Gepost door: Michaël Laurent | 4 juni 2009

Review: acute rhinosinusitis (JAMA)

Hwang PH. A 51-year-old woman with acute onset of facial pressure, rhinorrhea, and tooth pain – review of acute rhinosinusitis. JAMA. 6 mei 2009;301(17):1798-1807.

Samenvatting: Acute rhinosinusitis is een inflammatoire aandoening van sinus- en neusslijmvlies. De meeste vormen zijn viraal en ook bacteriële vormen hebben een zelflimiterend natuurlijk verloop. De diagnose wordt gesteld op de anamnese en evt. bevestigd door klinisch onderzoek. Alle patiënten dienen klinisch gescreend te worden op zeldzame complicaties. Beeldvorming en kweken zijn enkel nodig bij gecompliceerde of therapieresistente gevallen. Bij een aanslepend verloop of bij verergering na initiële verbetering is er een grote kans op bacteriële rhinosinusitis, en dan zijn antibiotica een optie. Amoxicilline is hierbij eerstekeus; bij falen van eerstelijnstherapie of bij odontogene sinusitis is een breder spectrum nodig. Andere therapieën zoals decongestie kunnen aangewezen zijn doch werden niet grondig bestudeerd.

Dit gratis toegankelijke en van mooie multimedia voorziene overzichtsartikel over ‘sinusitis’ (correcter: acute rhinosinusitis) vertrekt vanuit een casus die dan door een expert besproken wordt. Interessant aan dit format is ook dat de patiënt zelf zijn/haar mening geeft: in dit geval een dame die antibiotica vraagt, “want zonder medicatie kan ik dit niet behandelen.”

U kan reageren of discussiëren over dit onderwerp via de knop “Reageer” onderaan!

Inleiding

Illu09_sinusesAcute rhinosinusitis is een inflammatoire aandoening van de mucosa van de neusholte en verschillende paranasale sinussen, die minder dan 4 weken bezig is (4-12 weken = subacuut, >12 weken is chronisch). Er is sprake van recurrente sinusitis vanaf 4 of meer aparte episodes per jaar. De frontale, maxillaire, sfenoïdale en ethmoïdale sinussen zijn met de neusholte verbonden via nauwe ostia die door slijmvliescongestie snel afgesloten kunnen raken, wat kan leiden tot toenemende pijn en hetgeen ook de genezing bemoeilijkt.

Bij ‘sinusitis’ is er meestal niet alleen inflammatie van het sinusepitheel maar ook van het neusslijmvlies, vandaar de voorkeur voor de term ‘rhinosinusitis’. Het betreft een frequent en daarom ook economisch belangrijk probleem: in de V.S. lopen de directe medische kosten (nog zonder het economisch verlies door werkverlet) op tot $5.8 miljard per jaar!

Acute rhinosinusitis is in de praktijk bijna uitsluitend infectieus, meestal van virale origine: slechts 0.5% tot 2% van de bovenste luchtweginfecties zou evolueren naar een werkelijke acute bacteriële rhinosinusitis. Eén op de tien gevallen van maxillaire sinusitis zou van odontogene origine zijn; een zorgvuldig onderzoek van de (boven)tanden en anamnese naar evt. recente tandingrepen is belangrijk, ook naar de therapie toe (zie verder). Zeldzame oorzaken zijn nosocomiale sinusitis (b.v.b. verblijf op intensieve zorgen), fungaal, vreemd voorwerp in de sinussen en autoimmuunziekten zoals M. Wegener. Bepaalde aandoeningen kunnen voorbeschikken tot acute rhinosinusitis, zoals anatomische afwijkingen van de neus en sinussen.

Diagnose

De diagnose wordt in se gesteld op de anamnese en evt. bevestigd door het klinisch onderzoek. Volgens multidisciplinaire richtlijnen van 2007 wordt de diagnose gesteld wanneer er 2 cardinale symptomen aanwezig zijn: purulente neusloop mét ofwel een druk of volheidsgevoel in het gelaat, ofwel neusobstructie. De sensitiviteit en specificiteit van de cardinale criteria is onbekend, maar de sensitiviteit en specificiteit van purulente neusloop bedraagt 72% resp. 52%; voor druk in het gelaat bedragen beiden 50%; voor neusobstructie bedraagt dit 41% resp. 80%. Hiermee kunnen virale en bacteriële rhinosinusitis niet van elkaar onderscheiden worden.

Andere suggestieve symptomen (niet vereist voor de diagnose, doch behulpzaam voor het klinisch vermoeden) zijn hoofdpijn, koorts, vermoeidheid, tandpijn t.h.v. de maxilla, hoesten, geur- en smaakverlies en druk of volheidsgevoel in het oor. Bij vooroverbuigen kunnen pijn of drukgevoel toenemen (door overdruk in de sinusholte).

Bij het klinisch onderzoek kan anterieure rhinoscopie met een otoscoop bevindingen opleveren zoals mucosaal oedeem, hypertrofie v.d. concha nasalis inferior, en overvloedige rhinoree. Druk- of slagpijn over de sinussen en ettervloed in de keel kan eveneens aanwezig zijn. Bij otoscopie kan er (door onderdruk) een retractie van het trommelvlies zijn doch geen stigmata van otitis. Zoals vermeldt in de inleiding is een grondig onderzoek van de tanden nodig, b.v.b. om een tandabces te onderscheiden van een maxillaire sinusitis. Alle patiënten dienen gescreend te worden op complicaties, met name door klinisch oftalmologisch en neurologisch onderzoek (visusklachten of blikafwijkingen? unilaterale oogafwijkingen zoals periorbitaal oedeem? bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, nekstijf, …?). Transilluminatie van de sinussen heeft slechts een beperkte diagnostische waarde.

De differentiële diagnose omvat volgens de NHG Standaard rhinosinusitis (november 2005) o.a. acute otitis media, onderste luchtwegeninfectie, andere oorzaken van hoofdpijn, allergische of hyperreactieve rhinitis, vreemd voorwerp en odontogene oorzaken.

 

De linker sinus maxillaris komt gesluierd over door onderliggende sinusitis.

De linker sinus maxillaris komt gesluierd over door onderliggende sinusitis.

Beeldvorming is bij acute ongecompliceerde episodes niet aangewezen. Een sinusradiografie is enkel nuttig van de maxillaire sinussen. Een CT scan is evenmin aangewezen voor acute sinusitis, en kan virale vormen niet onderscheiden van bacteriële vormen. Bij complicaties (zie verder) kan een acute rhinosinusitis wel een CT of MRI-scan vereisen.

Microbiologie

Acute rhinosinusitis is meestal viraal en 40-60% van de bacteriële vormen klaren spontaan op (zie verder). Virale bovenste luchtweginfecties in het algemeen predisponeren wel tot bacteriële surinfectie. Verantwoordelijke virussen zijn de gekende bovenste luchtwegpathogenen: rhino- en adenovirussen, influenza- en parainfluenzavirus. Bacteriële verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae (elks ca. 30%), Moraxella catarrhalis en Staph. aureus (elks ca. 10%). Pneumokokkenvaccinatie lijkt het risico op pneumokokkeninfectie verminderen.

Microbiologische cultuur is enkel aangewezen in specifieke situaties zoals therapeutische resistentie, immuunincompetentie, etc. Punctie en aspiratie door een NKO-arts is belangrijk voor een correcte staalname; gewone wissers hebben een hoge graad van contaminatie met koloniserende flora uit de neusholte (de sinusholtes zijn ook gekoloniseerd, maar niet met bacteriën zoals S. pneumoniae).

Behandeling

Gedurende de eerste dagen zijn bacteriële en virale rhinoconjunctivitis klinisch niet te onderscheiden; na 10 dagen neemt de kans op een bacteriële rhinoconjunctivitis toe. Een bacteriële infectie is ook waarschijnlijker wanneer er na een initieel gunstig verloop een negatieve evolutie optreedt (zgn. ‘dubbele verergering’).

Om resistentie en onnodige neveneffecten door overtollig voorschrijven van antibiotica te voorkomen, wordt empirische antibiotherapie bij volwassenen dus enkel aangeraden wanneer er een verhoogde kans is op bacteriële infectie, nl. bij een ziekteduur >10 dagen of deterioratie na initiële verbetering. Uiteraard bestaan er uitzonderingen op klinische indicatie, b.v.b. bij immuungecompromiteerde patiënten.

Antibiotherapie opstarten blijft een optie, geen verplichting; een afwachtende houding gedurende 7 dagen (bovenop de initiële 10 dagen, wel te verstaan) blijft toegestaan. Uit studies blijkt b.v.b. dat de graad van spontane resolutie na 7 à 12 dagen 73% bedraagt, wat door antibiotica verhoogd kan worden naar 87% (de bewering door de NHG Standaarden dat antibiotica géén invloed hebben op het natuurlijk verloop lijkt té sterk geformuleerd; wel weinig invloed). De number needed to treat bedraagt ongeveer 7, en de kans op neveneffecten zoals diarree, allergische reacties enzovoort is reëel (odds ratio 1.87 in meta-analyse). De beslissing om wel of niet te behandelen hangt af van de aanwezigheid van progressieve klachten, comorbiditeiten en leeftijd v.d. patiënt.

De keuze van het antibioticum hangt af van de lokale resistentiepatronen. De Nederlandse NHG Standaard rhinosinusitis geeft voorkeur aan amoxicilline 3x500mg gedurende 1 week. Bij penicilline-allergie kan een cefalosporine (b.v.b. cefuroxime-axetil 3×500 mg) gebruikt worden. Gezien de macrolideresistentie bij S. pneumoniae in België lijkt doxycycline mij persoonlijk geen eerstekeuzemiddel.

De duur van de behandeling was 10 dagen in de meeste studies, maar een meta-analyse (van evenwel zeer heterogene studies) toonde dat een korte behandeling (3-7 dagen) niet inferieur was en minder neveneffecten veroorzaakte; verder onderzoek blijft nodig op de optimale therapieduur te bepalen. Bij falen van eerstelijnstherapie kan volgens de review amoxicilline/clavulaanzuur retard 2x2g gebruikt worden (hetgeen de antibioticagids aanraadt als eerstelijnstherapie) of een fluoroquinolone. Voor sinusitis van odontogene origine is een breder spectrum in eerstelijnstherapie aagewezen (b.v.b. amoxiclav, een cephalosporine of clyndamicine).

Decongestie wordt algemeen aangeraden hoewel er geen gerandomizeerde studies over bestaan. Patiënten dienen gewezen te worden op het risico van rhinitis medicamentosa bij langdurig gebruik (>5 dagen). Nasale corticoïden zijn mogelijks nuttig, maar er zijn geen goed ontworpen gerandomizeerde studies (de meeste includeerden zowel patiënten met acute als chronische sinusitis, enzovoort). Antihistaminica zijn enkel nuttig als er een niet-infectieuze, atopische origine vermoed wordt. Spoelingen met een zoutoplossing werd vooral bestudeerd bij chronische sinusitis, herhaalde rhinosinusitis of allergische rhinitis. Om virale overdracht te voorkomen kan op een goede handhygiëne thuis (wassen met zeep, evt. alcogel) gewezen worden.

Complicaties

Ernstige complicaties komen zelden voor (grootte orde 1:1000) maar dienen klinisch onderzocht te worden (ze vormen geen excuus om iedereen antibiotica voor te schrijven). Directe uitbreiding in de gebieden rond de sinussen kan leiden tot mastoïditis, oogkasinfecties of centraal zenuwstelsel-aantasting met zelfs sinus cavernosus trombose, meningitis of hersenabces. In deze gevallen is verwijzing voor urgente beeldvorming en interventie vereist. Het verband tussen acute sinusitis en de evolutie naar chronische sinusitis is nog onvoldoende bekend.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: