Gepost door: Michaël Laurent | 25 mei 2009

Review: schimmelnagels (NEJM)

Recent verscheen in de New England Journal of Medicine een overzichtsartikel over het probleem van schimmelnagels. Hieronder volgt een kort overzicht.

de Berker D. Clinical practice. Fungal nail disease. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2108-16.

Het probleem en de diagnose

Schimmelgroei op de nagels is een frequent probleem in de dagelijkse praktijk. Het komt meer voor bij ouderen, immuungecomprommiteerde patiënten zoals diabeten, mensen met perifeer vaatlijden en mensen met traumata aan de nagels. In een op drie gevallen is er ook sprake van tinea pedis, en dit verhoogt de kans dat de klinische diagnose van een schimmelnagel juist is. De aandoening kan ongemak en esthetische problemen veroorzaken.

Onychomycose veroorzaakt door T. rubrum.

Onychomycose veroorzaakt door T. rubrum.

In 80-90% van de gevallen zijn dermatofyten de oorzaak (Trichophyton rubrum en T. mentagrophytes). In de overige gevallen zijn Cadida species of saprofyten de oorzaak. Er worden drie vormen onderscheiden, afhankelijk van de lokalisatie van de nagelaantasting: de distale en laterale subunguale onychomycose (DLSO, meest frequent), de superficiële witte onychomycose (SWO, meer bij kinderen), en de proximale subunguale onychomycose (PSO, invasie vanuit de nagelplooi, meer bij immuungecomprommiteerde patiënten).

De diagnose kan bevestigd worden via staalname van subunguale of oppervlakkige schilfers en rechtstreekse microscopie met een lugoloplossing (KOH), evt. aangevuld met cultuur van een voldoende groot staal (2-3mm dik, of schilfers van het meest aangetast deel) om de lage sensitiviteit te verbeteren. De differentiële diagnose omvat andere nagelaandoeningen zoals bij psoriasis, plaveiselcelcarcinoom, lichen planus, yellow nail syndroom of veranderingen na trauma. Het is dus belangrijk om ook veranderingen van de weke delen van de vinder en een grondige dermatologische inspectie te doen.

Therapie

Behandeling is niet steeds nodig, zeker wanneer de aantasting beperkt is -dit dient wel goed aan de patiënt gecommuniceerd te worden. Voorts lijkt het aangewezen patiënten te behandelen bij wie er klachten zijn of die een onderliggende aandoening hebben die goede voetzorg vereist (b.v.b. neurologische of vasculaire problemen). Een geassocieerde tinea pedis dient wel steeds behandeld te worden om cellulitis als complicatie te voorkómen. Advies omtrent voethygiëne (vnl. vochtigheid vermijden) kan helpen recidief te voorkomen. De behandeling is langdurig en (behalve bij superficiële witte onychomycose) er vooral op gericht de groei van een nieuwe, gezonde nagel toe te laten (kan bij een grote teennagel tot 18 maanden duren). De behandeling is ook duur te noemen.

Systemische therapie kan gebeuren met terbinafine (Lamisil®, bestaat generisch, 250 mg 1x/d gedurende 6 à 12 weken voor vinger- resp. teennagels) of met azolederivaten zoals itraconazol (het gebruik verschilt tussen de Europese en Amerikaanse richtlijnen; de Europese richtlijnen adviseren 2 tabletten van 100mg 2x/d gedurende 1 week per maand, in totaal 2 à 3 maanden voor vinger- resp. teennagels) of fluconazol (150mg 1x/week tot uitgroei vd nagel). In vergelijkende studies was terbinafine superieur aan de azolen, en itraconazol superieur aan fluconazol; in het algemeen is systemische therapie maar ongeveer bij de helft van de patiënten effectief, en ze is minder succesvol bij ouderen. Bovendien hervalt ongeveer één op vier.

De ongewenste effecten van terbinafine zijn smaakstoornissen, gastrointestinale last, huiderupties en gestegen leverenzymes en gevallen van Stevens-Johnson-syndroom en agranulocytose. Terbinafine inhibeert CYP2D6 (zie tabel BCFI). De neveneffecten van de azolen zijn vooral gastrointestinale last, huiderupties, stijging van de leverenzymes. Controle van de leverfunctie wordt aangeraden. Met itraconazole werd hartfalen vastgesteld, hetgeen veel zeldzamer lijkt te zijn bij andere azoles en dus mogelijk geen klasse-effect omvat. Azoles zijn ook belangrijke inhibitoren van CYP3A4. Tijdens de zwangerschap en lactatie is systemische therapie af te raden.

Men kan ook lokale therapie gebruiken zoals b.v.b. amorolfine nagellak (Loceryl®, 1-2x/week voor 6-12 maanden) wanneer er sprake is van superficiële witte onychomycose, bij contraindicaties voor systemische therapie of bij beperkte aantasting van het distale 1/3e van de nagel. Crèmes, sprays en andere vormen zijn niet geïndiceerd voor onychomycose. Er is geen duidelijk evidentie dat combinatie van lokale en systemische therapie beter is dan elke interventie apart. De nagel dient kort gehouden te worden; meer aggressief lokaal débridement kan mogelijk het ongemak verlichten en werkzaam zijn in therapieresistente gevallen; dit dient wel gebeuren door een ervaren persoon gezien het risico op pijn en wondinfecties.

Advertenties

Responses

  1. I am continually browsing online for posts that can assist me. Thx!


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: