Gepost door: Michaël Laurent | 31 mei 2009

Recidief beroerte komt snel na TIA: “time is brain”

In de EXPRESS-studie onderzochten onderzoekers van Oxford, UK het effect van een urgente evaluatie en behandeling bij TIA en mineure CVA. Recent publiceerden ze ook hun kosten-effectiviteitsanalyse. Eerder hadden deze auteurs al aangetoond dat de voordelen van carotisendarterectomie kunnen verloren gaan als de ingreep te lang wordt uitgesteld. Hieronder volgt een overzicht van deze studies, die voor de praktijk zeker belangrijke gevolgen heeft.

In het Verenigd Koninkrijk bedraagt de gemiddelde tijdsduur voor investigatie en behandeling van een TIA of mineur CVA 14 dagen. Deze wetenschappers bewezen eens en voor altijd het principe “time is brain“, vergelijkbaar met de principes die we kennen van de acute coronaire syndromen.

Samenvatting: ongeveer 5.1% van de patiënten met een TIA of mineure CVA ontwikkelt een nieuwe beroerte binnen de eerste 24 uur (9.8% binnen de eerste 7 dagen), en een ultrasnelle aanpak kan het grote aantal recidieven op korte termijn belangrijk verminderen. Deze aanpak is kosteneffectief en voorkomt lange termijns morbiditeit en mortaliteit. Het voordeel van carotisendarterectomie is eveneens het grootst binnen de 14 dagen na de eerste symptomen, daarna neemt het voordeel van deze operatie sterk af.

Effectiviteit van versnelde aanpak

Rothwell PM et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 20 oktober 2007;370(9596):1432-42.

carotid artery disease anatomyDe EXPRESS-studie (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) was een populatiegebaseerde studie die onderdeel uitmaakte van de OXVASC studie, waaraan 63 huisartsen met in totaal 91’000 patiënten deelnamen. De huisartsen werden gevraagd patiënten met een TIA of mineur CVA te verwijzen naar een speciale raadpleging.

Het betrof geen gerandomizeerde studie maar een prospectieve, sequentiële studie. Tijdens een eerste fase (1 april 2002 – 30 september 2004, 634 patiënten) werd het aantal recidief CVA’s op korte termijn geobserveerd voor patiënten verwezen naar een speciale dagelijkse (i.p.v. normaal wekelijkse) raadpleging (niet in het weekend). De raadpleging verliep op afspraak, het behandelingsvoorstel werd naar de verwijzende huisarts teruggefaxt en de patiënt naar de huisarts terugverwezen. In een tweede fase (1 oktober 2004 -31 maar 2007, 644 patiënten) was de dagelijkse raadpleging zonder afspraak toegankelijk en werd de medicatie opgestart tijdens de raadpleging zelf.

De gemiddelde verwijzingsduur zakte van 3 tot 5 dagen in fase 1 naar gemiddeld minder dan 24 uur in fase 2. Het risico voor een recidief CVA binnen de eerste 90 dagen verlaagde van 9.9% in fase 1 naar 4.2% in fase 2 in de ganse populatie (verwezen naar spoedgevallen, speciale TIA-raadpleging of naar andere raadplegingen, of niet verwezen). Binnen de groep van patiënten die naar de urgente raadpleging verwezen werden, daalde het risico op vroegtijding recidief van 10.3% naar 2.1%. Het risico op CVA, myocardinfarct en overlijden daalde van 11.9% in fase 1 naar 3.6% in fase 2.

Beperking van deze studie was het sequentieel i.p.v. gerandomizeerd opzet. Tijdens de studie steeg b.v.b. het aantal patiënten dat reeds met een statine werd behandeld. Gezien de resultaten echter volledig in de lijn lagen van wat verwacht werd op basis van theoretische modellen en bevestigd werden in niet-gecontroleerde studies (Lancet Neurol 2007), valt te besluiten dat urgente verwijzing voor TIA of mineure CVA de standaard dient te zijn om vroegtijdig recidief te voorkomen.

Beroerte in de eerste uren na een TIA

Chandratheva A et al. Population-based study of risk and predictors of stroke in the first few hours after a TIA. Neurology. 2 juni 2009;72: 1941-1947.

Dezelfde auteurs publiceerden deze week hun analyse van het risico op beroerte gedurende de eerste 24 uur na een TIA of mineur CVA. Het risico op een recidief na 6 uur, 12 uur en 24 uur bedroeg 1.2%, 2.1% resp. 5.1% (beperking hierbij is dat het gaat om relatief brede betrouwbaarheidsintervallen o.w.v. de kleine absolute cijfers: 25 op 488 patiënten ontwikkelden een recidief binnen de 24 uur).

Na 7 dagen bedroeg het risico 9.8%; dit wil zeggen dat van al diegenen die recidiveerden binnen de eerste 7 dagen, meer dan de helft dat deed binnen de eerste 24 uur.

Van de 25 patiënten die binnen de eerste 24 uur een recidief ontwikkelden zochten er slechts 16 medische hulp, en geen daarvan kreeg antiaggregantia toegediend.

Een ander resultaat van deze studie was dat de vroeger geformuleerde ABCD²-score, om het vroegtijdig recidiefrisico te voorspellen, ook nuttig bleek gedurende de eerste 24 uur. Deze score kan dus mogelijk een nuttig triagemiddel worden.

Gevolgen op morbiditeit op langere termijn en kosten-effectiviteit

Luengo-Fernandez R et al. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol. maart 2009;8(3):235-43.

De onderzoekers van de EXPRESS studie publiceerden recent hun gegevens over kosteneffectiviteit en preventie van morbiditeit op lange termijn.

Het verminderd aantal recidieven resulteerde in opmerkelijk minder ligdagen in het ziekenhuis, wat leidde tot een besparing dankzij een ultrasnelle aanpak van £624 (€715) per patiënt. Dit is minder dan de kosten die een dagelijkse raadpleging voor TIA of mineur CVA kost volgens NICE (per patiënt £94 meer dan een wekelijkse raadpleging).

Het aantal CVA’s met fatale afloop of ernstige invaliditeit daalde van 5% naar <1% na 90 dagen en van 15% naar 9% op zes maanden. In multivariaatanalyse bleek inclusie in fase 2 significant geassocieerd met minder overlijden of invaliditeit.

Carotisendarterectomie: niet alleen de graad van stenose, maar ook de snelheid telt

Rothwell PM et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363(9413):915-24.

carotisendarterectomyIn deze studie werden gegevens geanalyseerd van twee gerandomiseerde studies over endarterectomie voor symptomatische carotisstenose, in totaal 5893 patiënten met 33’000 patiëntenjaren opvolging. Deze twee studies vonden een verschillend niveau van stenosegraad waarbij een ingreep het 5-jaar cumulatief risico verminderde op een ipsilaterale beroerte door ischemie in het gebied van de A. carotis, of op een beroerte of overlijden binnen de 30 dagen na de ingreep; meta-analyse en correctie voor de studiecriteria toonde een beperkt voordeel bij een stenosegraad van 50-69% en een groot voordeel bij stenoses van 70% of meer (Lancet 2003).

Het voordeel van chirurgie was groter bij mannen en bij patiënten ouder dan 75 jaar. Het voordeel was het grootst in de groep die binnen de 14 dagen na de symptomen werd geopereerd; daarna nam het voordeel progressief sterk af. Bij patiënten met een meer dan 50% stenose steeg de number needed to treat van 5 (voor een operatie binnen de 14 dagen) naar 125 (voor een ingreep na meer dan 12 weken); het voordeel van een ingreep was na 12 weken niet meer statistisch significant.

De absolute risicoreductie bedroeg 11% bij mannen, bij vrouwen was het voordeel niet statistisch significant. Wat de leeftijd betreft, steeg de absolute risicoreductie van 5.6% bij patiënten <65 jaar naar 19.2% bij patiënten van 75 jaar of ouder. De absolute risicoreductie daalde van 18.5% voor een ingreep na 2 weken naar 0.8% na meer dan 12 weken.


Responses

  1. […] beroertezorg werd het principe van time is brain duidelijk; snelle aanpak van TIA verbeterde duidelijk de prognose. Verder bevestigde een meta-analyse het verdubbeld risico op […]

  2. […] Is variabiliteit belangrijker dan gemiddelde bloeddruk voor het risico op beroerte? Professor Rothwell palmde de Lancet in om zijn bevindingen rond bloeddrukvariabiliteit en beroerterisico uiteen te zetten. We schonken eerder al aandacht aan het revolutionaire werk dat hij leverde rond het belang van snelle aanpak van TIA. […]

  3. […] Recidief beroerte komt snel na TIA: “time is brain” (31 mei 2009) […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: