Gepost door: Michaël Laurent | 6 oktober 2011

JournalClub.be stopt ermee

Geachte lezer,

zoals u misschien hebt gemerkt, lukt het mij niet meer om tijdig (of zelfs op occasionele basis) artikels op de JournalClub te bespreken, wegens tijdsgebrek. Aangezien ik de mening ben toegedaan dat je iets ofwel goed doet ofwel niet doet, heb ik besloten te stoppen met mijn initiatief. Mijn excuses aan de mensen die zich recent nog hebben ingeschreven. Hopelijk heeft het sommige mensen toch de waarde kunnen doen inzien van de evidence-based medicine voor de dagelijkse praktijk, hoewel niemand ooit 100% in staat zal kunnen zijn om volledig op de hoogte te zijn van alle relevante artikels in de geneeskunde.

nogmaals bedankt voor jullie aandacht,

Michaël Laurent

Gepost door: Michaël Laurent | 17 september 2011

FDA waarschuwt voor QTc-verlenging met ondansetron (Zofran)

Het Amerikaanse geneesmiddelenagentschap FDA waarschuwt voor het risico op QTc-verlenging met ondansetron (Zofran, een 5-HT-3-receptor antagonist), en adviseert om het gebruik te beperken bij patiënten met lang QT-syndroom, en in mindere mate bij patiënten met hartfalen, bradyaritmieën, hypokaliëmie of hypomagnesiëmie, of patiënten die andere QTc-verlengende medicatie gebruiken.

Gepost door: Michaël Laurent | 17 september 2011

Dyspnoe bij mechanisch geventileerde patiënten

Schmidt M et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care Med. 2011 Sep;39(9):2059-2065.

In deze prospectieve observationele studie werden bij 96 mechanisch geventileerde patiënten in 2 Franse universitaire medisch intensieve zorgenafdelingen ja-neen vragen gesteld omtrent dyspnoe.

Bijna de helft (47%) van de patiënten ervaarde dyspnoe met een mediane score op een visueel analoge schaal (VAS) van 5/10 (interkwartiel range 4-7). Dit kon niet voorspeld worden op basis van de onderliggende pathologie, het klinisch onderzoek of de bloedgassen. Er was wel een correlatie met angst, pijn en tachycardie, en het kwam vaker voor bij assist-controle ventilatie.

Bij 35% van de patiënten met dyspnoe beterde de klachten na het aanpassen van de ventilatorinstellingen, met een dramatische mediane -4.6 cm op de VAS. Bij patiënten op assist-controle ventilatie gaf vooral een groter teugvolume en een grotere inspiratoire flow een verbetering, maar in andere gevallen gaf ook een vergroting van de pressure support aanleiding tot verbetering. Indien de dyspnoe niet verbeterde na aanpassing van de ventilator, hadden de patiënten minder kans om binnen de 3 dagen geëxtubeerd te worden (17 vs 40%, P=0.034).

BESPREKING EN BESLUIT:

Mechanische ventilatie is bedoeld om respiratoir falen op te vangen, maar patiënten kunnen soms door de mechanische ventilatie zélf dyspnoe ervaren. Mogelijke verklaringen zijn complicaties (ventilator-geassocieerde pneumonie, pneumothorax etc.), problemen met de ventilatorinstellingen en patiënt-ventilator dyssynchronie, weaningstrategieën, of door de angst van het geïntubeerd zijn.

Intensivisten zouden zich dan ook moeten bewust zijn van de ventilatorinstellingen die potentieel het ongemak van dyspnoeïsche patiënten kunnen verbeteren  (vnl. inspiratoire flow >60 L/min en vermijden van assist-controle ventilatie, en voldoende hoge teugvolumes en pressure support bij andere beademingsmodi). Bij iedere mechanisch geventileerde patiënt op intensieve zorgen die voldoende bewust is en die ja-neen vragen kan beantwoorden, dient dan ook de anamnese naar dyspnoe niet vergeten te worden.

Antoniou T et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole induced hyperkalaemia in elderly patients receiving spironolactone: nested case-control study. BMJ 2011; 343:d5228.

In deze case-controle studie bij 65-plussers in Ontario, Canada waren er op 18 jaar tijd 6900 opnames voor hyperkaliëmie, waarvan 300 na inname van antibiotica. Het risico op hyperkaliëmie bij ouderen die spironolactone namen, was 12 keer hoger met trimethoprim-sulfametoxazole (vaak gebruikt voor urineweginfecties) dan met andere antibiotica zoals amoxicilline. In totaal zou 60% van deze 300 gevallen van hyperkaliëmie vermeden kunnen worden moest TMP-SMX vermeden worden bij oudere spironolactone-gebruikers.

Verwante artikels:

Gepost door: Michaël Laurent | 4 september 2011

Terugbetaling medicatie voor dementie gewijzigd

Na het rapport van het Kenniscentrum heeft de Commissie voor Terugbetaling van Geneesmiddelen enkele wijzigingen aangebracht wat betreft Alzheimermedicatie sinds 1 juni 2011.

Cholinesterase-inhibitoren zijn nu terugbetaald bij lichte tot matige dementie met een MMSE-score >10/30, na bevestiging van de diagnose door een neuroloog, internist-geriater of (neuro)psychiater.

Terugbetaling van memantine in monotherapie wordt geschrapt. Het wordt nu enkel terugbetaald in associatie met cholinesterase-inhibitoren bij een MMSE lager dan 15 en ≥ 10.

Ginkgo biloba wordt niet meer terugbetaald.

Gepost door: Michaël Laurent | 4 september 2011

Mixtard 30 verdwijnt eind 2011

De firma Novo Nordisk trekt Mixtard 30, een combinatie van klassieke insulines, terug van de markt op 31 december 2011. De enige combinatie kort- en langwerkende klassieke insulines zal dan nog Humuline 30/70 zijn.

Niet bij gebrek aan efficiëntie overigens. Het effect van de nieuwere insulines treedt op na 10 minuten, i.p.v. 20-30 met Mixtard, doch er is geen evidentie dat dit effectiever is op harde eindpunten. Vooral in het buitenland zal deze maatregel wel een enorme weerslag op het prijsbudget hebben.

Het is dan ook aangewezen om patiënten nu al om te schakelen naar Humuline 30/70, of na een mengsel van analogen (Humalog Mix 25 of Novo Mix 30).

Gepost door: Michaël Laurent | 30 augustus 2011

Azithromycine voor de preventie van COPD exacerbaties

Albert RK et al. for the COPD Clinical Research Network. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365:689-698.

Achtergrond

Hospitalisaties voor exacerbaties zijn de belangrijkste factor in de globale ziektekost bij COPD-patiënten; preventie van exacerbaties is dan ook een belangrijke doelstelling. Hoewel exacerbaties frequenter voorkomen in GOLD stadia III en zeker IV, vormen patiënten met frequente exacerbaties een apart fenotype binnen het COPD spectrum los van hun stadium (NEJM 2010). Hoewel langwerkende bronchodilatoren en inhalatiecorticosteroïden het aantal exacerbaties verminderen, blijft er een ruime marge voor verbetering.

Azithromycine is een macrolide-antibioticum met anti-inflammatoire werking (zie voor achtergrondsartikel: Macroliden als immunomodulatoren in de pneumologie, JournalClub 2009). Macroliden hebben een bewezen effect bij diffuse panbronchiolitis, bronchiolitis obliterans na transplantatie, mucoviscidose, bronchiectasieën en astma. Verschillende kleinere studies hebben macroliden onderzocht bij COPD, waarvan sommige studies positief waren (o.a. Am J Respir Crit Care Med 2008) maar anderen niet.

