Gepost door: Michaël Laurent | 26 mei 2009

Beeldvorming voor acute lage rugpijn: overconsumptie en tevredenheid patiënten

Wat is de invloed van kwaliteitsdoelstellingen en patiëntentevredenheid op de overconsumptie van beeldvorming voor acute lage rugpijn?

STUDIE

Pham HH et al. Rapidity and modality of imaging for acute low back pain in elderly patients. Arch Intern Med. 25 mei 2009;169(10):972-981.

Samenvatting: Deze Amerikaanse studie onderzocht gegevens uit een grote databank. Bijna een derde van de patiënten kreeg een radiologisch onderzoek binnen de vier weken na consultatie bij een eerstelijnsarts (huisarts of internist) voor acute ongecompliceerde lage rugpijn. Wanneer de artsen verloond werden op basis van de tevredenheid van hun patiënten, nam de kans op een radiologisch onderzoek toe van 31% naar 58%. Wanneer zowel het naleven van richtlijnen als de tevredenheid van de patiënt beloond werden, gebeurde er slechts een radiologisch onderzoek bij 18.4% van de patiënten.

Methode

In deze Amerikaanse studie werden nomenclatuurgegevens voor technische acten gecorreleerd met gegevens over patiënten en artsen aan de hand van een grote databank. Het betrof 4567 eerstelijnsartsen (ongeveer de helft huisartsen en de helft algemeen internisten; in de V.S. is de huisartsgeneeskunde zwakker ontwikkeld en nemen algemeen internisten een belangrijkere plaats in in de eerste lijn i.v.m. Vlaanderen). Hun verloning werd in 54% van de gevallen bepaald door productiviteit (vergoeding per prestatie), in 17% door patiëntentevredenheid en in 13% door doelstellingen voor kwaliteitsvol, evidence-based handelen.

Op een totale populatie van bijna  500’000 leden van 65 jaar of ouder van een ziekteverzekeringsinstelling (Medicare) raadpleegde 7% gedurende twee observatieperiodes van zes maanden een arts voor acute lage rugpijn van ongecompliceerde aard (geen ernstige aandoening in de opvolging en geen waarschuwingssignalen zoals trauma, neurologische uitval, kanker, anemie of tekens van infectie). De artsen rekenden prestaties aan voor deze 35’039 patiënten met acute lage rugpijn.

Resultaten

Een vernauwde tussenwervelruimte op niveau L5-S1 kan wijzen op een discusprolaps. Auteur afbeelding: Sarindam7. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Een vernauwde tussenwervelruimte op niveau L5-S1 kan wijzen op een discusprolaps. Auteur afbeelding: Sarindam7. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Er gebeurde een radiologisch onderzoek binnen de eerste vier weken bij 29% van de patiënten met acute, ongecompliceerde lage rugpijn. Daarvan was 88% een gewone radiografie en 12% een CT- of MRI-scan. Meestal gebeurde de radiografie dezelfde dag als de consultatie en de CT of MRI een tiental dagen later. Zwarte patiënten en deze met een openbare ziekteverzekering kregen minder snel beeldvorming.

Het meest opmerkelijke resultaat was dat wanneer de artsen vergoed werden volgens de tevredenheid van hun patiënten, de kans op beeldvorming steeg van 31% naar 58%. Wanneer de kwaliteit van de zorg (volgens de richtlijn) én de patiëntentevredenheid de verloning bepaalde, nam de kans op radiologische onderzoeken af naar 18.4%. Huisartsen vroegen minder beeldvorming aan i.v.m. internisten, jongere artsen minder dan oudere artsen, en artsen die waren opgeleid in Noord-Amerika meer dan andere artsen (allemaal kleine verschillen in absolute waarde doch statistisch significant). In grote praktijken (die waarschijnlijk meer zelf over radiologietoestellen beschikken) gebeurde er meer beeldvorming.

Met snelle beeldvorming werden niet meer tumoren gedetecteerd (integendeel, het aantal kankerdiagnoses was lager in de groep die beeldvorming kreeg), en de groep die beeldvorming kreeg onderging meer hospitalisaties en kende een slechtere klinische evolutie. Dit suggereert dat niet de ernst van de onderliggende aandoening de slechtere prognose bepaalde, dan wel de overconsumptie aan beeldvorming zélf of de agressieve strategie van de behandelende artsen.

Sterktes en zwaktes

Het voordeel van deze studie was ongetwijfeld dat ze gebruikmaakte van een enorme databank van een grote groep praktijken. Daaraan is wel het nadeel verbonden dat men zich baseerde op nomenclaturen en gecodeerde gegevens en niet op direct geobserveerde en geregistreerde parameters. Er wordt op een nogal kunstmatige manier geprobeerd uit deze berg administratieve gegevens klinische relevantie te distilleren.

BESPREKING

Deyo RA. Imaging idolatry: the uneasy intersection of patient satisfaction, quality of care, and overuse. Arch Intern Med. 25 mei 2009;169(10):921-923.

Overconsumptie van beeldvorming: wat zegt de evidentie?

Er gebeuren nog steeds teveel radiologische onderzoeken voor acute lage rugpijn: bijna bij 1 op de 3 patiënten in deze studie. Radiologie is een grote kostenpost voor de ziekteverzekering: in de V.S. verdubbelde de uitgaven tussen 2000 en 2006, vooral door het groeiend gebruik van CT- en MRI-scans: het aantal MRI’s b.v.b. verviervoudigde in de V.S. tussen 1994 en 2005.

MRI van de lumbale wervelzuil toont discushernia.<br/>Licentie afbeelding: GFDL.

MRI van de lumbale wervelzuil toont discushernia.Licentie afbeelding: GFDL.

Waarom is overconsumptie van radiologische onderzoeken bij acute lage rugpijn zo slecht? In een Zweedse studie bij patiënten jonger dan 50 jaar werd slechts bij 1 op 2500 radiografieën van de lumbale wervelzuil een vaststelling gedaan die klinisch niet vermoed kon worden (Spine 1976). Het aantal irrelevante bevindingen daarentegen is enorm. Van de asymptomatische patiënten heeft de helft discusbulging (protrusie) en discusdegeneratie, en bijna een kwart een discushernia (J Bone Joint Surg Am 1990). Met andere woorden, de anatomische afwijkingen die gevonden worden hebben vaak weinig belang bij acute ongecompliceerde lage rugpijn (=zonder alarmsymptomen of ‘red flags’).

In een systematische review van 6 gerandomizeerde studies bij 1804 patiënten bracht beeldvorming geen voordeel qua pijn of functieherstel, noch op korte noch op lange termijn (Lancet 2009). Een RX lumbale wervelzuil bestraalt wel de gonaden. De patiënt die weet dat hij een radiologische afwijking heeft gaat zich mogelijks nog meer wentelen in ziektegedrag, wat nefast is voor de prognose; een studie bij patiënten die een MRI ondergingen toonde dat de patiënten die de resultaten niet hadden gekregen, zichzelf beter scoorden qua gezondheid (Am J Neuroradiol 2008). Patiënten die een MRI ondergaan hebben ook een grotere kans op latere neurochirurgie dan patiënten die een radiografie krijgen (JAMA 2003). Overconsumptie van beeldvorming genereert dus mogelijks onnodige operaties.

Bij een patiënt met lage rugpijn dient een grondige anamnese en een uitgebreid klinisch onderzoek te gebeuren (zie Minerva EBM Februari 2009: De dokter heeft me grondig onderzocht…). De behandeling bestaat in de eerste plaats uit pijnstilling en advies om actief te blijven (Clinical Evidence). Als er technische onderzoeken dienen te gebeuren, is er eerder nood aan een bloedname voor b.v.b. een sedimentatie of een bloedformule.

Tevredenheid van de patiënt

Niettegenstaande alle bovenstaande argumenten hebben patiënten graag beeldvorming, en soms komen ze er specifiek om vragen. Ze zoeken een verklaring voor hun pijn en willen deze het liefst “zien”. Patiënten die een radiografie of MRI krijgen zijn duidelijk meer tevreden, ondanks hun slechtere klinische evolutie (BMJ 2001; JAMA 2003).

Verloning, angst voor klachten van de patiënt of de zin om patiënten een plezier te doen zal dus leiden tot overconsumptie in plaats van in te gaan tegen de vraag van de patiënt. Het probleem is nog meer uitgesproken wanneer er ziektewinst in het spel is door arbeidsongeschiktheid of sociale zekerheidsvoordelen. De eis van patiënten om (hoogtechnologische) onderzoeken te ondergaan kan de arts vaak over de brug halen, alle overwegingen van evidence based medicine en kosteneffectiviteit ten spijt.

Verloning op basis van evidence based medicine?

Een deel van de artsen in deze studie werd financieel beloond indien zij minder deden, nl. geen radiologisch onderzoek aanvroegen als dat niet nodig was. Dit in tegenstelling tot de meeste doelstellingen waarbij artsen meer moeten doen (bloeddrukken meten, diabeten detecteren en behandelen, rokers begeleiden, …).

Deze studie ondersteunt de hypothese dat vergoeding om basis van patiëntentevredenheid kan leiden tot overconsumptie en minder gezondheid. Er lijkt hier nog veel ruimte voor betere patiënteneducatie. Men zou het principe kunnen toepassen van “just say no”: eens men toegeeft aan het aanvragen van radiologische onderzoeken, zal dit in de toekomst opnieuw tot het verwachtingspatroon van de patiënt behoren (“ik klaag, de huisarts doet onderzoeken”) (Arch Intern Med 1987). Wanneer er een goede educatie gebeurt zal de patiënt ook tevreden zijn (Arch Intern Med 1987).

Advertenties

Responses

  1. […] Beeldvorming voor acute lage rugpijn: overconsumptie en tevredenheid patiënten (26 mei 2009) […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: