Gepost door: Michaël Laurent | 9 juni 2009

Borstvergroting: wat artsen moeten weten

Walden J. Everything You Wanted To Know About Breast Augmentation But Were Afraid to Ask. A Nip and A Tuck (blog). 30 mei 2009.

Jeniffer Walden is plastisch chirurge en programmadirecteur voor de opleiding aan de New York University. Op haar blog bespreekt ze deze frequentst uitgevoerde esthetische ingreep, en “alles wat je ooit wilde weten over borstvergroting maar nooit durfde vragen“.

Dit lijkt me een gepaste titel, aangezien veel artsen -inclusief mezelf, tot vóór dit artikel- er weinig of niets over weten, en dat terwijl het aantal vrouwen met een borstvergroting lineair lijkt toe te nemen. Vrouwen die hierover vragen stellen zijn uiteraard niet gebaat met onze onwetendheid; vandaar dat we er niet schamper over moeten doen, en dat ook dit onderwerp een (serieuze) overweging verdient. Onze eigen schaamte of vooroordelen moeten we hiervoor misschien wel uit de weg zetten.

Dr. Walden besluit haar artikel dan ook met hetvolgende: “Alle artsen die vrouwelijke patiënten hebben zouden een algemene kennis moeten hebben van de soorten implantaten en de procedures die vandaag de dag beschikbaar zijn om hun patiënten die over dit onderwerp informeren gepast te kunnen begeleiden en/of verwijzen.”

Inleiding

Uiteraard zijn er ook zeer veel vrouwen die een borstverkleining wensen om lichamelijke of psychologische redenen; we wensen dit te benadrukken om niet de indruk te geven dat er alleen vrouwen zijn die hun borsten laten vergroten, doch gaan niet verder op deze ingreep in.

Implantaten bestaande uit siliconegel in een kapsel.

Implantaten bestaande uit siliconegel in een kapsel.

Er zijn verschillende types implantaten, gevuld met een fysiologische zoutoplossing of couranter, siliconeimplantaten. Nieuwere zgn. vierde generatie-modellen bestaan uit gepolymeriseerde en voorgevormde silicone. Het implantaat kan retroglandulair of retropectoraal ingebracht worden; een meer oppervlakkige plaatsing zorgt voor meer vooruitstekende borsten, en is geschikter voor vrouwen met meer borstweefsel en weinig ptose. Een diepere plaatsing zorgt voor een meer natuurlijke overgang, een natuurlijker aanvoelen, en mogelijks ook voordelen met betrekking tot borstkankerscreening en borstvoeding. Er zijn verschillende anatomische benaderingswegen doch dit behoort tot het domein van de chirurg.

Esthetische borstchirurgie kost geld (gemiddeld tussen €2000 en €4000) en wordt slechts in uitzonderlijke gevallen terugbetaald door de ziekteverzekering. De prijs is vergelijkbaar in openbare als in privéklinieken, al worden deze laatsten niet gecontroleerd door de overheid (zie ons recent nieuwsbericht: Privéklinieken worden niet gecontroleerd).

Psychologische factoren

Crerand CE et al. Psychological considerations in cosmetic breast augmentation. Plast Surg Nurs. 2007 Jul-Sep;27(3):146-54.

Een borstvergroting heeft verregaande psychologische implicaties; vreemd genoeg is er hierover relatief weinig onderzoek verricht.

Breast augmentationDe toename aan esthetische borstingrepen wordt deels geweten aan het constante bombardement van onrealistische schoonheidsidealen en informatie over plastische chirurgie in de media (denken we ook aan reality-programma’s). Dit leidt tot ethische overwegingen over de idealen die we willen nastreven in onze maatschappij. Deze discussie kan zeker aangegaan worden, op een niet-veroordelende manier en rekening houdend met de autonomie van de patiënt.

Esthetische chirurgie bij jonge, wettelijk niet volwassen meisjes is daarbij een groeiende realiteit en specialistisch onderwerp waar we niet verder op ingaan.

In tegenstelling tot het stereotiep beeld lijken de meeste patiënten niet single en rond de 20 maar eerder oudere twintigers en dertigers, veelal getrouwde vrouwen met kinderen.

Ontevreden met het uitzicht van de eigen borsten is uiteraard de belangrijkste motivator voor deze operatie; vrouwen die hiernaar vragen zijn minder tevreden dan vrouwen met even grote borsten die geen augmentatie wensen. Het onderscheid tussen interne en externe motiverende factoren bij de vraag naar borstaugmentatie (voor de eigen levenskwaliteit of zelfbeeld vs. om de partner te plezieren) is deels kunstmatig en in de praktijk moeilijk te onderscheiden.

Een aantal studies suggereert dat vrouwen die een borstvergroting wensen een grotere psychiatrische comorbiditeit hebben (recente, methodologisch correctere studies geven wel een veel lager percentage als oudere studies). Deze informatie moet niet gebruikt worden om deze vrouwen te stigmatiseren, maar moet wel aanzetten tot pre-operatieve screening.

Zeven epidemiologische studies vonden bij vrouwen met silicone borstimplantaten een twee- tot driemaal hoger risico op suïcide; dit heeft uiteraard lang de controverse gevoed. Het risico lijkt verhoogd bij ouderen vrouwen, en toe te nemen met de leeftijd van het implantaat. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen, o.a. dat onrealistische verwachtingen of complicaties de psychische belasting kunnen verhogen. Daarnaast lijken patiënten ook meer andere risicofactoren te hebben voor suïcide, zoals psychiatrische comorbiditeit of middelenmisbruik; het is niet geweten of een geslaagde ingreep kan leiden tot een tevreden patiënt en minder suïcide.

Een deel van de vrouwen voldoet aan de criteria voor Body Dismorphic Disorder, een overdreven preoccupatie met een uiterlijk schijnbaar normaal of minimaal esthetisch probleem. Meestal betreft het een deel van het gelaat of het haar, hoewel minder frequent ook de borsten (of één borst) betrokken kunnen zijn. Vaak zijn er constante gedachten aan dit gepercipieerd defect, en worden er uren besteed aan repititieve, bijna dwangmatige handelingen zoals in de spiegel het uitzicht controleren of het haar verleggen. BDD behoort tot de obsessief-compulsieve stoornissen. Het is een frequente aandoening (tot 1% van de populatie). Deze mensen zijn meestal niet tevreden met de resultaten van esthetische heelkunde; in retrospectieve studies vond 90% dat ze na de ingreep er even slecht of slechter aan toe waren. BDD vormt dus een contraindicatie voor plastische chirurgie; psychiatrische behandeling geniet de voorkeur.

Neveneffecten en complicaties

Alpert BS, Lalonde DH. MOC-PS(SM) CME article: breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4 Suppl):1-7.

Zoals elke ingreep kan een borstaugmentatie neveneffecten en complicaties vertonen. Dat wil niet zeggen dat we ze aan alle patiënten moeten afraden. Wel dient de betrokken vrouw geïnformeerd te worden zodat ze de risico’s kan afwegen tegen de voordelen van een (zuiver esthetische) ingreep.

Kapselcontractuur van de rechter borst bij een 29-jarige patiënte, zeven jaar na subglandulaire implantatie van 560cc silicone implantaten.

Kapselcontractuur van de rechter borst bij een 29-jarige patiënte, zeven jaar na subglandulaire implantatie van 560cc silicone implantaten.

Er is een reëel risico op heringreep (15 tot 20% in de V.S.). De meest frequente problemen zijn:

  • De prothese kan duidelijk voelbaar zijn (aan de rand of in het midden) of de borst kan (waarschijnlijk, zál) anders aanvoelen
  • Het resultaat kan (vroeg- of laattijdig) asymmetrisch zijn
  • Er kan een vergroting van de areola optreden, en de huidvenen kunnen door spanning op de huid prominenter worden
  • De gevoeligheid van de tepel kan verstoord worden, en andere zenuwschade kan tot chronische pijn leiden
  • Bij sommige ingrepen kan een areolaire incisie gemaakt worden die de melkafvoergangen kan beschadigen, wat de lactatie kan belemmeren. Er kan ook schade zijn aan de zenuwen die de melkejectie verzorgen. Post-operatieve pijn kan ook problemen geven met borstvoeding. Toch kunnen heel wat vrouwen met implantaten succesvol borstvoeding geven.
  • Er kan een verstoring ontstaan van de vorm van de prothese, b.v.b. een ongewenste welving
  • Het implantaat kan in een verkeerde positie terecht komen (malrotatie), zeker bij voorgevormde, asymmetrische implantaten
  • De prothese zelf kan (zeldzaam) lekken
  • Kapsel-contractuur treedt op in 10-20% van de gevallen: het littekenweefsel rond het “vreemd voorwerp” die de prothese is, kan contraheren en de prothese vervormen. De chirurgische techniek en de keuze van het type  prothese kan aangepast worden om dit risico te beperken.
  • Er is een risico op hematoomvorming (b.v.b. wanneer hard in de borst geknepen wordt) of infectie van elk ongeveer 1% (wel minder dan bij reconstructieve borstheelkunde na mastectomie). Bij een heringreep wordt de geïnfecteerde prothese verwijdert, en een nieuw implantaat kan meestal pas later, tijdens een 2e procedure worden ingeplant.
  • Met de veroudering bestaat het risico dat een grotere borst meer gaat uitzakken; hoe groter de prothese, hoe zwaarder de elasticiteit en vormspanning van de weefsels op de proef wordt gesteld.
  • Tenslotte kan er een risico op reoperatie zijn wanneer de vrouw op termijn de voorkeur geeft aan een andere borstgrootte

Er is geen verhoogd risico aangetoond op kanker (zie hieronder) of auto-immuunaandoeningen.

Implantaten en borstkanker

McIntosh SA, Horgan K. Augmentation mammoplasty: effect on diagnosis of breast cancer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(2):124-9.

MammogramMeer dan 10% van de vrouwen tijdens hun leven borstkanker, een gegeven waar dus zeker rekening mee gehouden moet worden. Er is geen verhoogd risico op adenocarcinoom van de borst of andere oncologische complicaties door implantatie van dit “vreemd voorwerp”; dit is het besluit van een langdurige controverse, waarbij de Amerikaanse FDA in november 2006 uiteindelijk silicone borstimplantaten toch goedkeurde.

De aanbevelingen voor borstkankerscreening zijn identiek bij deze vrouwen, en er is geen indicatie voor preoperatieve screeningsmammografie bij de meestal jonge kandidaten. Wel is er discussie over de interferentie met borstkankerscreening en diagnostiek.

Borstimplantaten hebben het voordeel dat ze erg hypoplastische borsten meer kunnen doen vooruitsteken en daardoor gemakkelijker toegankelijk maken voor mammografie. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat een (klein) deel van het borstweefsel in de schaduw van het implantaat terecht komt en daardoor niet langer gevisualiseerd wordt.

Daarnaast kan weefselcompressie door de prothese of littekenweefsel na de ingreep artefacten veroorzaken die de intepretatie van mammografieën bemoeilijken. Onregelmatigheden van de prothese kunnen een gezwel nabootsen, weefselreactie op de prothese kan microcalcificatie nabootsen. Enkele studies toonden alvast geen verhoogd risico op vals-positieve resultaten, en niet meer invasieve diagnostiek bij vrouwen met borstimplantaten.

Het netto resultaat van de voor- en nadelen blijft onbekend; mogelijks is er dus wel een verlaagde sensitiviteit van borstkankerscreening. Dit zal het meest van belang zijn bij patiënten met een familiale belasting die niet kiezen voor een profylactische mastectomie.

Om suboptimale visualisatie tegen te gaan kan geprobeerd worden het borstweefsel over de prothese te trekken, doch dit kan pijnlijk zijn, het verhoogt de werkbelasting van de technieker en vereist bijkomende radiografieën en dus een verhoogde stralingsdosis. Het vereist bijkomende projecties die in de mammobiel niet steeds beschikbaar zijn. Grote studies over het effect op de sensitiviteit en specificiteit van borstkankerscreening zijn schaars en moeilijk te interpreteren omdat het meestal jongere vrouwen betreft die sowieso denser borstweefsel hebben. Het is niet geweten wat het nut is van echografie of MRI voor borstkankerscreening bij deze vrouwen.

Soms kan er meer terughoudendheid zijn voor weefseldiagnostiek (cytologische punctie, biopsies of harpoenlokalisatie) wanneer er een borstimplantaat in het spel is. Nochtans hebben verschillende studies aangetoond dat dit in veilige handen bijna steeds veilig kan gebeuren. Dit dient wel absoluut onder geleide van beeldvorming te gebeuren, ook al is er een palpabele massa.

Af te raden: borstvergrotende injecties, of de “Boob Jab”

Een gevaarlijke trend is het gebruik voor borstaugmentatie van hyaluronzuren die geïnjecteerd worden in de huid (zoals die gebruikt worden voor kraaiepootjes of om de lippen meer volume te geven, zgn. “fillers”). Vooral Macrolane (geproduceerd door een Zweeds bedrijf, Q-Med) is populair in Europa.

Ten eerste worden alle hyaluronzuren op termijn geresorbeerd, zodat het effect gemiddeld slechts 1 à 2 jaar aanwezig blijft, en in sommige gevallen slechts 2 à 3 maanden (wat theoretisch echter voor- en nadelen kan hebben). Bovendien kost de behandeling ongeveer even veel als een gewone borstvergroting. Probleem is echter dat de behandeling niet goedgekeurd is door keuringsagentschappen omdat ze té weinig onderzocht is. Er is ook niet geweten of er problemen kunnen zijn met borstkankerscreening of wat de gevolgen op lange termijn zijn.

Andere alternatieven zijn zgn. vacuümpompen die, door een zuigend effect op lange termijn toe te passen een bescheiden cupvergroting (ongeveer een halve maat) kunnen geven. Er zijn echter tal van nadelen: het moet ongeveer 700 uur gedragen worden, het apparaat kost eveneens duizenden euro’s, het is ongemakkelijk en kan de huid irriteren of beschadigen.

Nieuwe therapieën aan de horizon zijn gecombineerde borstvergroting en liposuctie, waarbij het eigen vetweefsel van de patiënt gebruikt wordt voor borstaugmentatie, en wie weet in een verre toekomst, stamceltherapie.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: