Gepost door: Michaël Laurent | 8 juni 2009

Persisterende lage rugpijn: NICE guidelines

Licentie: GFDL. Auteur: Debivort.

Licentie: GFDL. Auteur: Debivort.

We spreken van acute lage rugpijn als deze minder dan 6 weken bezig is. Deze NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) richtlijnen handelen over persisterende (>6 weken doch <12 maanden) en niet-specifieke lage rugpijn (niet veroorzaakt door maligniteit, infecties, fracturen of inflammatoire aandoeningen).

Bij heel wat van deze patiënten beteren de pijn en de gerelateerde invaliditeit snel. Desalniettemin heeft 62% van de patiënten na 1 jaar nog steeds lage rugpijn, en van degenen die niet konden werken door hun rugpijn werkt na een jaar 16% nog steeds niet. De grootste verbetering vindt plaats gedurende de eerste maand en na 3 maand verloopt de verbetering veel trager.

Van diegenen die nog pijn en invaliditeit ervaren na 12 maanden zijn er weinigen die kunnen terugkeren naar hun normale activiteiten. Deze groep is verantwoordelijk voor de grootste directe (medische) en indirecte (economisch-maatschappelijke) kosten. Vandaar dat de Britse huisartsenverenigingen samen met NICE de best beschikbare evidentie over dit probleem hebben samengevat.

DIAGNOSTIEK

Op basis van verschillende RCT’s wordt aanbevolen:

  • Herevalueer de diagnose
  • Voer geen RX van de lumbale wervelzuil of MRI scan uit, tenzij er een vermoeden is van een tumor, een inflammatoire aandoening (zoals ankyloserende spondylitis), infecties of fracturen (met name osteoporotische indeukingsfracturen), cauda equina syndroom, of als technisch onderzoek met het oog op een chirurgische ingreep

Zoals eerder besproken heeft beeldvorming een positief effect op de verwachtingen van de patiënt, maar is ze geassocieerd met meer pijn en invaliditeit, meer kosten en meer risico’s op schadelijke stralenbelasting (zie het eerdere artikel: Beeldvorming voor acute lage rugpijn: overconsumptie en tevredenheid patiënten).

PATIËNTENEDUCATIE

514px-Backbone_%28PSF%29Op basis van opinie van het samenstellend comité (en enkele RCT’s die geen grote verschillen toonden):

  • Geef advies en informatie aan de patiënt om de zelfzorg en actieve revalidatie te bevorderen
  • Geef informatie over de aard en oorsprong van niet-specifieke lage rugpijn (dat ze voortkomt uit de gewrichten, tussenwervelschijven en bindweefsel van de rug)
  • Moedig de persoon aan zo actief mogelijk te blijven
  • Hou rekening met de voorkeuren en verwachtingen van de patiënt bij het adviseren van therapieën (zie verder)

Het belang van patient-empowerment mag niet onderschat worden. De patiënt kan geadviseerd worden dat hij zelf het heft in handen moet nemen en in beweging moet blijven, i.p.v. het probleem van lage rugpijn te medicaliseren, de nadruk te leggen op rusten zolang er pijn is, en te vroeg te spreken over operaties. Rugscholen kunnen hier mogelijks een nuttige rol in spelen (Cochrane 2004).

NIET-MEDICAMENTEUZE THERAPIEËN

Níet aan te raden behandelingen

Op basis van verschillende RCT’s en de opinie van het samenstellend comité worden de volgende behandelingen niet aangeraden voor niet-specifieke persistente lage rugpijn (tussen 6 weken en 12 maanden):

  • Korsetten, lumbostaten en andere ondersteuningsvormen
  • Injectietherapie in de rug (slechts 1 RCT: corticoïdinjectie in de facetgewrichten bleek niet effectief; NEJM 1991)
  • TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
  • Spinale tractie
  • Ultratonentherapie, laserbehandeling of elektrische interferentietherapie
  • Radiofrequente facetgewricht-denervatie
  • Intradiscale electrothermale therapie of percutane intradiscale radiofrequente thermocoagulatie

Geadviseerde therapieën

Licentie: GFDL.

Licentie: GFDL.

  • Fysieke activiteit en oefenprogramma’s
    • Overweeg een gestructureerd oefenprogramma op maat v.d. patiënt aan te bieden, individueel of in groep [gebaseerd op twee RCT’s van hoge kwaliteit]
  • Kinesitherapie/manuele therapie
    • Overweeg een sessie manuele therapie met b.v.b. manipulaties v.d. wervelkolom [gebaseerd op één RCT van hoge kwaliteit, en verschillende RCT’s van lagere kwaliteit]
  • Acupunctuur [gebaseerd op verschillende RCT’s van hoge kwaliteit, met ook een positieve kosten-effectiviteitsanalyse]
  • Gecombineerd lichamelijk en psychologisch behandelingsprogramma [gebaseerd op RCT’s van lage kwaliteit]

Hoe hierbij rekening met de voorkeur van de patiënt en probeer schakel over op een van de andere twee therapieën als de eerste onvoldoende verbetering geeft.

Fysieke activiteit en manuele therapie lijken een lichte verbetering van de pijn en invaliditeit te geven, en een verbetering van absenteïsme (Cochrane 2005). In de UK Back pain Exercise And Manipulation trial (UKBEAM, BMJ 2004) had oefentherapie en manipulaties in de huisartsenpraktijk een matig effect na 3 maand en een klein effect na 12 maand. Verschillende gevalsbeschrijvingen en enkele case-control studies tonen wel aan dat er bij spinale manipulatie een risico is op allerlei complicaties, die zeldzaam ernstig kunnen zijn (J R Soc Med 2007; dissectie v.d. A. vertebralis met CVA was de meest frequente ernstige complicatie). Een andere RCT over de Alexander techniek (een alternatieve geneeswijze waarin patiënten zelfcontrole over het lichaam aangeleerd krijgen) kon eveneens een significant voordeel en kosten-effectiviteit aantonen (BMJ 2008).

Volgens Clinical Evidence is het voordeel van acupunctuur onduidelijk. Er zijn heel wat RCT’s doch deze zijn vaak van lage kwaliteit en de aangetoonde voordelen waren eerder klein, waardoor geen duidelijk besluit over de effectiviteit kan genomen worden (Cochrane 2005). Zeldzame complicaties zijn infecties (HIV, hepatitis, endocarditis) en perforatie (subcutaan emfyseem, orgaanperforaties gaande tot pneumothorax of harttamponade). Cognitieve therapie lijkt op korte termijn een beperkt voordeel te leveren qua pijncontrole, maar verdere voordelen zijn onzeker (Cochrane 2005).

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

  • Adviseer paracetamol als de eerstelijnstherapie [op basis van de opinie van het samenstellend comité]
  • Adviseer als tweedelijns pijntherapie een NSAID, een zwak opioïd, of een combinatie van deze [voor NSAIDs, zie Cochrane 2008; voor opioïden zijn er een drietal RCT’s beschikbaar]; voor mensen met hevige pijn evt. kortdurend sterke opioïden [gebaseerd op de opinie van het samenstellend comité]
  • Overweeg tricyclische antidepressiva wanneer andere therapieën onvoldoende pijncontrole geven. Start met een lage dosis en titreer tot een goed effect of teveel neveneffecten. SSRI’s worden niet aangeraden [een systematische review vond echter geen duidelijk voordeel van antidepressiva; Cochrane 2008]

Hou hierbij rekening met de voorkeuren en specifieke risico’s voor neveneffecten van de patiënt, in het bijzonder de risico’s van NSAIDs bij ouderen. Baseer het verderzetten van de therapie op de clinicoanamnestische respons.

HEELKUNDE

Er wordt geadviseerd te verwijzen voor chirurgie wanneer:

  • Er een volledige lege artis behandeling werd gegeven met onvoldoende symptoomcontrole als gevolg, waardoor de patiënt nog chirurgie zou overwegen
  • Hou rekening met de risico’s van de operatie
  • Verwijs eerst voor psychologische behandeling indien er op dit gebied problemen zijn

Het samenstellend comité was van mening dat dit “voorbehouden moet worden voor een kleine groep van geselecteerde individuen”. Een systematische review (waarvan een erratum de conclusies totaal veranderde) toonde echter aan dat het effect van operatief ingrijpen voor niet-specifieke rugpijn o.v.v. spinale fusie een significant en klinisch klein, niet-relevant voordeel opleverde (Int Orthop 2008). Er was wel een duidelijk risico op complicaties.

Advertenties

Responses

  1. […] Persisterende lage rugpijn: NICE guidelines (8 juni 2009) […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: