Gepost door: Michaël Laurent | 27 mei 2009

PPI’s zijn geen snoepjes

Een groeiend aantal patiënten neemt protonpompinhibitoren, al zijn de indicaties daarvoor niet altijd even strikt. De idee heerst dat deze producten weinig of geen neveneffecten hebben. Steeds meer studies brengen deze zekerheid aan het wankelen.

Studie: maagzuurremmers en hospital-acquired pneumonie

Herzig SJ et al. Acid-suppresive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA. 27 mei 2009;301(20):2120-2128.

Structuur van omeprazole.

Structuur van omeprazole.

In deze studie werd onderzocht of zuurremmers het risico op het ontwikkelen van longontsteking tijdens ziekenhuisopname verhoogt. Het betreft een prospectieve cohortstudie van 63’878 volwassen patiënten die gedurende 4 jaar werden opgenomen in niet-intensieve afdelingen van het befaamde Beth Israel Deaconess Medical Center van de universiteit van Harvard in Boston, Massachusetts.

Tijdens hun opname kreeg 43% van de patiënten een PPI en 12% een histamine-2-blokker. De populatie die zuurremmers kreeg verschilde van de andere patiënten, o.a. wat betreft comorbiditeiten (meer hartfalen en COPD b.v.b.) en andere medicatie (minder NSAIDs en meer anticoagulantia, b.v.b.). De incidentie van hospital-acquired pneumonie bedroeg in totaal 3.5%.

Na statistische correctie voor het niet gelijk zijn van de 2 groepen bedroeg de odds-ratio voor de twee groepen 1.3 voor hospital-acquired pneumonie (95% CI 1.1-1.4) en voor aspiratiepneumonie 1.4 (95% CI 1.1-1.8). Wanneer het gebruik van PPI’s en H2-blokkers apart geanalyseerd werd, bleek een verhoogd risico enkel bevestigd te worden voor PPI’s. Het verhoogde risico bleef bestaan na aanpassing volgens de propensiteitsscores (zie woordenlijst).

Vooral gezien het feit dat het grote verschil in absoluut risico zónder statistische correctie net niet helemaal wegslonk nadat de twee groepen gematched werden, bestaat de kans dat er verschillen blijven bestaan tussen de patiënten die wel en niet behandeld werden (b.v.b. het al of niet aanwezig zijn van een nasogastrische sonde zou een zgn. confounder kunnen zijn, zie woordenlijst). Het aantal patiënten dat H2-blokker kreeg was niet groot genoeg om een kleine risicoverhoging statistisch significant te maken. Gezien de kleine odds-ratios in deze observationele studie zou een gerandomizeerde studie ook enorm groot moeten zijn, en studies over een potentieel negatief effect liggen ethisch moeilijk omdat ze geen voordeel bieden voor de patiënt.

Andere mogelijke neveneffecten van PPI’s

800px-omeprazole packageDeze studie zou niet zo belangrijk zijn moesten er niet reeds vele andere studies mogelijke schadelijke effecten van PPI’s hebben gesuggereerd, en moesten PPI’s niet zo vaak gebruikt worden zonder duidelijke indicatie.

Uit studies blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten in een ziekenhuis een PPI krijgt; de helft daarvan nam dit voorheen niet. Ongeveer de helft van de patiënten die vroeger nog geen PPI nam, wordt ontslagen met een voorschrift om PPI’s verder te nemen. Uit de literatuur blijkt dat zo’n 70% van deze PPI’s zonder indicatie wordt opgestart, b.v.b. om stress-ulcera te voorkomen bij patiënten met een laag risico.

Volgens het BCFI zijn de meest courante ongewenste effecten van PPI’s zijn nausea, diarree, hoofdpijn, huiderupties, gynecomastie, interstitiële nefritis (zie Folia) en verhoogde vatbaarheid voor gastrointestinale infecties en reizigersdiarree. Bij patiënten met atrofische gastritis kan de vitamine B12-opname nog verder verstoord worden.

Verschillende case-control studies vonden reeds een verhoogd risico op community-acquired pneumonie (CAP) en ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) geassocieerd aan het gebruik van PPI’s of H2-blokkers (JAMA 2004, Arch Intern Med 2007, Ann Intern Med 2007, BMJ 2000, ). In de laatste van deze 3 studies werd recent opstarten van PPI’s gelinkt aan het ontwikkelen van CAP; dit zou kunnen wijzen op een oorzakelijk verband, of b.v.b. op het feit dat een patiënt begint te hoesten en dat de arts verkeerdelijk reflux i.p.v. een pneumonie.

Andere recente studies hebben PPI’s gelinkt aan een verhoogde incidentie van infectieuze complicaties zoals spontane bacteriële peritonitis bij patiënten met cirrhose (Am J Gastroenterol 2009) en Clostridium-difficile geassocieerde diarree (JAMA 2005, Am J Gastroenterol 2008). In een kleine studie was het risico op intra-abdominale Candida-infecties bij ambulante patiënten en na chirurgie nét niet signficant verhoogd, P=0.06 (Ann Pharmacother 2008). H2-blokkers werden ook geassocieerd aan een verhoogde incidentie van necrotizerende enterocolitis bij kinderen (Pediatrics 2006). Niet alle studies konden echter een verhoogd risico op deze aandoeningen bevestigen (Clin Infect Dis 2006).

Qua niet-infectieuze complicaties werd ook een verhoogd risico gesuggereerd op osteoporose (CMAJ 2007). Bij patiënten die clopidogrel nemen zouden PPI’s de metabolisatie en activatie van clopidogrel kunnen verminderen, met een slechtere uitkomst tot gevolg (JAMA 2009).

Voor al deze risico’s bestaat een potentieel mechanisme. PPI’s verminderen de zuurtegraad van de maag die normaal een belangrijke antimicrobiële barrière vormt. Micro-aspiratie van geïnfecteerd maagvocht of bacteriële translocatie vormt een theoretische verklaring voor een verhoogd infectierisico met gebruik van deze producten. Daarnaast hebben verschillende studies een immunosuppresief van PPI’s aangetoond (zie b.v.b. Crit Care Med 2002).

Besluit

Al deze studies lijden aan dezelfde methodologische beperkingen verbonden aan hun observationeel karakter. Ze houden ook geen rekening met het feit dat PPI’s bij sommige patiënten wel degelijk evidence based voordelen bieden.

De les die we er uit moeten trekken is dus niet dat we bij patiënten met een pneumonie de PPI’s moeten stoppen, of dat we ze moeten stoppen uit schrik voor een pneumonie of andere complicaties. We dienen ze gewoon te stoppen of niet op te starten wanneer er geen duidelijke indicatie voor bestaat. PPI’s verschillen niet van andere geneesmiddelen; allemaal hebben ze neveneffecten die moeten afgewogen worden tegen hun voordelen. We mogen ze niet als snoepjes aan onze patiënten geven.

Advertenties

Responses

  1. […] PPI’s zijn geen snoepjes (27 mei 2009) […]

  2. […] PPI’s zijn geen snoepjes (27 mei 2009) […]

  3. […] PPI’s zijn geen snoepjes (27 mei 2009) […]

  4. […] ventilator-geassocieerde pneumonie alsook met Clostridium difficile infectie (zie JournalClub 27/5/09, 11/5/10, […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: