Bloeddrukmeting en -behandeling

Drie studies die recent werden gepubliceerd in de BMJ bieden een interessante kijk op bloeddrukmeting, het gebruik van antihypertensiva en het snel behandelen van patiënten met een myocardinfarct.

De eerste brengt de bloeddrukmetingen in de praktijk stevig aan het wankelen; de tweede is een meta-analyse over verschillende klassen antihypertensiva. Daarnaast vermelden we nog kort een andere studie in de BMJ over de door-to-balloon time bij patiënten met een acuut coronair syndroom die een PCI (percutane coronaire interventie) ondergaan. In deze studie werd onderzocht of een behandeling sneller dan binnen de 90 minuten zinvol is.

Is er nog een rol weggelegd voor de klassieke bloeddrukmeting door de arts?

Bloeddrukmonitoring: signaal of ruis?

Keenan K et al. Long term monitoring in patients receiving treatment to lower blood pressure: analysis of data from placebo controlled randomised controlled trial. BMJ. 2009 Apr 30;338:b1492.

Samenvatting: Artsen meten vaak een bloeddruk en passen de therapie hierop aan; deze studie toont dat de kans op vals-positieve bloeddrukstijgingen door biologische schommelingen zeer groot is, en dat er dus betere manieren moeten worden gezocht om patiënten met hypertensie op te volgen.

De eerste studie was een analyse van bloeddrukmetingen in het kader van de PROGRESS-studie (Lancet, 2001: behandeling met de ACE-inhibitor perindopril en het diureticum indapamide bij Aziatische, Europese en Oceanische patiënten met een CVA of TIA het recidiefrisico verlaagde, meer in combinatie en zelfs wanneer hun bloeddruk al ‘normaal’ was). Voor deze analyse werden 1709 patiënten geanalyseerd die in de combinatietherapie-arm van de studie zaten (meer dan de helft kreegt nog additionele antihypertensiva).

Op verschillende tijdstippen werd de bloeddruk (BD) gemeten (8 bepalingen over 33 maanden opvolging; gemiddelde van 2 metingen tot op 2 mmHg nauwkeurig met een standaard kwik sfygmomanometer). Via statistische methode werd gepoogd een onderscheid te maken tussen ‘echte’ veranderingen en veranderingen veroorzaakt door biologische fluctuatie van de BD en meetfouten.

Wanneer de systolische BD oorspronkelijk 130 mmHg bedroeg en na 6 maanden 140 mmHg, was dit bij 2.7% een echte verandering en bij 16.3% een vals-positief resultaat. Met andere woorden: voor elke patiënt met een echte veranderingen waren er zes patiënten met een vals-positieve bloeddrukstijging. Mettertijd vergrootte de kans op een echt-positief resultaat wel meer als de kans op een vals-positief resultaat, maar na 21 maanden waren er nog steeds 50% patiënten met een vals-positieve meting en 50% patiënten die werkelijk een hogere BD hadden. Wanneer de BD oorspronkelijk maar 120 mmHg systolisch bedroeg en na 6 maanden 140 mmHg, was dit bij 3.4% een vals-positieve stijging en bij slechts 0.02% een echte stijging (verhouding echt-/vals-positief: >200). Na 21 maanden was de verhouding echt-/vals-positieven hier 3.4. Vergelijkbare cijfers werden gezien voor de diastolische bloeddruk; een diastolische BD van 80 mmHg die 3 maanden later 90 mmHg meette, was echt-positief bij 0.01% en vals-positief bij 5.8%, m.a.w. >1000 keer meer vals-positieven.

Het besluit is dat het weinig logisch is om de therapie aan te passen omwille van een hogere bloeddrukmeting door de arts na 3 of 6 maanden. Maar zelfs op langere termijn nam het percentage vals-positieven niet af, er kwamen gewoon in verhouding meer echt-positieve bij. Deze studie toont het belang aan om bij bloeddrukmeting het ‘signaal’ te onderscheiden van de ‘ruis’: herhaalde metingen zijn nodig om te bepalen of er zich een werkelijke trend aftekent die buiten de te verwachten fluctuatie valt. De discussie en een editoriaal suggereren grafische weergave van multipele metingen, herhaalde thuisbloeddrukmetingen of ambulante 24-uurs bloeddrukmeting als oplossing voor dit probleem.

De auteurs besluiten dat er dringend meer evidentie nodig is voor de opvolging van een behandeling met antihypertensiva. Ze vrezen in hun discussie ook voor een pingpong-effect wanneer dosisaanpassingen gebeuren op geleide van vals-positieve metingen. Er wordt ook voorgesteld om bij de opvolging vooral aandacht te besteden aan therapietrouw en neveneffecten eerder dan aan de bloeddrukmeting zelf.

Antihypertensiva

Law MR et al. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. May 19 2009;338:b1665.

Het betreft een meta-analyse van gerandomiseerde studies waarbij antihypertensiva onderling of tegen placebo werden vergeleken wat betreft hun preventief effect op coronair hartlijden of beroertes. Er werden 147 studies geanalyseerd met in totaal 464000 patiënten. Er werd gekeken naar 5 klassen van antihypertensiva: thiaziden (andere diuretica werden niet onderzocht), bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en angiotensine receptorblokkers.

De studie bevestigde dat voor elke daling van de systolische of diastolische bloeddruk van 10 resp. 5 mmHg, het risico op coronair hartlijden en beroerte daalt met 22% resp. 41%. Een eerste vraag van de auteurs was of sommige antihypertensiva ‘pleiotrope’ effecten hadden bovenop hun bloeddrukverlagend effect. Ze vonden dat bètablokkers superieur waren bij patiënten die een hartaanval hadden doorgemaakt, en dat calciumantagonisten een iets groter (RR 0.92, 95% ci 0.85-0.98) preventief effect hadden op het optreden van beroertes i.v.m. andere klassen van antihypertensiva (het nut van ACE-inhibitoren bij nierlijden werd niet onderzocht). Al bij al waren er dus weinig verschillen tussen de verschillende klassen, en dus zullen specifieke indicaties, contraindicaties, neveneffecten en tolerantie de keuzen blijven bepalen.

Belangrijk is ook dat het preventief effect van bloeddrukverlaging even groot is bij patiënten met of zonder coronairlijden of cerebraal vaatlijden (hoewel hun beginrisico wel kan verschillen), en onafhankelijk was van de beginwaarde: zelfs bij patiënten zonder ‘hypertensie’ verminderen antihypertensiva het risico (er werd een risicoreductie gevonden tot een bloeddruk van 110/70 mmHg). M.a.w. hoe lager hoe beter. Dit betekent ook dat grenswaarden weinig zin hebben, en vooral het totale cardiovasculaire risico belangrijk is. B.v.b. bij een diabeet die zijn bloeddruk verlaagt van 140/90 naar 130/85, zal een verdere daling naar 120/80 mmHg het risico dubbel zoveel verlagen.

Tenslotte vonden de onderzoekers ook dat combinatietherapie effectiever was dan monotherapie: een combinatie van drie antihypertensiva aan de helft van de standaarddosis zorgt voor meer bloeddrukdaling en daardoor voor een risicoreductie van 46% en 62% op coronair resp. cerebraal vaatlijden (vergeleken met monotherapie is dit ongeveer een verdubbeling van de risicoreductie).

Licentie: GFDL.

Door-to-balloon time minder dan 90 minuten

Rathore SS et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009 May 19;338:b1807.

Deze onderzoekers gebruikten gegevens van 43801 patiënten in een Amerikaanse databank om te onderzoeken of het nut heeft sneller dan binnen de 90 minuten in te grijpen bij een ST-elevatie myocardinfarct.

57.9% werd behandeld binnen de 90 minuten (mediaan: 83 minuten). Het risico nam echter evenwel lineair toe met toenemend uitstel, ook onder de 90 minuten (mortaliteit in het ziekenhuis bij een PCI na minder dan 30 minuten=3.0%, 60 minuten=3.5%, 90 minuten=4.3%, 120 minuten=5.6%, 150 minuten=7.0%, 180 minuten=8.4%).

De auteurs besluiten dus dat zelfs in centra waar de 90-minutengrens tussen het binnenwandelen van de patiënt en het openen van de verstopte coronair gehaald wordt, nog strengere doelstellingen nodig zijn (de tijd vanaf de eerste symptomen werd in deze studie niet onderzocht). Het is dus uiterst belangrijk dat elke patiënt met thoracale pijn zo snel mogelijk word verwezen.