Dabigatran als anticoagulans bij voorkamerfibrillatie

Connolly SJ et al; the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009 Aug 30. [Epub ahead of print]

Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim, structuur rechts) is een anticoagulans van de nieuwe klasse van directe trombine-inhibitoren. Directe trombine-inhibitoren hebben het potentieel voordeel dat ze oraal gebruikt kunnen worden en als alternatief voor coumarines gebruikt kunnen worden zonder dat de INR gecontroleerd moet worden. Het eerste molecule in deze groep was ximelagatran, dat echter wegens leverfunctiestoornissen afgevoerd werd.

Methode

In deze non-inferioriteitsstudie werden 18113 patiënten met voorkamerfibrillatie (VKF) en tromboserisico (CHADS2-score >1) gedurende 2 jaar dubbelblind gerandomizeerd tussen placebo en dabigatran 110mg of 150mg, tweemaal daags. Gezien de excretie voor 80% renaal verloopt, was nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 mL/min) een exclusiecriterium.

Resultaten

Hersentrombose of embolen kwamen voor bij 1.69% per jaar in de warfarinegroep vs. 1.53% per jaar in de groep die dabigatran 110mg kreeg (relatief risico 0.74-1.11, P<0.001 voor non-inferioriteit). In de groep die 150mg kreeg was dit 1.11% per jaar (relatief risico 95% CI 0.53 to 0.82; P<0.001 voor superioriteit).

Majeure bloedingen kwamen voor:

• bij warfarine volgens INR: 3.36% per jaar
• bij dabigatran 110 mg: 2.71% per jaar (P=0.003)
• bij dabigatran 150 mg: 3.11% per jaar (P=0.31)

Hersenbloedingen kwamen minder voor met beide dosissen dabigatran (0.12% en 0.10% per jaar met dabigatran 150 mg en 110 mg) i.v.m. warfarine (0.38%: P<0.001). Er was geen significant verschil in mortaliteit.

Interpretatie

Dabigatran gaf aan lagere doses minder bloedingen en even goede anticoagulatie, en aan hogere doses minder tromboses en evenveel bloedingen. Het hoeft vooral niet gecontroleerd te worden, en de dosis kan aangepast worden volgens het bloedings- of tromboserisico van de patiënt.

Wat specialisten vooral verbaast is dat het zowel minder tromboses als minder hersenbloedingen gaf; vroeger leken bloedingsrisico en efficiëntie twee communicerende vaten. Coumarines inhiberen zowel de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X als de anticoagulantie proteïne C en S, terwijl dabigatran enkel werkt op factor II, een belangrijk eindpunt van de stollingscascade (zie figuur).

Dit product zal waarschijnlijk een zware concurrent worden voor de traditionele therapie met coumarines, ondanks de hogere kostprijs. Een alternatief zou INR-regeling door de patiënt zelf kunnen zijn, analoog met de situatie van glycemieregeling bij diabetici.

Dabigatran behoort tot één van de nieuwe klasses van anticoagulantie, waaronder ook fondaparinux en idraparinux (een pentasaccharide, het actief deel van heparines, dat werkt via antitrombine III) en rivaroxaban (een directe Xa-inhibitor). Ook deze worden bestudeerd als profylactische en therapeutische anticoagulantia.

 

Licentie: cc-by-sa-3.0. Author: JFW.