Irani J et al. Efficacy of venlafaxine, medroxyprogesterone acetate, and cyproterone acetate for the treatment of vasomotor hot flushes in men taking gonadotropin-releasing hormone analogues for prostate cancer: a double-blind, randomised trial. Lancet Oncology. Februari 2010; 11: 147-154.

Naast o.a. een verhoogd cardiovasculair risico en botontkalking gaat androgeen deprivatietherapie bij mannen met prostaatkanker vaak gepaard met hinderlijke klachten. Naast seksuele dysfunctie vormen vasomotore warmteopwellingen (‘vapeurs’) een probleem bij tot 80% van de patiënten onder LHRH-agonisten.

Studie

In deze placebo-gecontroleerde studie in 106 Franse centra werden 311 patiënten na 6 maanden behandeling met LHRH-agonisten (leuprorelin, Lucrin®) dubbelblind gerandomizeerd tussen drie bewezen effectieve therapieën. Het verschil in de mediane dagelijkse symptoomscore bedroeg na 1 maand:

• Voor cyproterone 100 mg/dag: -94.5% (interkwartiel interval: −100·0 tot −74·5%)
• Voor medroxyprogesterone 20 mg/dag: −83·7% (−98·9 tot −64·3)
• Voor venlafaxine 75 mg/dag: −47·2% (−74·3 tot −2·5)

Elke therapie was effectief, maar alleen venlafaxine (Efexor®) was minder effectief dan de andere therapieën.

BESLUIT

Cyproterone (Casodex®) wordt reeds gebruikt voor de behandeling van prostaatkanker, zodat dit meestal wordt gestart op uro-oncologische indicatie en niet voor warmteopwellingen. Medroxyprogesteron (Provera® 2 x 10mg) is een evenwaardig alternatief.

De hormonale behandelingen zijn, net als bij post-menopauzale vapeurs bij vrouwen, superieur aan de centraal werkende geneesmiddelen. Bij deze tweedekeuze middelen is er het meeste evidentie voor venlafaxine (andere opties zijn o.a. gabapentine en paroxetine of evt. andere SSRI’s, doch nooit in combinatie met tamoxifen gezien dit de vorming van het actief metaboliet remt). Elk van deze middelen heeft opnieuw zijn nevenwerkingen (o.a. droge mond met SSRI’s zoals venlafaxine; progestagenen geven o.a. toegenomen eetlust en gewichtstoename) die moeten besproken en afgewogen worden in samenspraak met de patiënt.

_

Glasier AF et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. Online Publication, 29 January 2010.

Noodanticonceptie heeft als belangrijkste doelstellingen na een onbeschermd seksueel contact een ongewenste zwangerschap en eventuele abortussen te vermijden. Het blijft een weinig gebruikte optie; onder druk van ethische implicaties (onderbreking vóór de bevruchting vs. abortus) is het in ca. 40 landen, waaronder België, vrij bij de apotheek verkrijgbaar.

In een nieuwe enkelblinde non-inferioriteitsstudie werden meer dan 2200 vrouwen uit de V.S. of U.K. die hulp zochten na onbeschermd seksueel contact, gerandomizeerd tussen noodanticonceptie met eenmalige inname van levonorgestrel 1.5 mg en een nieuwe progesteron-receptormodulator, ulipristal acetaat 30 mg.

Zo’n 850 vrouwen in beide groepen keerden terug voor herevaluatie (en zwangerschapstest) 5-7 dagen na de verwachte volgende regels. Het aantal zwangerschappen was in beide groepen laag, en niet significant verschillend:

• Voor ulipristal: 1·8% ongewenste zwangerschappen, 95% CI 1·0—3·0
• Voor levonorgestrel: 2·6%, 1·7—3·9

Bij de 203 patiëntes die nog noodanticonceptie kregen in de periode van 3 tot 5 dagen na het onbeschermd seksueel contact, waren er 3 zwangerschappen, allen in de levonorgestrel-groep.

De auteurs voerden ook een meta-analyse uit van de gemeenschappelijke gegevens met 1 vorige studie. Deze toonde dat er in de eerste 72 uur significant minder zwangerschappen waren met ulipristal in vergelijking met levonorgestrel (1·4% vs. 2.2%, odds ratio 0·58, 0·33—0·99; p=0·046).

BESPREKING: beperkingen en implicaties voor de praktijk

Deze studie en meta-analyse heeft een aantal belangrijke beperkingen.

Op 30 januari probeerden homeopathie-sceptici in Londen zelfmoord te plegen door het nemen van een overdosis homeopathische middelen -wat uiteraard zonder gevolgen bleef. Ze deden dat symbolisch om 10:23 uur (verwijzing naar de grens van Avogadro).

Links

• The 10:23 ‘overdose’ event : Officiële website van het event
• Lees meer op Cryptocheilus Weblog

Angier E, Sheikh A. Pollen food syndrome in a teenage student. BMJ. 1 februari 2010;340:b3405.

Licentie: cc-by-sa-3.0. Fotograaf: Yosarian.

In de praktijkreeks voor de huisarts “consultatie op 10 minuten” behandelt de BMJ het ‘oral allergy syndrome’ of ‘pollen food syndrome‘.

Casus

Een eerstejaars universiteitsstudente raadpleegt wegens jeuk en milde zwelling van de lippen na het eten van appels en peren. Ze merkte ook tintelingen na het eten van noten. Ze is gekend met seizoensgebonden allergische rhinoconjunctivitis.

Wat vertelt U aan de patiënte, welke verdere testen zijn nuttig en wat is Uw verdere aanpak?

Bespreking

Russell K et al. The effect of helmets on the risk of head and neck injuries among skiers and snowboarders: a meta-analysis. CMAJ. Published online ahead of print February 1, 2010.

Fotograaf: M Pincus from Springfield, VT. Licentie: cc-by-2.0.

Het dragen van een helm beschermt skiërs en snowboarders tegen hoofdtraumata zonder het risico op nekletsels -en dat is nu ook in een heuse meta-analyse bewezen.

De (hoe kan het ook anders) Canadese onderzoekers brachten 12 studies samen (vooral case-control studies, zie woordenlijst). Het gebruik van een helm was geassocieerd met 35% minder kans op een hoofdletsel (odds ratio 0.65, 95% confidence interval [CI] 0.55-0.79) maar niet met een verhoogde kans op cervicale kwetsuren (OR 0.89, 95% CI 0.72-1.09).

Geen verwonderlijke bevinding; als we de forest plot (zie woordenlijst) bekijken, waren bijna alle individuele studies ofwel positief, ofwel net niet significant. In de subgroepanalyse werd enkel een significant effect bekomen voor de minder voorzichtige of ervaren subgroepen (mannen, personen <25 jaar, beginners).

Schnoll RA et al. Effectiveness of Extended-Duration Transdermal Nicotine Therapy: a Randomized Trial. Ann Intern Med. February 2, 2010; 152(3): 144-151.

In deze gerandomizeerde studie bij 568 volwassen rokers zonder comorbiditeiten in een academisch centrum werd het effect onderzocht van 24 weken transdermale nicotinesubstitutie tegenover 8 weken therapie gevolgd door 16 weken placebo. Abstinentie werd biochemisch bevestigd (door meting van cotinine, een metaboliet van nicotine, in de urine).

Na 24 weken had de interventiegroep een hogere abstinentie (31.6% vs. 20.3%; odds ratio, 1.81 [95% CI, 1.23 to 2.66]; P = 0.002). Na 52 weken was er echter geen significant verschil in abstinentie (15 vs 14%). Enkele secundaire eindpunten waren wel positief, doch de auteurs besluiten dat het effect van de nicotinepleisters toch enkel behouden bleef tijdens de eerste 24 weken, en niet behouden bleef na 1 jaar.

De laatste auteur van deze studie is als adviseur actief bij GlaxoSmithKline, de maker van de gebruikte nicotinepleister.

Parsons A et al. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ. 21 januari 2010;340:b5569.

Auteur: Lange123. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Patiënten die stoppen met roken nadat zij gediagnosticeerd worden met longkanker in een vroegtijdig stadium, hebben een betere prognose dan zij die blijven roken. Dat blijkt uit deze meta-analyse van 10 studies.

Resultaten

In vergelijking met gestopte rokers hadden blijvende rokers met een vroeg stadium van niet-kleincellig longkanker (NSCLC):

• Bijna drie keer meer kans op overlijden (hazard ratio 2.94, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.15 – 7.54).
• Meer kans op recidieven (HR 1.86, 95% CI 1.01 – 3.41)

Bij patiënten met een beperkt stadium kleincellig longcarcinoom tekenden zich dezelfde trends af. Bovendien was bij persisterende rokers met een kleincellige longtumor het risico op ontwikkelen van een tweede longtumor ook meer dan verviervoudigt (HR 4.31, 95% CI 1.09 – 16.98).

De auteurs berekenden dat bij een 65-jarige patiënt met een vroeg stadium NSCLC de kans om vijf jaar te overleven 33% bedraagt als hij of zij blijft roken, tegenover 70% na rookstop. Bij kleincellige longtumoren is dit bijna hetzelfde (29% vs. 63%).

Interpretatie

Het aantal longkankerpatiënten die na hun diagnose nog blijft roken varieert sterk tussen verschillende studies, maar het betreft toch een niet te onderschatten subgroep. De bevindingen van deze meta-analyse tonen aan dat meewarigheid (“het is toch te laat om nog te stoppen”) bij rokers met longkanker onterecht is. Integendeel, deze patiëntengroep vormt een belangrijke doelgroep voor secundaire preventie, waarin intensieve rookstopbegeleiding aangewezen lijkt. Niet alleen hebben patiënten die stoppen met roken minder kans op tumorprogressie en cardiorespiratoire complicaties van roken, hun metabolisme breekt ook minder snel de chemotherapeutica af waarmee ze worden behandeld.

Sibutramine van de markt gehaald na negatief Europees advies

Op 25 januari werd sibutramine (Reductil®, Abbott) in België van de markt genomen, na een advies van het Europees Geneesmiddelenagentschap. Artsen worden gevraagd het product niet langer voor te schrijven, apothekers wordt gevraagd het niet meer af te leveren. Patiënten die nog sibutramine nemen worden er op gewezen dat ze het product mogen stoppen, en ze worden gevraagd naar hun arts te gaan om andere behandelingsopties te bespreken.

Aanleiding voor het advies zijn de resultaten van de SCOUT-studie (nog niet gepubliceerd) waarin er een verhoogd cardiovasculair risico was bij hoogrisico patiënten die sibutramine kregen i.p.v. placebo. Hoewel dit al langer gold als een contraindicatie voor het product menen de Europese authoriteiten toch dat obese patiënten vaak een verhoogd cardiovasculair risico hebben. Daarnaast wordt er op gewezen dat het gewichtsverlies met sibutramine beperkt is en vaak niet behouden blijft na het stoppen van de medicatie.

Vervalste Alli (vrij verkrijgbare orlistat) in omloop op het Internet

Na het verdwijnen van sibutramine en rimonabant (o.w.v. psychische neveneffecten) blijft orlistat als enige geneesmiddel voor obesitas beschikbaar. De vrij verkrijgbare vorm Alli® blijkt nu te maken te hebben met concurrentie van vervalsingen die verkocht worden via het Internet. Dat meldt de Amerikaanse Food and Drug Administration. De werkzame stof in deze vervalsingen is sibutramine i.p.v. orlistat!

De vervalste verpakkingen bevatten 120 capsules (niet beschikbaar in België) en zijn via verschillende uiterlijke kenmerken te onderscheiden van het echte product (zie FDA mededeling).

Blokken met pillen (klik voor video). Koppen, 28 januari 2010.

Licentie: GFDL.

In het reportagemagazine Koppen kwam vandaag het gebruik van geneesmiddelen door studenten tijdens de examens aan bod. Vooral amfetaminederivaten zoals Rilatine^® blijken populair bij studenten.

Een steekproef met een actrice die langsging bij 7 willekeurige huisartsen leverde ook 3 voorschriften op (2 voor Rilatine en 1 voor Captagon). Alle artsen waarschuwden nochtans voor de neveneffecten en risico’s, met name het risico op psychotische reacties.

Is dat dan ons nieuwe uitgangspunt: wijzen op de gevaren van pillen maar onder het mom van autonomie ingaan op elke wens van de patiënt? Ook al is het ongezond, trek uw plan? Studeren is nu eenmaal belangrijker dan gezond leven? Ook al is er zonder een diagnose van ADHD geen enkele wetenschappelijke verantwoording?

Geen enkele arts onderzocht de proefpersoon of nam een bloeddruk of electrocardiogram (over dat laatste is er veel discussie; het wordt aanbevolen door de American Heart Association maar niet door de American Academy of Pediatrics). In de reportage wordt duidelijk vermeldt door prof. Jan Tytgat (Toxicologie UZ Leuven) dat we moeten oppassen voor potentiële cardiovasculaire risico’s op lange termijn.

Links

• ADHD-medicatie en plotse dood (16 juni 2009)
• Druglijn krijgt dubbel zoveel oproepen over geneesmiddelenverslaving (24 januari 2010)

Source: Shawn (Uncultured Project). License: cc-by-nc-sa-2.0.

Vanaf 1 april treedt het KB rond de ‘farmaceutische zorg’ in voege, waarmee de verloning van de apothekers verschuift naar een gemengd systeem van prestaties voor uitleg aan de patiënt, een vaste prijs per afgeleverd geneesmiddel en een winstpercentage in relatie tot de kostprijs van het voorgeschreven geneesmiddel.

De apotheker moet het voorschrift analyseren en, zeker bij het opstarten van nieuwe chronische therapie, uitleg geven over de inname en nevenwerkingen. Daarnaast moet hij of zij oog hebben voor de interacties tussen de verschillende geneesmiddelen die de patiënt neemt.

De apotheker krijgt een forfait van €3.88 voor elk terugbetaald geneesmiddel, 6.04% bovenop de fabrieksprijs, en 8% voor het bedrag boven de €60. Niet-terugbetaalde geneesmiddelen worden niet in dit systeem opgenomen. De apotheker krijgt ook €1.2 voor elk voorschrift op stofnaam. Daarnaast krijgt hij/zij €500 per jaar voor de geleverde intellectuele prestaties.

Zoals bekend verbiedt de Europese regelgeving dat artsen gemiddeld meer dan 48 uur per week werken. In andere Europese landen wordt deze “wet Colla” al toegepast, maar in België, de hoofdstad van Europa, is dat nog niet het geval.

België had nog uitstel gekregen maar ondertussen dringt de tijd om deze regel om te zetten in nationale wetgeving. Momenteel ligt een nieuwe wet op tafel ter discussie. Daardoor laait het debat opnieuw op.

Redacteur Marc Van Impe heeft deze toestand in het verleden al herhaaldelijk aangeklaagt en trekt nu opnieuw hard van leer tegen het “diepgaand egoïsme, belachelijk machisme en gebrek aan respect voor de menselijke waardigheid” jegens jonge artsen. Hij stelt heel duidelijk dat dit de veiligheid van de patiënten in het gedrang brengt.

De nieuwe wet zou via een achterpoortje kunnen toelaten dat specialisten in opleiding nog 65 uren per week werken maar dat dit zelfs in sommige gevallen zou kunnen oplopen tot 77 uur. In zijn opiniestuk wijt Marc Van Impe dit aan het sociale vacuüm (en dus het sui generis-statuut) waarin artsen als “goedkope werkkrachten” of zelfs “lijfeigenen” vaak werken.

In vergelijking met 10 jaar geleden krijgt de druglijn nu dubbel zoveel oproepen over geneesmiddelenverslaving; dit vertegenwoordigt 12% van de gesprekken, tegenover 6% een decennium terug.

Na alcohol, canabis en cocaïne is geneesmiddelenverslaving het vierde meest besproken onderwerp, waarmee het heroïneverslaving heeft voorbijgestoken.

Thapar A et al. Managing and preventing depression in adolescents. BMJ. 22 januari 2010;340:c209.

Fotograaf: Made Underground/Oteo. Licentie: cc-by-2.0.

Wereldwijd ontwikkelen jaarlijks 1-6% van de adolescenten een depressie. Majeure depressie bij adolescenten heeft ook een negatieve impact op gezondheid en functioneren tijdens de volwassenheid.

Bij adolescenten is er i.v.m. volwassenen meer onderdiagnose en onderbehandeling. Depressie verhoogt zeer sterk (maal 11-27) het risico op zelfmoord, wat de derde belangrijkste doodsoorzaak is bij 14-18 jarigen.

Risicogroepen voor depressie

Hoe jonger het kind een depressie ontwikkelt, des te ernstiger en langduriger de ziekte persisteert op latere leeftijd. Het risico op depressie neemt sterk toe na de puberteit, vooral bij meisjes. Daarnaast lopen drie groepen een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie:

• Adolescenten met depressieve klachten die niet voldoen aan de diagnostische criteria hebben 2-3x meer kans om later depressief te worden
• Kinderen van ouders met depressie in de voorgeschiedenis hebben 3-4x meer kans
• Adolescenten die reeds depressief geweest zijn; in de eerste 5 jaar na een eerste diagnose ontwikkelt 50-70% een recidief.

Diagnose van depressie bij adolescenten

De diagnostische criteria (DSM IV of ICD-10) voor depressie zijn dezelfde bij adolescenten als bij volwassenen. Alleen presenteren depressieve adolescenten anders, bv. met gedragsproblemen, weigering om naar school te gaan, etc.

Droge mond: oorzaken en aanpak. Folia Pharmacotherapeutica, januari 2010.

Droge mond (xerostomie) is een symptoom van een (absoluut of relatief) gebrek aan speekselsecretie (hyposialie). Naast subjectieve ongemakken leidt het ook tot complicaties zoals cariës, candidose, halithosis, smaakstoornissen, problemen met slikken, kauwen en eten en problemen met gebitsprothesen. Sommige patiënten met droge mond hebben ook droge ogen (xeroftalmie) en vaginale droogte of dyspareunie.

De grote speekselklieren zijn de parotis, de sublinguale en submentale speekselklieren. Daarnaast zijn er honderden kleinere speekselklieren in de mond. Ze worden vagaal bezenuwd en produceren gemiddeld 5-600 cc per dag.

Burning mouth syndrome is een idiopathische aandoening die vooral voorkomt bij peri- en postmenopauzale vrouwen, waarbij een brandend gevoel wordt ervaren thv. de tong en evt. de orale slijmvliezen of lippen. Dit gaat meestal gepaard met smaakstoornissen en een gevoel van xerostomie, zonder evenwel afwijkingen bij klinisch onderzoek.

Oorzaken

Tot 64% van de patiënten met xerostomie gebruikt medicatie die mogelijks aan de basis van het probleem kan liggen. Meer dan 100 medicijnen zouden gelinkt zijn aan xerostomie, waaronder:

• Anticholinergica, gebruikt bij bv. urinaire incontinentie, Parkinson, spasmolytica
• Inhalatietherapie
• Diuretica
• Psychofarmaca: antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepines, bupropion,
• Oudere antihistaminica
• Andere: carbamazepine, oxcarbazepine, disopyramide, bepaalde antitumorale middelen, alfa-blokkers, protonpompinhibitoren, clonidine, guanfacine, methyldopa, opiaten, radioactief jodium, sibutramine, …

Paludrine (proguanil) is sinds januari 2010 niet meer op de markt. Het werd samen met Nivaquine (chloroquine) gebruikt als malariapreventie in zone B.

Dezelfde alternatieven als voor zone C zijn nu beschikbaar:

• Malarone® (atovaquon-proguanil) als eerste keuze, praktisch maar kostelijk,
• Lariam® (mefloquine), wat goedkoper maar met potentiële neuropsychiatrische neveneffecten, of
• Doxycycline, goedkoop maar met potentiële gastrointestinale en fototoxische neveneffecten.

Hieronder een kaart met overzicht van de malariazones en de aanbevolen producten (cf. website van het Instituut voor Tropische Geneeskunde):

Yeh HC et al. Smoking, Smoking Cessation, and Risk for Type 2 Diabetes Mellitus: A Cohort Study. Ann Intern Med. 5 jan 2010. 152(1): 10-17.

Roken verhoogt het risico opstaan van type 2 diabetes, maar ook rookstop is geassocieerd met een verhoogde incidentie van suikerziekte, volgens een grote Amerikaanse cohortstudie.

Boehncke WH et al. Managing comorbid disease in patients with psoriasis. BMJ. 15 januari 2010;340:b5666.

Fotograaf: The Wednesday Island. Licentie: GFDL.

Psoriasis is een frequente, chronische inflammatoire huidaandoening die een ernstige impact op de levenskwaliteit van patiënten kan hebben. De aandoening blijft niet beperkt tot de huid; je zou het kunnen zien als een systeemziekte, met gestegen inflammatoire parameters door activatie van de recent beschreven Th17-subset van CD4+ T-helperlymfocyten.

Psoriasis is geassocieerd met een aantal andere aandoeningen: spondylartropathieën, inflammatoire darmziekte (Crohn), bepaalde vormen van kanker, depressie en metabool syndroom (zie ook: Psoriasis als risicofactor voor diabetes en hypertensie, JournalClub 19 juni 2009). Vooral hun verhoogd cardiovasculair risico zorgt ervoor dat de levensverwachting van psoriasispatiënten een viertal jaar korter is. Een vroegtijdige detectie kan leiden tot een betere aanpak van deze comorbiditeiten.

Enkel ernstige vormen van psoriasis leiden tot een substantieel verhoogd cardiovasculair risico. Het betreft hier patiënten met een aantasting van >10% van de lichaamsoppervlakte, of als de patiënt ooit moest worden gehospitaliseerd voor zijn huidaandoening, of als er ultraviolet licht (PUVA) of medicamenteuze therapie nodig was.

De Amerikaanse nationale psoriasisstichting stelt volgende eenvoudige maatregelen voor ter screening naar comorbiditeiten:

• Bloeddrukmeting en BMI elke 2 jaar
• Nuchtere glycemie en lipidenmeting: elke 5 jaar (of elke 2 jaar bij patiënten met extra risicofactoren zoals roken, diabetes, hypertensie of familiale belasting)
• Vragenlijst voor screening naar psoriasis artritis: elke 3-6 maanden (zie hieronder)

de Vos RJ et al. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 13 januari 2010;303(2):144-149.

Injecties met autoloog plasma verrijkt aan bloedplaatjes wordt in de V.S. meer en meer gebruikt als therapie voor tendinopathiebehandeling. Hoewel er weinig rigoureuze studies over beschikbaar zijn, werd deze methode recent in heel wat overzichten aangeprezen.

Vandaar dat deze eerste kleine gerandomizeerde, placebogecontroleerde studie over bloedplaatjes-rijk plasma-injectie bij Achillespeestendinopathie de JAMA haalt. De studie bleek negatief, wat nog eens aantoont dat teveel enthousiasme op basis van niet-gerandomizeerde studies misplaatst kan zijn. Grotere studies zijn alvast nodig alvorens deze therapie in de praktijk gebruikt kan worden.

Torres Lacomba M et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 12 januari 2010;340:b5396.

Secundair lymfoedeem treedt bij borstchirurgie vooral op na dissectie van de axillaire lymfeknopen. Deze complicatie leidt tot psychische en medische comorbiditeit, waaronder pijn, verhoogde infectievatbaarheid en soms zelfs lymfangiosarcoma.

In deze Spaanse RCT werden 120 vrouwen die borstchirurgie met dissectie van de okselweiknopen ondergingen, gerandomizeerde tussen educatie met of zonder vroegtijdige kinesitherapie (manuele lymfedrainage, massage van het litteken, en actieve schouderoefeningen; steeds door één en dezelfde, zeer ervaren kinesist).

In de controlegroep ontwikkelden 14 vrouwen secundair lymfoedeem (25%), een significant verschil met de interventiegroep (4 vrouwen, 7%; P=0.01; risk ratio 0.28, 95% CI 0.10-0.79).

Lumbiganon P et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08. Lancet. Online gepubliceerd 12 januari 2010.

De WHO onderzoekers publiceren een laatste, Aziatisch hoofdstuk (over 9 landen: Cambodia, China, India, Japan, Nepal, de Filipijnen, Sri Lanka, Thailand en Vietnam; >108′000 bevallingen) van hun wereldwijde studie over maternele en perinatale gezondheid.

27.3% van de bevallingen vonden plaats via keizersnede; in China bedroeg het percentage zelfs 46.2%! Het risico op maternele morbiditeit (vooral door meer bloedtransfusies en opnames op intensieve zorgen) was het sterkst verhoogd wanneer tijdens de bevalling werd besloten een keizersnede uit te voeren. Het risico was veel lager, maar toch nog duidelijk verhoogd wanneer vooraf de beslissing werd genomen zonder duidelijke indicatie (gecorrigeerde odds ratio 2.7, 95% CI 1.4-5.5).

De perinatale morbiditeit verbeterde bij een stuitligging, maar was wel geassocieerd met verbleef in de neonatale intensieve zorgenafdeling.

De laatste weken is het aantal nieuwe gevallen van pandemische griep teruggevallen tot onder het epidemisch niveau.

Vaccinatie van risicopersonen wordt nog aanbevolen, maar de campagne op bevolkingsniveau wordt op een lager pitje gezet. “Als er zich een tweede golf voordoet, staan we er klaar voor. Het zijn vooral zwangere vrouwen die nu pas het tweede trimester van de zwangerschap bereiken, die nog in aanmerking komen voor vaccinatie,” zegt prof. Marc Van Ranst alvast in de Artsenkrant.

Carlesimo GA et al. Hippocampal mean diffusivity and memory in healthy elderly individuals. A cross-sectional study. Neurology, online gepubliceerd 6 januari 2010.

In deze cross-sectionele studie (die ook in de media werd gerapporteerd, zie o.a. De Standaard) werd het verband onderzocht tussen afwijkingen van de hippocampus op een krachtig KST-onderzoek (3 Tesla magnetisch veld) en de geheugenperformantie van 76 gezonde vrijwilligers. Een bepaalde meting (de gemiddelde ‘diffusiviteit’) voorspelde de verminderde geheugenperformantie bij sommige vijftig plussers. Verder onderzoek zal nu moeten uitwijzen of de meting kan voorspellen of een patiënt met geheugenklachten Alzheimer zal ontwikkelen…

Scheltens P et al. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A randomized, controlled trial. Alzheimer’s & Dementia. 2010 januari; 6(1): 1-10.

Licentie: cc-by-2.0. Fotograaf: kmndr / Ash.

Nutricia (bekend van Actimel en Activia yoghurt, met “actieve bifidus”!) onderzoekt het nut van “medical food”, onder de vorm van een milkshake, op Alzheimer dementie. Ook Danone heeft vergelijkbare patenten op dit vlak. De resultaten van een eerste gerandomizeerde studie werden gepubliceerd in het vaktijdschrift van de Alzheimer’s Association.

In de studie werden 225 onbehandelde Alzheimerpatiënten dubbelblind gerandomizeerd tussen een “aardbeienmilkshake met geheugenverbeterende stoffen” (merknaam Souvenaid), of een controledrankje, 1x/dag gedurende 12 weken. De milkshake bevat omega 3-vetzuren en fosfatide-precursoren zoals choline en uridine “die ook natuurlijk voorkomen in moedermelk”, en die de werking van de synapsen zou verbeteren.

De actief behandelde groep scoorde na 12 weken beter op een test waarbij ze woorden moesten onthouden. Alle andere geheugentesten, en ook parameters van levenskwaliteit, bleven jammer genoeg onveranderd. De onderzoekers van de universiteiten van Amsterdam, Maastricht, Nijmegen en het Massachusetts Institute of Technology in Cambridge, worden financieel ondersteund door o.a. Danone.

De firma plant nu bijkomende studies in Nederland, Duitsland en de V.S., en denkt dat de milkshake binnen twee jaar via de apotheek verkocht zou kunnen worden. Ondertussen zoekt ze al Alzheimerpatiënten die buiten een onderzoekscontext het product willen voorproeven…

In haar doctoraatsonderzoek voor de Rijksuniversiteit Groningen onderzoekt Janine Doorduin het verband tussen schizofrenie en herpesvirusinfecties. Hoewel een oorzakelijk verband compleet voorbarig is, lijdt dit in de media al tot ‘briljante’ conclusies zoals “Koortslip mogelijke oorzaak schizofrenie” (MedicalFacts.nl) en “Herpesvirus speelt rol bij schizofrenie” (De Standaard via NRC Handelsblad, waarin zelf gesproken wordt over een “direct bewijs”).

Erlwein O et al. Failure to Detect the Novel Retrovirus XMRV in Chronic Fatigue Syndrome. PLoS ONE. 6 januari 2010: 5(1); e8519.

Enkele maanden geleden publiceerden Amerikaanse wetenschappers in het gereputeerde vakblad Science een studie waarbij ze bij 67% van hun patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) een nieuw retrovirus detecteerden, genaamd XMRV (xenotropic murine leukaemia virus-related virus; zie JournalClub, 23 oktober 2009). Deze bevinding was toen al afkomstig van een controversiële onderzoeksgroep, die reeds een test voor het virus op de markt wou brengen.

Een groep Britse wetenschappers van het Londense King’s College heeft nu een nieuw onderzoek gepubliceerd, waarin zij bij geen enkele van de 186 CVS-patiënten het virus konden detecteren. Ze wijzen er ook op dat het virus geassocieerd werd in twee Amerikaanse studies over prostaatkanker, maar dat dit in Europa evenmin bevestigd wordt. Volgens de auteurs zou de epidemiologie van het virus kunnen verschillen tussen de V.S. en Europa. Maar uiteraard leggen deze gegevens ook een bom onder het Amerikaanse onderzoek…

Bonds DE et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 8 januari 2010;340:b4909.

Miller ME et al. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 8 januari 2010;340:b5444.

De ACCORD studie (NEJM 2008) vergeleek strikte met conventionele HbA1c-doelstellingen bij type 2 diabeten met een hoog cardiovasculair risicoprofiel (n=10′251). De arm met strikte glycemiecontrole werd stilgezet nadat in deze groep een significant slechtere overleving werd vastgesteld. In de groep waarin gestreefd werd naar normalisatie van het HbA1c kwamen meer episodes van ernstige, symptomatische hypoglycemie voor, doch het was niet geweten of dit de verklaring bood voor de slechtere overleving in de intensief behandelde groep.

Deze twee retrospectieve analyse van de ACCORD studie werpen meer licht op het voorkomen en het belang van deze hypoglycemies. Het betreft vooral onderzoek naar een indirect effect van deze hypoglycemies; van de 451 episodes werd er maar één formeel geweten aan hypoglycemie. Een mogelijke verklaring is dat patiënten overlijden door cardiale ischemie (evt. gemaskeerd door diabetische cardiale neuropathie) of aritmie tijdens een al dan niet erkende episode van hypoglycemie.

Fournier JC et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010 Jan 6;303(1):47-53.

In deze meta-analyse werden individuele patiëntengegevens uit zes gerandomizeerde placebogecontroleerde studies bij elkaar gebracht (n=718). Patiënten met een ernstige depressie bleken een substantieel voordeel te hebben bij antidepressieve medicatie, terwijl dat het gemiddeld voordeel voor patiënten met een lage depressiescore minimaal of onbestaande was.

De number needed to treat varieerde dan ook volgens de ernst van de depressieve klachten bij de start van de behandeling

• NNT = 4 voor heel ernstige depressie
• NNT = 11 voor ernstige depressie
• NNT = 16 voor milde tot matig ernstige depressie

Volgens de auteurs is er dan ook weinig voordeel boven placebo te verwachten bij de grote groep van patiënten met milde tot matige depressieve klachten. Volgens de auteurs zijn clinici en patiënten zich té weinig bewust van het feit dat de evidentie over het effect van antidepressiva vooral komt uit studies met ernstig depressieve patiënten.

Eric Hufkens, dokter bij Geneeskunde voor het Volk in Marcinelle. Licentie: cc-by-nc-nd-2.0. Bron: pvda.be.

Dr. Eric Hufkens, huisarts bij Geneeskunde voor het Volk (GVHV) in Marcinelle (nabij Charleroi) en lid van de PVDA, heeft het opnieuw aan de stok met de Orde der Geneesheren. Zoals bekend weigeren artsen van GVHV het verplichte lidgeld te betalen bij de Orde. Nu probeert de Orde beslag te laten leggen op de erfenis van Hufkens, waardoor ook zijn acht broers en zussen voorlopig geen toegang krijgen tot hun geld.

De Orde eist € 2079 aan achterstallige lidgelden van Hufkens, en liet bij de bank de erfenisprocedure blokkeren. Advocaat Edith Flamand zegt op de site van de PVDA dat deze strategie perfect legaal is, maar volgens Hufkens illustreert het wel de houding van de Orde: “de Orde ontwijkt het inhoudelijke debat. Zij kent alleen repressie.”

Dat zijn familie bij het dispuut betrokken wordt, komt wrang aan bij Hufkens:

“Hoe is het mogelijk dat de Orde mijn broers en zussen mee wil laten opdraaien voor een principiële kwestie waar alleen ik mee te maken heb en verantwoordelijk voor ben? Waarom oefent ze druk uit op mijn broers en zussen voor zaken die alleen mij aanbelangen? Of is chantage een bewust wapen in hun strategie? De Orde heeft alleszins nooit contact met mij opgenomen, laat staan een poging ondernomen om eindelijk het inhoudelijke debat te voeren.”

Hij toont zich ondanks alles nog strijdvaardig:

“Ik zal alleszins alle juridische en andere middelen gebruiken om mijn broers en zussen te laten wat hen toekomt en om zelf mijn principiële betaalweigering te kunnen verder zetten.”

Twee studies in de NEJM onderzoeken werpen een nieuw licht op de preventie van chirurgische infecties.

Chlorhexidine-alcohol vs povidonjood

Licentie: cc-by-sa-3.0. Fotograaf: InsufficienData.

Darouiche RO et al. Chlorhexidine–Alcohol versus Povidone–Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 7 januari 2010;362(1):18-26.

In de eerste gerandomizeerde, niet-dubbelblinde multicentrische studie met >800 Amerikaanse patiënten werd onderzocht of chlorhexidine-alcohol dan wel povidonjood (zeg maar: Iso-betadine^®, het standaard antisepticum in de Verenigde Staten) beter is als preoperatief antisepticum van de huid. Het betrof maagdarm-, thoracale, urologische of gynecologische chirurgie (zgn. clean-contaminated ingrepen). Alle patiënten kregen binnen het uur voor de ingreep systemische antibiotica toegediend.

Het aantal wondinfecties bij orgaanchirurgie bedroeg 16.1% met povidonejood en 9.5% met chlorhexidine-alcohol (RR 0.59, 95% CI 0.41-0.85, P=0.004). Het effect was significant voor zowel oppervlakkige als diepe incisionele infecties maar niet voor orgaaninfecties of wondsepsis. De number needed to treat bedroeg 17 voor de preventie van één wondinfectie.

Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen en adolescenten tegen pneumokokken (mei 2009).

Peetermans WE et al. Recommendations for the use of the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine in adults: A Belgian Consensus Report (November 2004)

Pneumokokkenvaccinatie is een controversieel onderwerp, getuige de conflicterende bevindingen van de talloze meta-analyses over dit onderwerp (recent nog CMAJ 2009, Cochrane 2008). Er zijn talloze beperkingen aan de beschikbare studies:

• Gerandomizeerde studies slechts enkele duizenden patiënten samenbrengen terwijl er honderdduizenden nodig zijn om een effect aan te tonen.
• De niet-gerandomizeerde studies spreken elkaar vaak tegen en heel wat studies hebben methodologische beperkingen.
• Een deel van de evidentie is afkomstig uit niet-Westerse landen of hoogrisicogroepen zoals mijnwerkers waarvoor extrapolatie naar onze Westerse situatie niet valzelfsprekend is.
• Vaak worden gezonde patiënten samen bestudeerd met ouderen en chronisch zieken zodat afgebakende subgroepanalyses niet mogelijk zijn.

Dit artikel zet dan ook de belangrijkste bevindingen in de verf van het consensusrapport van de Hoge Gezondheidsraad.