Methode

In deze multicentrische Amerikaanse studie werden 1142 patiënten gerandomizeerd tussen azithromycine 250 mg 1x/dag of placebo gedurende 1 jaar. Van de potentiële kandidaten voor de studie werd 72% geïncludeerd. De opvolging was volledig bij 89-90% en de compliantie was ongeveer 67% in beide groepen.

Alle patiënten hadden COPD met minstens 10 pakjaren en hadden minstens corticosteroïden gekregen het laatste jaar of een voorgeschiedenis van spoedopname of hospitalisatie voor een COPD opstoot. Meer dan 80% van de deelnemers nam reeds inhalatiesteroïden.

Patiënten met voorafbestaande gehoorsproblemen of risico op QTc-verlenging werden uitgesloten, omdat men wou onderzoeken of dit potentiële neveneffect waren.

Resultaten

De mediane tijd tot de eerste exacerbatie bedroeg 266 met azithromycine en 174 dagen met placebo (P<0.001). Het gemiddeld aantal exacerbaties daalde van 1.83 naar 1.48 per jaar (P=0.01), met een relatieve risico-reductie van 27%.

Er was ook een significante daling in de St. George’s Respiratory Questionnaire (een maat van levenskwaliteit bij COPD), doch het gemiddeld verschil was klinisch weinig relevant (verschil van 2.8±12.8 punten op 100). Het aantal patiënten met een klinisch relevante verbetering in de levenskwaliteit was 43% met azithromycine en 36% met placebo (absoluut verschil 7%, P=0.03).

Er was geen verschil in totaal aantal hospitalisaties of hospitalisaties voor COPD.

Verminderde audiometriescores kwamen voor bij 25% van de personen met azithromycine en 20% met placebo. Er waren echter heel wat patiënten die achteraf een verbetering van het gehoor vertoonden op audiometrie, onafhankelijk van het feit of de medicatie werd verdergezet of niet.

12% van de interventiegroep en 31% in de placebogroep ontwikkelde tijdens de studie nasopharyngeale kolonisatie. Van de patiënten die echter wél gekoloniseerd werden met potentiële respiratoire pathogenen tijdens de studie, bedroeg de macrolide-resistentie 81% in de interventiegroep en 41% in de controlegroep. Er was geen effect op het QTc-interval.

BESLUIT:

Deze grote autoritaire dubbelblinde, gerandomizeerde, placebo-gecontroleerde studie bevestigt dat azithromycine het aantal COPD exacerbaties kan verminderen, bovenop het effect van gecombineerde inhalatietherapie met langwerkende bronchodilatoren en corticosteroïden. Voor geselecteerde patiënten met herhaalde exacerbaties ondanks maximale inhalatietherapie lijkt dit dus een nuttige toevoeging aan het armamentarium voor de pneumoloog bij COPD. Voor de huisarts is het belangrijk de rationale voor deze therapie en de implicaties voor de anti-infectieuze therapie goed te begrijpen (zie achtergrondsartikel).

Er dient ook voorzichtigheid aan de dag worden gelegd wat betreft patiënten met gehoorsproblemen of risico op QTc-verlenging, hoewel beide nevenwerkingen weinig frequent lijken. Langetermijnsresultaten ontbreken bovendien voorlopig nog.

Er is ook een vermindering van de kolonisatiegraad, maar een verhoogd risico op resistentie. Dit is van minder belang gezien de reeds belangrijke resistentie van pneumokokken tegen macroliden en het gebrek aan andere dwingende indicaties voor deze klasse. De verminderde kolonisatie was niet verantwoordelijk voor de daling in exacerbaties; dit is compatibel met de theorie dat exacerbaties niet worden veroorzaakt door een te hoge concentratie aan kiemen, dan wel aan het verwerven van een nieuw serotype van bepaalde pathogenen.

In België wordt azithromycine courant voorgeschreven a rato van 250 mg 3x/week, aangezien farmacokinetisch er een hoge intracellulaire concentratie wordt opgebouwd die lang nawerkt; het zou interessant zijn om te weten of deze dosis even effectief is en wat de invloed is op ongewenste neveneffecten. De auteurs vermelden dat ze de dagelijkse dosis hebben gebruikt omwille van de potentieel betere adherentie; dit lijkt mij een dubieuze en contraintuïtieve veronderstelling.

Er valt ook op te merken dat deze therapie effectief bleek los van sputuminductie, wat b.v. bij astma een criterium kan zijn om azithromycine op te starten (neutrofilair i.p.v. klassiek eosinofiel-gemedieerd astma). Sputuminductie is echter op veel plaatsen niet beschikbaar. Langere opvolging is ook nodig om te bestuderen of het beperken van de exacerbaties ook de longfunctieachteruitgang kan vertragen.

Gepost door: Michaël Laurent | 29 augustus 2011

Cholesterol-verlagend voedsel effectiever dan cholesterol-arm dieet

Jenkins DJA et al. Effect of a Dietary Portfolio of Cholesterol-Lowering Foods Given at 2 Levels of Intensity of Dietary Advice on Serum Lipids in Hyperlipidemia: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;306(8):831-839.

In deze studie in 4 Canadese centra werden 351 mannen en vrouwen met hyperlipidemie gerandomizeerd tussen cholesterol-verlagend voedsel (met plantensterolen, soja, vezels en noten) of een klassiek cholesterolarm dieet, en tussen intensieve of minder intensieve opvolging (2 vs. 7 raadplegingen op 6 maanden). De deelnemers waren vnl. blanken met een relatief goed BMI. De drop-out rate bedroeg 26%.

Het LDL zakte met 26 mg/dL met intensieve en 24 mg/dL met minder intensieve cholesterolverlagende voeding, maar slechts met 8 mg/dL in de groep met cholesterolarme voeding (P < 0.001 voor de cholesterolverlagende vs. -arme voeding).

BESLUIT:

Slechts 2 visites bij de diëtiste waarin een dieet met een combinatie cholesterolverlagende voedingsmiddelen wordt gepromoot, is effectiever dan cholesterolarme voeding. Verdere studies zijn nodig om te bevestigen of de resultaten ook van toepassing zijn bij obese patiënten.

Gepost door: Michaël Laurent | 29 augustus 2011

Apixaban veiliger dan warfarine bij VKF

Granger CB et al.; for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Online gepubliceerd 28 augustus 2011.

In de ARISTOTLE gerandomizeerde studie werden apixaban, een nieuwe orale directe factor Xa inhibitor (2x/dag in te nemen), vergeleken met warfarine met 18 201 patiënten met voorkamerfibrillatie (VKF) en minstens één bijkomende risicofactor voor een beroerte (verhoogde CHADS2-score).

Methode

Patiënten met o.a. ernstige mitralisstenose of een serumcreatinine > 2.5 mg/dL werden geëxcludeerd. De dosis bedroeg 5 mg; sommige patiënten met risicofactoren (leeftijd > 80 jaar, gewicht < 60 kg, creatinine > 1.5 mg/dL) kregen een halve dosis, doch hierover werden in deze publicatie geen resultaten bekend gemaakt.

Resultaten

De patiënten die warfarine kregen waren gemiddeld 62% van de tijd in de therapeutische INR range (2.0-3.0).

Er was geen significante reductie in ischemisch CVA of perifere embolie op zich. De mortaliteit bedroeg 3.52% met apixaban en 3.94% met warfarine (P=0.047).

Majeure bloeding kwam voor bij 2.13% per jaar met apixaban en 3.09% met warfarine (hazard ratio, 0.69; 95% CI, 0.60 tot 0.80; P<0.001). Intracraniële bloeding kwam voor bij 0.33% per jaar voor apixaban en 0.80% voor warfarine (hazard ratio, 0.42; 95% CI, 0.30 – 0.58; P<0.001). Het voordeel van apixaban ten opzichte van warfarine qua veiligheid was meer uitgesproken in de groep met matige nierinsufficiëntie en bij patiënten zonder diabetes.

Voor elke 1000 patiënten die 1.8 jaar behandeld werden met apixaban i.p.v. warfarine waren er 15 majeure bloedingen (waarvan 4 intracraniële) en 8 overlijdens minder.

Er was geen significant verschil in longembolie, diepe veneuze trombose of myocardinfarct. Ook leverfunctiestoornissen kwamen met apixaban niet vaker voor dan met warfarine.

BESPREKING:

Net als dabigatran (zie RE-LY studie, NEJM 2009) en rivaroxaban (zie ROCKET AF studie, NEJM 10 augustus 2011) heeft apixaban het voordeel tegenover warfarine dat het niet moet gemonitord worden, dat de respons voorspelbaar is, zonder interacties met voeding en medicatie, waardoor er minder bloedingscomplicaties voorkwamen. Enkel dabigatran 150 mg zorgde voor een bijkomende reductie in ischemisch CVA. Enkel met apixaban was er een significante reductie in mortaliteit, doch de andere twee middelen vertoonden een gelijkaardige trend.

Nadeel van alle drie middelen is dat er geen eenvoudige antagonist of stollingstest voor bestaat en dat de inname van apixaban en dabigatran (maar niet rivaroxaban) tweemaal daags moet gebeuren. Methodologische beperkingen van de voorgaande studies waren het gebrek aan volledig dubbel-blinde therapie in de RE-LY studie met dabigatran, en de slechtere INR-regeling in ROCKET AF (tijd in de therapeutische range 55%).

Nu worden veel te weinig patiënten met VKF behandeld met vitamine K-antagonisten; hopelijk kunnen de nieuwere geneesmiddelen zoals apixaban, rivaroxaban en dabigatran daar verbetering in brengen. In de AVERROES studie (NEJM 2011) was apixaban effectiever dan aspirine ter preventie van beroertes bij patiënten met VKF die ongeschikt werden geacht voor warfarine, met even weinig bloedingen.

Er zijn nog geen vergelijkende studies beschikbaar tussen deze nieuwe anticoagulantia en ook gegevens over de kosteneffectiviteit van apixaban ontbreken nog. Voor dabigatran is er een rapport waaruit blijkt dat de kosteneffectiviteit sterk afhankelijk is van de kostprijs (Ann Intern Med 2011).

Gepost door: Jeroen Dekervel | 26 augustus 2011

Chronische hypertensie bij de zwangere

Seely EW et al. Chronic Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med. Online gepubliceerd 04 augustus 2011.

Chronische hypertensie bij de zwangere wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van minstens 140 mmHg of een diastolische bloeddruk van minstens 90 mmHg, gemeten vóór de zwangerschap of tijdens de eerste 20 weken na bevruchting. De prevalentie van dit probleem wordt in de Verenigde Staten op zo’n 3 procent geschat. Men gaat er van uit dat de incidentie toeneemt gezien de obesitas-epidemie alsook het op latere leeftijd krijgen van kinderen.

De meest zwangere vrouwen met een onderliggend probleem van hypertensie hebben een goede prognose. Toch ziet men in deze groep meer zwangerschapsgerelateerde complicaties dan in de gezonde populatie. De kans op complicaties hangt af van de ernst van de hypertensie en van eventuele eind-orgaan schade. Daarnaast zijn ook niet alle antihypertensiva onschuldig voor de foetus.
De complicaties waarvoor men spreekt zijn: pre-eclampsie (22 vs 5%, ook vroeger in de zwangerschap), placentaloslating, tragere foetale groei (10 a 15%), preterme arbeid (5 keer meer kans) en keizersnede.

Bij de meeste vrouwen met chronische hypertensie ziet men de bloeddruk dalen naar het einde van het eerste trimester toe, net zoals bij gezonde zwangeren. De antihypertensiva kunnen dan ook vaak tijdelijk worden afgebouwd. Uiteraard geldt dit niet voor zij die pre-eclampsie ontwikkelen en evenmin voor de subgroep patiënten zonder pre-eclampsie met oplopende tensies tijdens de zwangerschap (7 tot 20%).

De zorg voor hypertensieve vrouwen moet beginnen vóór de conceptie. Een status dient te worden opgemaakt met ECG, urinesediment en biochemische evaluatie van complet, nierfunctie, ionogram met calcium, glycemie en lipiden. Gezien het risico op pre-eclampsie moet dit worden aangevuld met een 24-uurs urinecollectie voor het kwantificeren van proteïnurie (om bij verdenking op pre-eclampsie gemakkelijk te kunnen vergelijken met eerdere waarden). Een zeldzame keer detecteert men (vooral bij therapieresistente gevallen) secundaire hypertensie.

Gezien men start met een verhoogde bloeddruk is het stellen van de diagnose van pre-eclampsie tijdens de zwangerschap niet steeds gemakkelijk. Steeds moet de mogelijkheid overwogen worden bij oplopen van de tensies tijdens de zwangerschap, of verhoging boven de “baseline” proteïnuriewaarde. Een verhoogd urinezuur, gestoorde leverset of verlaagd aantal bloedplaatjes kan het vermoeden van preëclampsie versterken, maar zijn weinig sensitief.

De behandeling

  • Antihypertensiva. We starten deze medicatie vooral om schade door extreem hoge drukken te voorkomen. Studies hebben aangetoond dat het onder controle krijgen van de tensies veelal niks verandert aan de incidentie van complicaties zoals pre-eclampsie en foetale outcome/groei. Het langst gebruikte antihypertensiva tijdens de zwangerschap is methyldopa. Het wordt daarom nog steeds in veel (vooral Amerikaanse) guidelines aangeraden als eerstelijns behandeling. De belangrijkste nevenwerking is sufheid/slaperigheid zodat vaak alternatieve dienen te worden voorgeschreven. Beta-blokkade -voornamelijk labetalol is bestudeerd- zou de tensies beter onder controle krijgen dan methyldopa en worden dus vaak eveneens aangeraden.
    Diuretica waren lang gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap, gezien men schrik had voor volumedepletie. Enkele studies toonden geen verschil in outcome van de zwangerschap in vergelijking met andere antihypertensiva. Het is dus niet langer verplicht deze te stoppen bij vrouwen die hieronder voor de bevruchting normotens waren. Langwerkende calcium-antagonisten lijken veilig te zijn tijdens de zwangerschap, al is deze klasse minder bestudeerd dan de beta-blokkers. ACE-inhibitoren en sartanen zijn zoals algemeen geweten gecontraïndiceerd omwille van hun teratogeen effect. Het wordt algemeen aangeraden om vrouwen die voor de conceptie ACE-inhibitoren, ARB’s of renine antagonisten nemen om te schakelen naar een andere klasse wanneer een zwangerschap gepland wordt.
  • De target bloeddruk is sterk verschillend tussen guidelines. Het gaat van > 159/89 mmHg tot > 169/109 mmHg als drempel om therapie te starten en van <140/90 mmHg tot <160/110 mmHg als target bloeddruk. Te lage tensies zijn in sommige studies eveneens geässocieerd met een verhoogd zwangerschapsrisico zodat ook in de andere richting voorzichtigheid geboden is.
  • Preventie van pre-eclampsie: op heden is geen enkele medicamenteuze therapie efficiënt bevonden in het voorkomen van deze complicatie.
  • Borstvoeding wordt aangeraden, zowel bij hypertensieve als normotensieve moeders. Hoewel hoeveelheden antihypertensiva in de borstmelk worden teruggevonden, zijn de concentraties veel lager dan deze in het plasma. Alle antihypertensiva kunnen worden gebruikt tijdens lactatie, behalve ARB’s waar geen gegevens over bestaan. Labetalol kan bradycardie induceren bij de pasgeborene, zodat voorkeur wordt gegeven aan andere beta-blokkers.

Doch, wat te doen met milde tot matige hypertensie? Welke target bloeddruk dient te worden nagestreefd? Welke antihypertensiva hebben het beste profiel tijdens de zwangerschap? Op dit moment is een grote trial aan de gang (CHIPS, ofte The Control of Hypertension in Pregnancy Study) waarbij men strikte bloeddrukcontrole vergelijkt met minder strenge regeling. Resultaten worden verwacht in 2013.

Schnadower D et al.; for the Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Sterile Cerebrospinal Fluid Pleocytosis in Young Febrile Infants With Urinary Tract Infections. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 Jul;165(7):635-641.

Neonati met een vermoeden van sepsis krijgen vaak een ‘septische screening’ met o.a. een RX thorax, hemoculturen, urinecultuur (suprapubische punctie, met kleefzakje etc.) en lumbaalpunctie om meningitis uit te sluiten. Vroegere, kleinere studies (b.v. Pediatr Infect Dis J 2001) hadden reeds gesuggereerd dat kinderen soms afwijkingen zoals pleiocytose in het cerebrospinaal vocht kunnen hebben, zonder bacteriën of klinische tekens van meningitis.

In een retrospectief nazicht van 1190 baby’s (leeftijd 1-2 maanden) met koorts en een positieve urinecultuur in 20 Noord-Amerikaanse klinieken bleek 18% een steriele pleiocytose (>10 leukocyten /µL) te hebben in het cerebrospinaal vocht (CSV) na een niet-traumatische lumbaalpunctie.

Deze kinderen hadden nochtans geen bacteriën in hun CSV noch klinische argumenten voor meningitis, doch hadden statistisch gezien wel een hogere leukocytose en ze werden langer behandeld met antibiotica (wat wijst op overbehandeling uit bezorgdheid rond meningitis). Nochtans werden deze langer behandelde kinderen even snel koortsvrij en ontwikkelden ze nooit complicaties van meningitis.

Van de 1287 kinderen die uit de studie werden geëxcludeerd, waren er slechts 5 met potentiële en 2 met cultuur-positieve bacteriële meningitis.

BESPREKING:

In deze grote retrospectieve studie hadden baby’s van 1-2 maanden met koorts frequent steriele pleiocytose. Dit kan aanleiding geven tot ongerustheid over een potentiële meningitis, zeker als er voordien reeds één of meerdere dosissen antibiotica zijn toegediend. Deze studie toont echter dat in deze populatie een milde pleiocytose (tot 10-20 witte bloedcellen per µL), zonder bacteriën, protidorachie, lage glucorachie of andere tekens van meningitis en een duidelijke andere infectiebron, een aspecifieke reactieve meningeale inflammatie vertegenwoordigt en daarom geen reden is tot een meer agressieve of langdurigere therapie.

Gepost door: Michaël Laurent | 15 augustus 2011

Iatrogene anemie door bloedtesten

Salisbury AC et al. Diagnostic Blood Loss From Phlebotomy and Hospital-Acquired Anemia During Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. Published online August 8, 2011.

In deze studie werd in een prospectief aangelegde database van 17 676 patiënten met een myocardinfarct in 57 Amerikaanse ziekenhuizen het verband onderzocht tussen het bloedvolumeverlies door laboratoriumdiagnostiek en hospitaal-verworven anemie (Hb < 11 g/dL, een grens die in vorige studies bij patiënten met een myocardinfarct was geassocieerd met slechtere uitkomsten en mortaliteit, b.v. Am J Cardiol 2010).

Bij patiënten die anemisch werden tijdens hun hospitalisatie werd gemiddeld meer dan 2x zoveel bloed afgenomen (174 mL vs. 83.5 mL). Ter vergelijking, een zakje bloed bevat ongeveer 300 mL, en dit volume werd bij 12% van de patiënten afgenomen, vooral bij langdurige hospitalisaties. Er was ook een grote spreiding in afgenomen bloedvolumes: in sommige ziekenhuizen werden dubbel zoveel bloedtesten uitgevoerd. Voor elke 50 mL afgenomen bloed steeg het risico op anemie, na multivariaat-analyse, met 15%.

BESPREKING:

De auteurs van de studie wijzen er op dat dezelfde bloedonderzoeken bij kinderen kunnen worden uitgevoerd op veel kleinere bloedvolumes. In de praktijk staan artsen vaak niet stil bij de meerwaarde van herhaalde bloedonderzoeken, en wordt er te veel en te vaak bloed genomen (terwijl er b.v. nog stalen beschikbaar zijn voor bij-aanvragen). Vaak gaat het om “routine” bloednames om de zoveel dagen, of standaard sets waar onnodige testen inzitten.

De grote spreiding tussen verschillende ziekenhuizen toont aan dat er ruimte is om op organisatieniveau verbeteringen te implementeren, b.v. door een “totaal afgenomen bloedvolume” in het elektronisch medisch dossier weer te geven.

Gezien de inspanningen die worden geleverd bij patiënten met een myocardinfarct om het bloedverlies te minimaliseren (b.v. periprocedurale aanpassingen zoals radialiscatheterisatie of gebruik van bivalirudine, aanpassing van medicatie aan de nierfunctie etc.), lijkt er meer aandacht nodig te zijn voor iatrogeen bloedverlies als een ‘hazard of hospitalisation’.

Gepost door: Michaël Laurent | 15 augustus 2011

Lokale anesthetica opwarmen vermindert injectiepijn

Hogan ME et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of warming local anesthetics on injection pain. Ann Emerg Med. 2011 Jul; 58(1): 86-98.

In een meta-analyse van 18 studies met 831 patiënten was er op een 100 mm visuele analoge pijnschaal een verbetering van 11 mm (95% CI 14 to 7 mm) wanneer lokale anesthetica werden opgewarmd (meestal 37-42°C) vóór injectie in plaats van toediening op kamertemperatuur. Dit gold ook wanneer de anesthetica reeds gebufferd waren.

Gepost door: Michaël Laurent | 15 augustus 2011

Nut van antidepressiva voor depressie bij dementie?

Banerjee S et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Online gepubliceerd 18 juli 2011.

Achtergrond

Er zijn slechts kleine studies over het nut van antidepressiva bij mensen met vermoedelijke Alzheimer dementie, en een recente meta-analyse (J Am Geriatr Soc 2011) toonde een grote heterogeniteit tussen deze studies, en geen duidelijk significant voordeel. Bovendien zijn er slechts 2 studies met minder dan 300 personen over het nut van SSRI’s -de andere studies gebruikten tricyclische antidepressiva, die in een oudere populatie minder gebruikt worden. De grootste van deze 2 studies (DIADS-2, met sertraline) was negatief, maar sinds de eerste studie (DIADS, met slechts 44 patiënten) is sertraline een populair antidepressivum bij dementie.

Methode

In deze dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van het Britse instituut voor evaluatie van gezondheidsinterventies, werden oudere patiënten (n=326, mediane leeftijd 80 jaar) uit 9 Engelse gerontopsychiatrische klinieken met vermoedelijke of mogelijke Alzheimer dementie in een 1:1:1 verhouding gerandomizeerd tussen sertraline, mirtazapine of placebo. Suïcidale patiënten werden geëxcludeerd, doch dit komt zelden voor (slechts 3 exclusies hiervoor).

Resultaten

Alle groepen verbeterden na 13 weken op de “Cornell scale for depression in dementia” (CSDD, een gevalideerde depressieschaal voor personen met dementie), en de depressiescores blijven stabiel na 39 weken, zonder significant verschil met placebo. Er waren wel significant meer neveneffecten (41-43%, tegenover 26% met placebo).

Beperking van de studie was dat er oorspronkelijk was voorzien om 507 patiënten te includeren, doch het blijft de grootste studie over dit onderwerp totnogtoe.

BESLUIT:

Deze studie is groter dan de vorige relevante studies samen, en toont geen voordeel van antidepressiva. Het nut van antidepressiva bij depressieve ouderen met dementie is dus onbewezen. Mogelijk is de neurobiologie van depressie bij dementie verschillend van klassieke majeure depressie, vandaar het verschil in respons op antidepressiva. De onderzoekers stellen voor om deze medicatie restrictief te gebruiken, b.v. enkel bij zware of persisterende depressieve klachten, en om meer gebruik te maken van psychosociale interventies en ondersteuning.

Gepost door: Michaël Laurent | 6 augustus 2011

Pulse oxymetrie screening voor congenitale hartdefecten bij neonati

Ewer EK et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet. Online gepubliceerd 5 augustus 2011.

Achtergrond

Screening voor congenitale hartdefecten gebeurt enkel door prenatale echografie en postnataal klinisch onderzoek naar o.a. hartgeruizen, doch heel wat defecten worden gemist.

Methode

In deze studie, gesponsord door de Britse overheid, werden 20 055 asymptomatische mature pasgeborenen voor ontslag uit de materniteit gescreened met pulseoxymetrie. Indien deze afwijkend was, ondergingen ze een echocardiografie. Alle kinderen werden via registers 12 maanden opgevolgd voor eventuele gemiste hartdefecten.

Resultaten

Er waren in totaal 53 majeure hartdefecten (prevalentie van 2.6 op 1000), waarvan 24 kritiek. Een kwart (28.6%) hiervan werd enkel door de pulse oxymetrie screening ontdekt (sensitiviteit). Voor de kritieke afwijkingen bedroeg dit zelfs 58.3%.

De specificiteit bedroeg meer dan 99%, doch door de lage prevalentie kwam het aantal vals-positieven (0.8%, n=169) numeriek toch hoger uit dan het aantal afwijkingen. Hieronder waren er echter ook 6 niet-majeure hartafwijkingen en 40 andere ziektes die dringende behandeling vereisten.

BESLUIT:

Screening met pulse oxymetrie zou een nuttige aanvulling kunnen zijn bij de andere screeningsonderzoeken voor pasgeborenen (hielprik, klinisch onderzoek incl. voor hartgeruizen, congenitale heupdysplasie etc.), op voorwaarde dat er voldoende vlotte toegang is tot een ervaren pediatrisch echocardiografist. Het aantal vals-positieven is aanvaardbaar in vergelijking met andere screeningstests die nu reeds worden gebruikt, en het opsporen van andere cardiorespiratoire pathologie is een bijkomend voordeel. Bovendien toonde een nog grotere, vergelijkbare studie (BMJ 2009) dat klinisch onderzoek (wat wél wordt toegepast) een veel groter aantal vals-positieven oplevert, en dat pulse oxymetrie de mortaliteit door niet-gediagnosticeerde hartdefecten significant verlaagd.

Mosley I et al. Family Physician Decisions following Stroke Symptom Onset and Delay Times to Ambulance Call. BMC Family Practice 2011, 12: 82.

In deze observationele studie uit Melbourne, Australië werden in 2004 prospectief 198 patiënten met een beroerte geïncludeerd die via ambulance werden vervoerd naar 3 ziekenhuizen.

In slechts 32% van de gevallen werd door de patiënt of zijn omgeving direct een ambulance gebeld. Enkel bij patiënten met een ernstig gedaalde Glasgow Coma Schaal of een voorgeschiedenis van beroerte of TIA gebeurde dit significant vaker.

In 22% van de gevallen werd de huisarts als eerste opgebeld. In deze gevallen was er een significant groter interval tussen het ontstaan van de klachten en het opbellen van de ambulance (mediaan 143 minuten) in vergelijking met wanneer de ambulance als eerste werd opgebeld (mediaan interval vanaf klachten, 44 minuten; P = 0.0018).

Van de opgebelde huisartsen besloot 36% de patiënt eerst te onderzoeken, terwijl 45% adviseerde onmiddellijk de ambulance te bellen. De eerste strategie zorgde opnieuw voor aanzienlijk tijdsverlies (mediaan 412 minuten, tegenover 92 minuten voor de tweede strategie).

BESLUIT:

Patiënten met een beroerte die hun huisarts opbellen doen dit met een mediane vertraging van reeds 143 minuten; ondertussen is er hersenschade opgetreden en tikt de tijd voor trombolyse als behandelingsoptie snel weg. Wanneer de huisarts besluit de patiënt eerst nog te onderzoeken, betekent dit voor de meerderheid van de patiënten dat trombolyse definitief is uitgesloten. Spring dus niet zélf in uw auto als u als huisarts een telefoon krijgt van een patiënt die mogelijk een beroerte heeft; het enige correcte advies is dat zij onmiddellijk het noodnummer bellen, terwijl u de spoedgevallendienst telefonisch verwittigd zodat er onmiddellijk een CT scan en evt. trombolyse kan worden georganiseerd (cf. infra).

Verwante artikels:

Perry JJ et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2011; 343:d4277.

Achtergrond

Licentie: cc-by-sa-3.0. Auteur: James Heilman, MD.

Klassiek wordt gezegd dat bij hoge verdenking op een subarachnoïdale bloeding (b.v. patiënt met hyperacute, extreem zware hoofdpijn; Eng. thunderclap worst-ever headache) een lumbaalpunctie (LP) moet gedaan worden om een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten (men kijkt naar xanthochromia, geelverkleuring door aanwezigheid van gehemolyseerde rode bloedcellen). Bloed kan in de subarachnoïdale ruimte immers snel diffunderen en hemolyseren, zodat bij lang wachten de bloeding op CT niet meer zichtbaar zou kunnen zijn.

Methode

In deze observationele cohortstudie (zie voor oorspronkelijke studie: JournalClub 2010) werden in de periode 2000 – 2009 in 11 Canadese tertiaire spoedgevallendiensten prospectief 3132 volwassenen (>15 jaar) geïncludeerd die een multislice CT schedel (snedes van ca. 5 mm) ondergingen ter exclusie van een subarachnoïdale bloeding. In deze periode waren er 5424 potentiële studiekandidaten. De deelnemers hadden geen neurologische uitvalsverschijnselen of hoofdtrauma maar wel hoofdpijnklachten die hun maximale intensiteit binnen het uur na ontstaan van de klachten hadden bereikt.

De sensitiviteit en specificiteit van de originele CT scan werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose, gesteld na o.a. CT, angiografie of lumbaalpunctie (deze verdere investigaties werden op niet-systematische wijze aangevraagd volgens de klinische omstandigheden, niet omdat de studie het vroeg). De helft (49.4%) van de patiënten met een negatieve CT-scan kreeg een LP.

Resultaten

Een subarachnoïdale bloeding werd vastgesteld bij 240 patiënten (7.7%). De sensitiviteit van de CT was 92.9% (95% CI 89.0% – 95.5%) met een negatieve predictieve waarde van 99.4% (99.1% – 99.6%). De specificiteit 100% en positieve predictieve waarde waren 100%. Bij 17 patiënten was er toch een subarachnoïdale bloeding ondanks de eerste negatieve CT schedel; bij elk van hen waren de klachten reeds > 6 uur bezig. Bij de 953 patiënten (30%) die werden gescand binnen de 6 uur na ontstaan van de klachten, was er een 100% sensitiviteit, specificiteit, positieve én negatieve predictieve waarde. Het verschil in aantal vals-negatieven was statistisch significant (eigen berekening: Fisher exact test P = 0.003).

BESLUIT:

Bij patiënten met klachten die kunnen wijzen op een subarachnoïdale bloeding en die zich presenteren binnen de 6 uur, is een moderne CT scan, afgelezen door een ervaren radioloog of neuroloog, 100% accuraat en dient dus geen lumbaalpunctie te gebeuren (tenzij er gedacht wordt aan andere aandoeningen, met name meningitis, hetgeen een vergelijkbaar klinisch beeld kan geven). Na of nabij dit interval van 6 uur dient bij klinische verdenking toch een lumbaalpunctie voor o.a. xanthochromie en celtelling te gebeuren, aangezien de globale sensitiviteit van CT (92.9%) voor een levensbedreigende aandoening zoals subarachnoïdale bloeding wel te laag is.

Verwante artikels:

Gepost door: Michaël Laurent | 3 augustus 2011

Linezolide interageert met serotoninerge middelen

De Amerikaanse geneesmiddelenwaakhond FDA heeft verschillende gevallen ontvangen van patiënten die een serotoninerg syndroom ontwikkelden na interactie tussen linezolid (Zyvoxid®) en serotoninerge psychofarmaca, soms met dodelijke afloop.

Linezolide wordt o.a. gebruikt voor MRSA-infecties waarbij er een resistentie of contraindicatie is voor vancomycine, en voor glycoproteïne-resistentie enterokokken. Het middel werkt echter ook als een monoamineoxidase A (MAO)-inhibitor. Dit enzyme is verantwoordelijk voor de afbraak van serotonine. Hierdoor kan een serotoninerg syndroom ontstaan, met symptomen zoals confusie, agitatie, spierexcitatie, zweten en koorts.

De meeste psychofarmaca (waaronder SSRI’s, SNRI’s, TCA, MAOI, mirtazapine, bupropion, trazodone, maprotiline etc., zie tabel) hebben serotoninerge effecten. De FDA adviseert om, wanneer mogelijk, deze middelen te stoppen 2 weken voor het starten van linezolide. Voor fluoxetine (Prozac® en generieken) is dat zelfs 5 weken, gezien het lange halfleven. De psychofarmaca kunnen dan hervat worden 24 uur na de laatste dosis linezolide.

De FDA waarschuwt dat methyleenblauw, dat meestal gebruikt wordt voor diagnostische doeleinden i.v.m. het lymfesysteem, ook een MAO-inhibitor is en dezelfde interacties kan veroorzaken.

Gepost door: Michaël Laurent | 3 augustus 2011

Lipidenscreening bij kinderen hoeft niet nuchter

Steiner MJ et al. Fasting Might Not Be Necessary Before Lipid Screening: A Nationally Representative Cross-sectional Study. Pediatrics. Online gepubliceerd, 1 augustus 2011.

Door de epidemie van obesitas bij kinderen in de V.S. wordt daar aanbevolen om bij hoogrisicopatiëntjes een (nuchtere) lipidenscreening uit te voeren.

Op basis van gegevens uit de Amerikaanse nationale gezondheids- en voedingsstudies (NHANES, n = 12 744 kinderen <18 jaar) bleek dat de nuchtere waarden voor totaal cholesterol, HDL en LDL 2 tot 5 mg/dL hoger lagen dan bij kinderen die op het moment van afname niet nuchter waren. Triglyceriden waren dan weer gemiddeld 7 mg/dL lager.

BESLUIT:

Hoewel statistisch significant, blijken de verschillen tussen nuchtere en niet-nuchtere lipidenwaarden bij kinderen klein en dus klinisch niet relevant. Gezien het onbewezen nut van lipidenscreening bij kinderen, lijkt het aangewezen om de screeninglast niet te vergroten door kinderen nuchter te houden. Bovendien blijkt uit onderzoek bij volwassenen dat zowel nuchtere als niet-nuchtere waarden even predictief zijn voor cardiovasculaire eindpunten (JournalClub 2009).

Hobbs FDR et al. Performance of stroke risk scores in older people with atrial fibrillation not taking warfarin: comparative cohort study from BAFTA trial. BMJ 2011;342:d3653.

Achtergrond

Ouderen met voorkamerfibrillatie (VKF) worden vaak onderbehandeld met vitamine K-antagonisten (VKA), meestal omdat artsen vrezen voor bloedingen, al of niet gerelateerd aan een potentieel valrisico. Er bestaan verschillende scores om de indicatie voor anticoagulantia bij VKF te stellen, waarvan de CHADS2, recent herzien naar de CHA2DS2-VASc score (JournalClub, 2 december 2010), de bekendste is.

Methode

In deze prospectieve cohortstudie werd gekeken wat de performantie was van 8 stratificatiescores bij 665 ouderen (75 jaar of ouder), gerecruteerd uit de algemene bevolking in Birmingham, U.K., die niet behandeld werden met vitamine K-antagonisten. Het betreft een post-hoc analyse van de gerandomizeerde BAFTA studie (Lancet 2007), waarin werd aangetoond dat warfarine bij ouderen minder emboligene complicaties en even weinig bloedingen als aspirine veroorzaakt. De acht scores waren: CHADS2, CHADS2 revised, Framingham, NICE, ACC/AHA/ESC, ACCP, CHA2DS2-VASc en Rietbrock modified CHADS2.

Resultaten

Alle 8 scoresystemen hadden een C-statistiek tussen 0.55 en 0.62, wat slecht te noemen is en wil zeggen dat ze niet veel meer predictief zijn dan kop of munt.

BESLUIT:

In combinatie met de eerdere bevindingen van de BAFTA studie (Lancet 2007), namelijk dat ouderen met VKF globaal gezien meer voordeel halen uit warfarine dan uit aspirine, stellen de auteurs van dit artikel voor om bij 75-plussers geen risicostratificatie uit te voeren, maar zoveel mogelijk gebruik te maken van vitamine K-antagonisten. Dit stemt echter wel grotendeels overeen met de CHA2DS2-VASc score, waarin 75-plussers sowieso al minstens 2 punten krijgen en dus beter met vitamine K-antagonisten worden behandeld.

Gepost door: Michaël Laurent | 3 augustus 2011

Hydroxyurea geeft meer mucocutane toxiciteit dan algemeen aangenomen

Latagliata R et al. Symptomatic mucocutaneous toxicity of hydroxyurea in Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms: The Mister Hyde face of a safe drug. Cancer. Online gepubliceerd 20 juni 2011.

Achtergrond

Hydroxyurea (syn. hydroxycarbamide, Hydrea®) is een antimetaboliet dat wordt gebruikt in de hematologie en oncologie. Het gaat daarbij meestal om eerstelijnstherapie voor myeloproliferatieve neoplasieën (MPN) zonder Philadelphia-chromosoom (Phi-; het gaat hierbij meestal om patiënten met myelofibrose, polycythemia vera of essentiële trombocytose die niet in aanmerking komen voor studies met JAK2-inhibitoren), of hogerelijns therapie bij Phi+ MPN (zoals chronische myeloïde leukemie, waarbij meestal tyrosine kinase inhibitoren zoals imatinib, Gleevec® worden gebruikt bij de behandeling).

Methode

In een retrospectieve studie kregen 614 van 993 consecutieve patiënten met MPN in 4 centra in Rome deze behandeling.

Resultaten

Na een mediane opvolging van 32 maanden en een gemiddelde dosis van 1085 mg (± 390 mg), ontwikkelde één op 12 patiënten (8.3%) mucocutane toxiciteit, voornamelijk perimalleolaire huidulceraties, maar ook orale ulceraties of cutaan erytheem en niet-infiltratieve huidafwijkingen. Bij iets meer dan de helft van de patiënten (53%) werd de hydroxyurea daarna definitief gestopt. Bij een klein kwart (24%) was er na een mediane opvolging van 4.3 maanden een onvolledige heling.

BESLUIT:

Hydroxyurea kan meestal veilig gebruikt worden bij patiënten met myeloproliferatieve neoplasieën, maar toch komt mucocutane toxiciteit vaker voor dan de meeste artsen zich realiseren. Jammer genoeg waren er geen parameters (zoals de dosis) die een duidelijke voorspellende risicofactor vormen. Buiten de voorspelbare megaloblastaire anemie en leuko- of trombopenie, zijn andere neveneffecten van hydroxyurea neuropathie en levertoxiciteit.

Gepost door: Michaël Laurent | 28 juli 2011

Prehospitaal communicatie vermindert tijdsverlies bij CVA

Patel MD et al. Prehospital Notification by Emergency Medical Services Reduces Delays in Stroke Evaluation: Findings From the North Carolina Stroke Care Collaborative. Stroke. 2011; 42: 2263-2268.

Het snel toedienen van trombolyse verbetert de prognose bij een acuut ischemisch CVA, maar talloze studies tonen aan dat er onnodig tijd wordt verloren. Strategieën om de communicatie prehospitaal te verbeteren zijn al ingeburgerd in de cardiologie (b.v. doorsturen van het ECG door de ambulance), doch in de beroertezorg is dit nog niet gangbaar.

In het register van het Amerikaanse Noord-Carolina in de periode 2008-2009, kregen zo’n 20% van de patiënten een tijdige behandeling. Vervoer via ambulance (i.p.v. eigen vervoer) en prenotificatie-systemen waren geassocieerd met een snellere behandelingstijd.

BESLUIT:

Hoewel deze observationele studie niet de waarde heeft van een gerandomizeerde studie, lijkt het aannemelijk dat prehospitaal notificatiesystemen een potentieel hebben om meer patiënten met een CVA sneller te kunnen behandelen.

Gepost door: Michaël Laurent | 28 juli 2011

Zoutrestrictie efficiënter dan toevoegen ARB aan ACE-inhibitor

Slagman MCJ et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ 2011; 343:d4366.

In deze multicentrische, gerandomizeerde cross-over studie ondergingen 52 patiënten met diabetische nefropathie onder behandeling met een maximale dosis ACE-inhibitor (lisinopril 40 (!) mg) gedurende zes weken een hoge dosis angiotensine-receptorblocker (valsartan 320 mg/dag) of placebo, telkens met of zonder zoutarm dieet.

De proteïnurie en hypertensie daalden méér met zoutrestrictie dan door het toevoegen van een ARB. Sterker nog, het toevoegen van de ARB had geen significant bijkomend voordeel bovenop de zoutrestrictie alleen, zowel qua bloeddruk als qua proteïnurie.

BESLUIT:

Hoewel deze kleine studie weinig zegt over harde eindpunten, ondersteunen ze eerdere resultaten die suggereren dat het toevoegen van een ARB aan een ACE-inhibitor niet systematisch aan te bevelen valt. Het nastreven van een goede zoutrestrictie is veel effectiever, zelfs in die mate dat een ARB weinig bijkomende voordelen biedt.

Gepost door: Michaël Laurent | 28 juli 2011

24u-bloeddrukmeting beste diagnostiek voor hypertensie

Hodgkinson J et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342:d3621.

In dit systematisch literatuuroverzicht (20 studies) met meta-analyse van 9 studies, had een bloeddrukmeting van >140/90 mmHg door de clinicus, in vergelijking met een 24u ambulante bloeddrukmeting met een grenswaarde > 135/85 mmHg, een sensitiviteit en specificiteit van 75%. De thuismeting door de patiënt zelf van >135/85 mmHg had een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van slechts 62%.  In een populatie met 30% prevalentie van hypertensie, zou de kans op een correct resultaat van een klinische meting van hypertensie, slechts 56% bedragen.

Bespreking

Volgens de auteurs hebben noch meting door de clinicus, noch thuismeting door de patiënt een voldoende performantie als enige klinische test. Vooral bij patiënten met klinische graad 1 hypertensie (140-160 mmHg systolisch, 90-100 mmHg diastolisch) kan een 24u-bloeddrukmeting een betere classificatie geven, en vooral overdiagnose vermijden. Alvorens zulke patiënten dus te veroordelen tot levenslange niet-farmacologische maatregelen en farmacotherapie, zou dus best eerst een 24u-bloeddrukmeting kunnen gebeuren, alsnog de onderzoekers. Bovendien correleert de 24u meting het best met eindorgaanschade in andere studies, en daarin is de clinicus tenslotte toch geïnteresseerd. Deze resultaten zijn niet geheel verrassend, maar de richtlijnen erkennen terecht dat er in de praktijk nog te weinig beschikbaarheid is van toestellen voor 24u-bloeddrukmeting. Een potentieel interessant alternatief zijn herhaalde metingen gedurende 30 minuten bij de huisarts (zie JournalClub, 28/3/11).

Verwante artikels:

Gepost door: Michaël Laurent | 28 juli 2011

Fertiliteitsbehandelingen niet nadelig voor cognitie kind

Carson C et al. Effect of pregnancy planning and fertility treatment on cognitive outcomes in children at ages 3 and 5: longitudinal cohort study. BMJ 2011; 343:d4473.

In de Britse Millenium cohortstudie werden zo’n 12 000 kinderen prospectief opgevolgd vanaf de leeftijd van 9 maanden, en cognitief getest op 3 en 5 jarige leeftijd.

Er was geen significant verschil tussen kinderen die spontaan waren verwekt, en deze die waren verwekt na een fertiliteitsbehandeling (ovulatie-inductie, intracytoplasmatische spermainjectie/ICSI, of in vitro fertilisatie/IVF). Alleen kinderen verwekt na ICSI of IVF hadden significant betere verbale vaardigheden, een verschil dat niet helemaal verdween na correctie voor sociale factoren.

Montgomery RA et al. Desensitization in HLA-Incompatible Kidney Recipients and Survival. N Engl J Med. Online gepubliceerd 28 juli 2011.

Niertransplantatie biedt voor geselecteerde chronische nierinsufficiëntie patiënten een betere prognose, zowel qua levensduur als qua levenskwaliteit en zelfs een besparing voor de gezondheidszorg in vergelijking met dialyse. Toch zijn er minder organen dan kandidaten, en is er een hoge mortaliteit op de transplantwachtlijst.

Onderzoekers van de John Hopkins universiteit in Baltimore gebruikten een innovatief protocol van plasmaferese en toediening van immunoglobulines om HLA-antistoffen van transplantkandidaten te depleteren, en HLA-incompatibele nieren van levende donoren te transplanteren 211 patiënten.

In vergelijking met 2 vergelijkbare controlegroepen die dialyse ondergingen of op de wachtlijst stonden, hadden de getransplanteerden een duidelijk significant betere overleving (80%, tegenover 30-50% in de 2 controlegroepen).

Beperking van deze studie is dat het een monocentrische, niet-gerandomizeerde studie betrof.

BESLUIT:

Transplantkandidaten hadden dankzij deze nieuwe methode een betere overleving dan hun collega’s die stonden te wachten op de transplantlijst en werden gedialyseerd. Als deze resultaten kunnen worden gerepliceerd in andere centra, kan dit een nieuw paradigma worden om het tekort in aanbod in de transplantatiegeneeskunde aan te pakken.

Gepost door: Michaël Laurent | 28 juli 2011

Hoe best cijfers communiceren aan patiënten?

Woloshin S, Schwartz LM. Communicating Data About the Benefits and Harms of Treatment: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2011;155:87-96.

In deze gerandomizeerde studie kreeg een nationaal representatieve subgroep van 2944 volwassenen een enquête met 20 vragen via Internet, waarin werd gekeken of ze statistische informatie over de effecten en risico’s van medicatie (b.v. effect van PPI’s op zure reflux, of risico op myopathie met statines) begrepen. De voor- en nadelen werden uitgedrukt in 5 verschillende cijferformaten:

  • natuurlijke frequentie (x op 1000, b.v. 50 op 1000 en 0.1 op 1000, welk is het grootste risico?)
  • variabele frequenties (x op 100, x op 1000 of x op 10 000)
  • percentages
  • percentages plus zelfde waarde in natuurlijke frequenties
  • percentage plus variabele frequenties

De variabele frequenties werden het vaakst verkeerd begrepen. Bijvoorbeeld als er werd gevraagd naar een risico van 4 op 10 000 en een risico van 1 op 1000, dachten veel mensen dat het eerste het grootste risico was (omdat ze niet kijken naar de noemer, enkel naar de teller, waarbij men redeneert dat 4 groter is dan 1; dit noemt men in het Engels denominator neglect).

Percentages werden het best begrepen, en het aanbieden van beide vormen van informatie tegelijk bracht geen meerwaarde. De absolute verschillen waren klein maar significant. Eén derde van de deelnemers was gebuisd op de test, wat wijst op een gebrekkige gezondheidsvaardigheid (health literacy).

BESLUIT:

Percentages werden in deze studie het minst vaak verkeerd begrepen (hoewel nog door één op drie van de modale burgers), hoewel de verschillen klein waren en vooral te wijten aan één vorm van fouten (denominator neglect, zie hierboven). Het blijft dus belangrijk om te controleren of patiënten bepaalde informatie goed begrepen hebben en correct kunnen herhalen.

Bjelakovic G et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011, 7: CD007470.

Deze Cochrane meta-analyse van 50 gerandomizeerde studies met meer dan 94 000 deelnemers besluit dat vitamine D3 het risico op mortaliteit verlaagt, vnl. bij oudere, geïnstitutionaliseerde vrouwen die deelnamen aan deze studies. De number needed to treat (NNT) om één overlijden te vermijden over een gemiddelde behandelingsduur van 2 jaar bedroeg 161.

Andere vormen van vitamine D boden geen mortaliteitsvoordeel, hoewel er veel minder studies hiermee waren.

Anderzijds gaf behandeling met vitamine D in combinatie met calcium een beperkt verhoogd risico op nefrolithiasis (RR 1.17, 95% CI 1.02 – 1.34). De andere vormen van vitamine D verhoogden ook het risico op hypercalcemie.

De gegevens over levenskwaliteit en kosteneffectiviteit waren niet conclusief. Het is ook niet duidelijk welke dosis het meest effectief is. Momenteel wordt voor 70-plussers een dosis van 800 IU/dag aanbevolen.

Verwante artikels

Gepost door: Michaël Laurent | 24 juli 2011

Nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor aanpak van hoge triglyceriden

Miller M et al., on behalf of the American Heart Association Clinical Lipidology, Thrombosis, and Prevention Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Nursing, and Council on the Kidney in Cardiovascular Disease. Triglycerides and Cardiovascular Disease -A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: 2292-2333.

In een lijvige nieuwe richtlijn verzamelt een college van experten een literatuuroverzicht van de evidentie rond triglyceriden.

Het comité besluit dat triglyceriden op zich niet atherogeen zijn, maar wel een biomerker zijn voor andere atherogene partikels en een onderliggende ongezonde levensstijl en metabole risicofactoren.

Een optimale nuchtere triglyceridemie bedraagt volgens het artikel < 100 mg/dL. Toch adviseren de specialisten om te screenen met niet-nuchtere glycemie. Indien deze waarde > 200 mg/dL bedraagt, kan een nuchtere waarde worden gecontroleerd. Slechts bij een nuchtere hypertriglyceridemie van > 500 mg/dL is specifieke farmacotherapie (met b.v. fibraten, nicotinezuur en derivaten) aangewezen.

Bij lagere waarden kan het belang van lichaamsbeweging, gewichtsverlies en een gezond dieet niet genoeg benadrukt worden. Qua dieetaanpassingen dienen vooral suikers vermeden te worden, samen met een verhoogde inname van poly-onverzadigde vetzuren (b.v. uit vette vis). Volgens de richtlijn kunnen intensieve niet-farmacologische maatregelen een verbetering tot 50% meebrengen.

Bij patiënten met pancreatitis geassocieerd aan zeer hoge triglyceriden kan, naast complete abstinentie van alcohol, ook een farmacologische behandeling overwogen worden, maar in het algemeen ontbreekt hierover een duidelijk bewijs qua belangrijke cardiovasculaire eindpunten.

Daarnaast moet ook gedacht worden aan hypertriglyceridemie als neveneffect van andere medicatie (b.v. estrogenen en tamoxifen; een lager gedoseerde pil, of transdermale post-menopauzale substitutietherapie zijn daarbij alternatieven; ook thiaziden en vitamine A derivaten zoals acitretine voor psoriasis en isotretinoïne voor acné kunnen dit veroorzaken).

BESLUIT:

Deze richtlijnen spreken zichtzelf wat tegen. Enerzijds wordt aanbevolen om te screenen voor (niet-nuchtere) triglyceriden en deze op te volgen, waarbij een optimale waarde < 100 mg/dL wordt gelegd. Anderzijds wordt farmacotherapie gereserveerd voor zeer hoge waarden, bij gebrek aan harde evidentie. Toch zijn er nu reeds aanwijzingen dat deze richtlijn de verkoop van fibraten heeft gestimuleerd. Een nadruk op triglyceriden als cardiovasculaire risicofactoren lijkt dan ook misplaatst, en de boodschap van deze richtlijnen zou wel eens makkelijk verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden aangezien er noch voor screening naar triglyceriden, noch voor de behandeling van hypertriglyceridemie harde evidentie bestaat.

Singh S et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ July 4, 2011.

In een nieuwe meta-analyse werd varenicline (Champix) geassocieerd met ernstige cardiovasculaire complicaties. Het risico is echter klein en gebaseerd op een klein aantal patiënten met zulke complicaties (1.06% [52/4908] met varenicline versus 0.82% [27/3308] met placebo; Peto odds ratio [OR] 1.72, 95% confidence interval [CI] 1.09–2.71).

Als reactie op de meta-analyse merkten heel wat lezers op dat de statistiek gebruikt door deze auteurs geen steek hield, en er volgens andere statistische methodes geen significant verschil was. Bovendien wordt in het artikel een number needed to harm (NNH) van 28 vermeldt, doch bij narekening blijkt dit 417 te zijn.

Andere commentatoren wijzen er op dat rookstop nog heel wat andere voordelen biedt op lange termijn, niet alleen cardiovasculair maar b.v. ook respiratoir. Bovendien moeten ook de neuropsychiatrische neveneffecten (JournalClub 2009) mee in overweging genomen worden.

De gegevens van de meta-analyse zijn gebaseerd op 13 studies bij patiënten met een laag risico en één studie (Circulation 2010) bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. De FDA waarschuwde eerder al voor cardiovasculaire risico’s van varenicline nadat een subanalyse van deze laatste studie had gewezen dat bepaalde complicaties (angina pectoris, niet-fataal myocardinfarct, perifere arteriopathie, coronaire revascularisatieprocedures) numeriek -hoewel niet significant- frequenter voorkwamen bij inname van varenicline.

BESLUIT:

Deze meta-analyse die uitgebreide persaandacht kreeg, valt methodologisch sterk te bekritiseren. Hoewel er dus geen harde gegevens zijn voor of tegen cardiovasculaire risico’s van varenicline, lijkt het effect bescheiden. Het risico op neuropsychiatrische neveneffecten b.v. is veel reëler. Bij rookstopbegeleiding bij cardiovasculaire risicopatiënten is varenicline niet tegenaangewezen, hoewel grotere studies bij hoogrisico patiënten zich wel opdringen. Het verhoogt weliswaar de kans op succesvol stoppen, maar er moet ook gedacht worden aan alternatieven zoals intensieve counselling en/of nicotinesubstitutie.

Older Posts »

Categorieën

%d bloggers op de volgende wijze: