovendien waren er weinig gegevens over neveneffecten beschikbaar.

Het belangrijkste besluit van de auteurs is dat oseltamivir misschien niet veel effectiever is dan goedkopere (en in de V.S. vrij verkrijgbare) medicijnen zoals paracetamol en aspirine in het behandelen van de symptomen van influenza. Het is natuurlijk ook vervelend dat tijdens een pandemie er plots mogelijke problemen opduiken met de evidentie voor een geneesmiddel dat ondertussen door 68 miljoen mensen werd gebruikt.

De controverse

De controverse ligt vooral in het feit dat de werkzaamheid van oseltamivir vooral steunt op een review uit 2003, waarvan 8 van de 10 geïncludeerde studies niet in peer-reviewed tijdschriften waren gepubliceerd. Roche verdedigt zich hiertegen door te zeggen dat ze het niet nodig vonden deze confirmatiestudies in (vermoedelijk tweederangs-) tijdschriften te publiceren. Bovendien wijst de firma er op dat het registreren en publiek beschikbaar maken van klinische trials nog niet zo lang een standaardpraktijk.

Men kan zich ehcter de vraag stellen of we niet-gepubliceerde studies gesponsord door de industrie zomaar moeten vertrouwen. Roche werpt hier tegen op dat de studies wel aan overheidsagentschappen zoals de FDA werden voorgelegd.

De Cochrane auteurs probeerden de individuele patiëntengegevens over de niet-gepubliceerde trials van Roch te bekomen, maar hiervoor moesten ze een standaardcontract tekenen waarin ze beloofden te zwijgen over het feit dat ze die toegang hadden gekregen, en over het feit dat ze zelfs dat contract hadden moeten tekene. Roche verwijt de auteurs en de BMJ dan weer dat ze samenwerkten met de Britse televisiezender Channel 4 voor de investigatie naar de studiegegevens.

Roche wijst er ook op dat in enkele recente observationele studies het vroegtijdig gebruik van oseltamivir onafhankelijk geassocieerd was met een positieve uitkomst (o.a. NEJM 9 dec 2009, PLoS One 2009, NEJM 12 nov 2009, Clin Infect Dis 2007, JAMA 4 nov 2009). Nochtans blijft er een groot risico op confounding in deze niet-gerandomizeerde studies.

Shu XO et al. Soy Food Intake and Breast Cancer Survival. JAMA. 2009;302(22):2437-2443.

Sojaproducten zijn rijk aan fytoestrogenen, waarvan gedacht wordt dat ze een gunstig effect zouden kunnen hebben op hormoongevoelige tumoren, zoals borst- of prostaatkanker.

Resultaten

In deze Aziatische studie (de Shanghai Breast Cancer Survival Study) werd een cohorte van 5042 vrouwen met borstkanker gerecruteerd uit de populatie en prospectief geobserveerd.

Na een mediane opvolging van 3.9 jaar was inname van sojaproducten onafhankelijk en significant geassocieerd met een verlaagde mortaliteit (7.4% in het hoogste kwartiel tov. 10.3% in het laagste kwartiel) en een verminderde kans op recidief (8% ipv 11.2%). Deze associatie was niet afhankelijk van hormoon-receptorstatus of tamoxifen-gebruik.

Bespreking

Licentie: cc-by-sa-2.0. Fotograaf: Andrew Lih.

Nochtans zijn er veel redenen om niet actief sojaproducten aan te raden aan patiënten:

• het probleem van generaliseerbaarheid van deze bevindingen naar een niet-Aziatische populatie (o.a. omdat de soja-inname 8-50 maal hoger ligt, en er door screening een andere patiëntenpopulatie gedetecteerd wordt)
• de verschillen in kwaliteit en kwantiteit tussen de soja-isoflavonen in sojabonen, tofu en sojamelk en deze in supplementen,
• het gebrek aan verband met hormoonstatus, wat de hypothese over de pathofysiologie van deze producten ondergraaft, en tenslotte,
• het niet-gerandomizeerde karakter van deze studie.

Er moet trouwens op gewezen worden dat de zogenaamde ’sojascheuten’ die in België gebruikt worden eigl. kiemen van de mungboon (zgn. groene soja) en niet van de klassieke sojaboon zijn die in China en Korea gebruikt worden.

Verwante artikels

• Hoog risico op prostaatkanker… Eet meer tomaten? (JournalClub, 10 juni 2009)

_

Naar aanleiding van Wereld AIDS dag (1 december) werd in de media veel aandacht besteed aan HIV en AIDS.

Volgens de meest recente cijfers van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid zit het aantal nieuwe besmettingen bij homomannen weer in stijgende lijn; de stagnatie die in 2007 gezien werd kon dus niet verder gezet worden. In deze groep (zo’n 2.5% van de bevolking volgens schattingen van Sensoa) zou één op 20 besmet zijn met HIV, tegenover 1 op 20.000 bij heteroseksuelen.

“Dat is voor die bevolkingsgroep procentueel meer dan in sommige West-Afrikaanse landen”, zei Peter Piot (de Belg die vroeger directeur was van het V.N. AIDS-agentschap UNAIDS) daarover op een recente studiedag. “We kunnen best stellen dat voor de preventie de klok 20 jaar werd teruggedraaid. Seksuele contacten gebeuren steeds vaker zonder de nodige bescherming. We moeten dus dringend meer investeren in preventieve maatregelen en in seksuele voorlichtingscampagnes, vooral in de risicogroepen.”

Situatie in België

Vorig jaar kregen 1079 mensen een nieuwe diagnose van HIV-besmetting; dat is 3 per dag gemiddeld. Bij de gevallen waarvan demografische gegevens beschikbaar zijn, zijn ongeveer de helft Belgen en de helft niet-Belgen. Onder de Belgen waren 67.5% van de nieuwe patiënten homoseksuele mannen. Volgens Marc Sergaent van Sensoa vrijt het gros van de homo’s wel veilig, maar komt HIV gewoon veel vaker voor bij deze mannen, heeft anale seks het hoogste risico op overdracht, en laten ze zich ook vaker testen.

Internationale toestand

Wereldwijd waren er eind 2007 2.7 miljoen nieuwe HIV-besmettingen en 2 miljoen AIDS-doden. Toch is het aantal nieuwe besmettingen de laatste 8 jaar met 17% gedaald. In totaal zijn 33 miljoen mensen besmet, waarvan 67% in zwart Afrika. Eind 2008 hadden 4 miljoen mensen in ontwikkelingslanden toegang tot antiretrovirale therapie; nog steeds ruimschoots onvoldoende, maar wel een vertienvoudiging in 5 jaar. Voor elke persoon die met ART startte, waren er wel 3 nieuwe besmettingen.

Critici wijzen er wel op dat andere epidemieën zoals diarree, luchtweginfecties en mazelen veel makkelijker en goedkoper te voorkomen of te genezen zijn en hierin veel minder geld wordt geïnvesteerd.

Recente inzichten

Recent werden hoopvolle gegevens gepubliceerd over een combinatie van twee HIV-vaccins in Thailand (NEJM, 3 december 2009; 30% minder besmettingen in de modified intention-to-treat analyse), hoewel de resultaten controversieel zijn, en we nog heel ver staan van de beschikbaarheid van een effectief vaccin.

Sinds de opkomst van de antiretrovirale middelen is HIV verandert van een 100% lethale aandoening naar een chronische ziekte, waarbij steeds meer duidelijk wordt dat er een verhoogd risico is op metabole en andere complicaties, zowel door de medicatie als door chronische inflammatie.

Qua preventieve strategieën is naast condoomgebruik en educatie van Afrikaanse jongeren de besnijdenis een interessante optie (Cochrane Database Syst Rev, april 2009), hoewel het geen beschermend effect lijkt te hebben voor vrouwen (Lancet Infect Dis, november 2009).