Gepost door: Michaël Laurent | 28 mei 2009

Review: varices en veneuze insufficiëntie (NEJM)

Raju S et al. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med. 28 mei 2009;360:2319-2327.

In de New England Journal of Medicine van deze week vinden we een overzichtsartikel over chronische veneuze insufficiëntie en varices. Hieronder volgt een samenvatting.

Het probleem

Forse oedemen, stasedermatitis, oppervlakkige ulceraties en trofische stoornissen suggereren ernstig diep veneus lijden.

Forse oedemen, stasedermatitis, oppervlakkige ulceraties en trofische stoornissen suggereren ernstig diep veneus lijden.

Varices en chronische veneuze insufficiëntie komen meer voor bij vrouwen, ouderen en tijdens de zwangerschap. Andere risicofactoren zijn familiale belasting, obesitas, langdurig rechtstaan en te weinig activiteit (spierpompwerking). Het probleem kan primair idiopathisch optreden, secundair ontstaan na trombose (post-trombotisch been) en is zeldzaam congenitaal (=etiologische classificatie).

Het veneus netwerk van de onderste ledematen bestaat uit oppervlakkige, diepe venen en perforanten (=anatomische classificatie), en de ernst van de aantasting neemt toe naarmate meer van deze systemen falen. Onderliggend is er een zwakheid van de veneuze wand of een falen van de klepmechanismen. Pathofysiologisch kan het gaan om veneuze reflux of obstructie, en meestal een combinatie van beiden. Bij chronische veneuze insufficiëntie is er meestal obstructie op niveau van de V. iliaca aan de overkruising met de arterie. In een op de drie gevallen is er ook lymfatische dysfunctie. Door perivasculaire inflammatie worden cytokines vrijgezet die de huidbarrière aantasten en het risico op infectie en allergieën (tegen b.v.b. crèmes, antibiotica of verbanden die langdurig worden aangebracht op een veneus ulcus) verhogen.

Symptomen en onderzoeken

Frequente klachten zijn veneus oedeem, pijn, jeuk, restless legs (een drang om de benen te bewegen met daardoor vermindering van deze drang) en nachtelijke krampen. Veneuze aantasting kan huidproblemen geven gaande van stasedermatitis tot manifeste ulceratie.

Het Marjolin ulcus is een misleidende vorm van maligne huidkanker die ontstaat in en rond chronische wonden zoals na veneuze ulcera of bij brandwonden.

Het Marjolin ulcus is een misleidende vorm van maligne huidkanker die ontstaat in en rond chronische wonden zoals na veneuze ulcera of bij brandwonden.

De differentiële diagnose omvat:

  • claudicatio, ischemische pijn of ulceratie op basis van arterieel vaatlijden,
  • pijn in het been door sciatica of spinaal kanaalstenose,
  • oedeem door hartfalen, lymfoedeem, nierinsufficiëntie of hypothyroïdie enzovoort,
  • hyperpigmentatie door hemosiderose of acanthosis nigricans,
  • stasedermatitis kan lijken op allergische dermatitis, psoriasis of periarteritis nodosa,
  • ulcera i.k.v. diabetische neuropathie, door huidkanker (incl. zgn. Marjolin ulcer), reumatische aandoeningen (b.v.b. sclerodermie), Kaposi sarcoom en pyoderma gangrenosum.

Klinisch kan men de perifere pulsaties controleren, de rug onderzoeken en andere tekens van hartfalen of systeemziekten opsporen. Duplexechografie is het basisonderzoek dat het veneus lijden pathofysiologisch en anatomisch beter kan lokaliseren (indien die informatie nuttig kan zijn voor de therapie). Dit kan aangevuld worden met technische onderzoeken van het arterieel vaatstelsel (enkeldrukken op loopband) en gerichte andere beeldvormings- en laboratoriumonderzoeken. Een huidbiopsie kan aangewezen zijn, b.v.b. bij een therapieresistent ulcus. Specialistische onderzoeken zijn o.a. de venografie of isotopenlymfangiografie.

Neuropathisch ulcus op de hiel bij een 68-jarige diabetica onder nierdialyse.

Neuropathisch ulcus op de hiel bij een 68-jarige diabetica onder nierdialyse. Auteur: Moore J. Bron: The Foot and Ankle Online Journal. Licentie: cc-by-3.0.

Arterieel en veneus lijden kunnen samen voorkomen. Een veneus ulcus bevind zich meestal in het distale 1/3 van het onderbeen en klassiek boven de mediale malleolus, veroorzaakt weinig pijn (tenzij surinfectie of allergie) die kan afnemen bij afkoeling, wandelen of hoogstand (slaapt de pat. met de benen omhoog?), is eerder oppervlakkig en onregelmatig en gaat gepaard met andere tekens van veneuze insufficiëntie. Een ischemisch ulcus ontstaat vaak aan de acrale delen of botprominenties, veroorzaakt meer pijn die nog toeneemt bij elevatie, afkoeling of wandelen, gaat gepaard met trofische stoornissen zoals een dunne schilferende huid, nagelveranderingen, haarverlies en koude, bleke voeten, en het ulcus zal eerder een uitgeponst en soms gangreneus aspect hebben. Bij neuropathische  (diabetische) ulcera is er meestal aantasting t.h.v. drukzones, meestal weinig pijn (soms gerefereerde pijn), trofische veranderingen zoals atrofie v.d. Mm. interossei, hamertenen en callusvorming, en het ulcus heeft typisch ondermijnde wondranden met soms een malum perforans aspect.

Behandeling

Varices op de kuit. Auteur: thomas pix. Licentie: cc-by-2.0.

Varices op de kuit. Auteur: thomas pix. Licentie: cc-by-2.0.

Een goede communicatie is bij beperkte gevallen waarschijnlijk nog het belangrijkste, met o.a. uitleg over de oorzaken, preventiemaatregelen, (het gebrek aan) te verwachten complicaties en therapeutische opties.

Steunkousen die worden aangedaan voor de patiënt rechtop komt zijn een goede basisbehandeling, maar meer dan de helft van de patiënten verdraagd ze jammer genoeg niet, b.v.b. omwille van een broze huid, begeleidend arterieel vaatlijden of de onmogelijkheid ze zelfstandig aan- en uit te doen. Er is ook een gebrekkige therapietrouw omdat ze als warm en spannend worden ervaren. Voor oedemen of als DVT-profylaxe (waarvoor ze waarschijnlijk niet nuttig zijn, zie Lancet 27 mei 2009) worden kousen met lagere druk gebruikt (10-20 mmHg), bij de behandeling van veneuze ulcera of veneus eczeem worden hogere drukken aangebracht (>30-40 mmHg). Kousen met meerdere, elastische lagen zijn het meest efficiënt. Na 3-12 maanden bedraagt de heling van veneuze ulcera met steunkousen ca. 50% (Cochrane 2009).

Pentoxifylline (Torental) beïnvloedt de leukocyten, bloedplaatjes en cytokines in de microcirculatie. Voor veneuze ulcera is het effectief bovenop een behandeling met steunkousen, en mogelijks ook apart daarvan (Cochrane 2007). Het effect is echter meestal klein en variabel. In de meeste studies werd 3x 400mg gebruikt. De belangrijkste nevenwerkingen zijn gastrointestinale intolerantie, bloedingen, warmteopwellingen en overgevoeligheidsreacties. Bij nierinsufficiëntie moet de dosis aangepast worden. De kostprijs moet afgewogen worden tegen het (mogelijk beperkte) nutseffect, en de behandeling kan best niet verder gezet worden als ze na enkele maanden niet lijkt te werken.

Bezemrijs. Auteur: Hutschi. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Bezemrijs. Auteur: Hutschi. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Antiseptica en antibiotica hebben een onduidelijk effect en worden best enkel gebruikt als er een surinfectie (geen kolonisatie) is met een gedocumenteerd gevoelige kiem, zonder langdurige applicatie (Cochrane 2008). Er is niet aangetoond dat een bepaald type verband beter werkt, en dus zal de kostprijs en de voorkeur van de arts en de patiënt mee keuze van het verband bepalen (Cochrane 2006).

Er zijn verschillende chirurgische opties voor het spectrum van kleine venectasieën (“bezemrijs”) tot varices van de V. saphena magna. Meestal kunnen bij kleinere afwijkingen laser of scleroserende producten worden gebruikt gedurende meerdere sessies. Voor grotere afwijkingen worden flebectomie, radiofrequentie- of laser-ablatie onder algemene verdoving courant gebruikt. Gezien de onderliggende veneuze zwakte is er frequent recidief. Diep veneuze trombose en paresthesieën door beschadiging van zenuwen die naast de venen lopen zijn te vrezen nevenwerkingen. In gecompliceerde gevallen kunnen de veneuze kleppen via open chirurgie hersteld worden. Andere ingrepen zijn de subfasciale endoscopische perforatorvene-chirurgie en stenting van de V. iliaca, alhoewel hierover weinig consensus bestaat.

About these ads

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

Volg

Ontvang elk nieuw bericht direct in je inbox.

Doe mee met 85 andere volgers

%d bloggers op de volgende wijze: