Gepost door: Michaël Laurent | 8 augustus 2009

Diabetes tijdens de ramadan: uitdaging voor arts én patiënt

SAMENVATTING

Diabetes mellitus heeft een hoge prevalentie onder moslims in onze westerse samenleving. De ramadan is de negende maand van de islamitische kalender (loopt dit jaar van 22 augustus tot 19 september). Hoewel patiënten met diabetes een mogelijkheid tot vrijstelling hebben, nemen heel wat diabeten tóch deel aan de ramadan. Patiënten met diabetes die wensen deel te nemen aan de ramadan vormen een uitdaging voor patiënt én zorgverlener.

In principe moet aan diabetespatiënten worden afgeraden om actief deel te nemen aan de ramadan. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een hoog risico op complicaties. Zorgverleners dienen zich echter bewust te zijn van het dilemma dat dit met zich meebrengt. Patiënten met diabetes kunnen, volgens de Koran, een vrijstelling krijgen voor de ramadan.

Onder andere het gewijzigd eetpatroon, de veranderingen in medicatie en stoornissen in de tegenregulerende hormonen (counterregulatory hormones), zorgen tijdens de ramadan bij diabetici voor een verhoogd risico op acute complicaties : hypoglycemie, hyperglycemie, diabetische ketoacidose, dehydratatie en trombose.

De begeleiding van diabetespatiënten gedurende de ramadan is daarom van essentieel belang. Het gaat niet alleen om begeleiding tijdens de ramadan, maar ook voor en na de ramadan. Glucoseverlagende medicatie dient (individueel) aangepast te worden om de kans op hypoglycemie zo laag mogelijk te houden. Tijdens de ramadan is een nauwgezette opvolging van de glycemie van belang, vooral bij patiënten die insuline gebruiken.

Dit artikel is gebaseerd op het stagewerk “Diabetes tijdens de ramadan” (30 maart 2009) van Steven Ronsmans (PDF) momenteel student geneeskunde in het laatste jaar aan de KULeuven. Stagewerkpromotor: Dr. L. De Keyser, endocrinoloog, ZNA, Antwerpen. Heb je zelf nog een recent stagewerk dat je nergens anders wenst te publiceren, mail ons dan op info@journalclub.be .

Een familie in Tadjikistan tijdens het offerfeest. Fotograaf: Steve Evans. Licentie: cc-by-2.0.

Een familie in Tadjikistan tijdens het offerfeest. Fotograaf: Steve Evans. Licentie: cc-by-2.0.

EPIDEMIOLOGIE

In België wonen naar schatting tussen 350 000 en 380 000 moslims (1), waarvan de meerderheid van Marokkaanse, Turkse of Algerijnse afkomst (2). Wanneer we kijken naar het voorkomen van diabetes in deze populatie zien we dat die veel hoger is dan bij de autochtone westerse patiëntenpopulatie. Uit een Nederlandse studie blijkt dat de prevalentie van diabetes (ongeacht het type) bij autochtone Nederlanders 3,0% bedraagt tegenover 12,3% en 12,4% bij patiënten van respectievelijk Turkse en Marrokaanse origine (3). Risicofactoren voor diabetes, waaronder overgewicht en een lagere socio-economische positie, komen in deze bevolkingsgroepen vaker voor. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 is bij Turkse en Marrokaanse immigranten in een westerse omgeving beduidend hoger dan in hun respectievelijk land van herkomst (prevalentie diabetes type 2 Turkije 5,4%, Marokko 2-5% (4)). Dit benadrukt verder de rol van het aannemen van een westerse levensstijl (dieet, sedentair leven) na migratie in de pathofysiologie van diabetes in deze populatie.

RAMADAN

Het vasten tijdens de ramadan is één van de vijf pijlers van de islam. Moslims die vasten tijdens de ramadan moeten zich onthouden van eten, drinken, gebruik van orale en parenterale medicatie, roken en geslachtsgemeenschap vanaf de dageraad tot zonsondergang. Meestal heeft men tijdens de ramadan twee maaltijden per dag, één na zonsondergang (Iftar) en één voor dageraad (Suhur). Deze maaltijden bevatten meestal aanzienlijke hoeveelheden koolhydraten.

“Ramadan” is de 9e maand van de islamitisch maankalender (Hijra). De Hijra rekent met 12 maanmaanden van ieder 29 of 30 dagen en een jaar van 354 dagen. Hierdoor valt de ramadanmaand elk jaar op een ander moment in de westerse zonnekalender en bijgevolg op een ander moment ten opzichte van de seizoenen. Hierdoor kan de duur van het vasten bij moslims in België variëren tussen 8 en 16,5 uren per dag. Het vasten wordt afgesloten met het Suikerfeest, waarop overvloedig gegeten wordt.

Iedere moslim is verplicht deel te nemen aan de ramadan vanaf het begin van de puberteit. De Koran laat in een aantal gevallen vrijstelling om te vasten toe (5). Er wordt onderscheid gemaakt tussen tijdelijke en permanente vrijstelling. Tabel 1 toont de verschillende vrijgestelde groepen en de compensatie die van hen verwacht wordt (6). Aan de hand hiervan kan de zorgverlener de patiënt informeren van de mogelijkheid van vrijstelling van vasten.

Diabetes ramadan tabel 1

Hoewel patiënten met diabetes dus een mogelijkheid tot vrijstelling hebben, blijkt uit de EPIDIAR studie (uitgevoerd bij 12243 diabetespatiënten in 13 moslimlanden) (7), dat 43% van de patiënten met diabetes type 1 en 79% van de patiënten met diabetes type 2 toch besluiten te vasten tijdens de ramadan. Het is daarom belangrijk dat ook artsen in West-Europa zich bewust zijn van de eventuele gevaren verbonden met vasten tijdens de ramadan.

RISICO’s VAN VASTEN BIJ PATIËNTEN MET DIABETES

Wanneer we kijken naar de weerslag van vasten tijdens de ramadan op de biochemische parameters, blijkt uit de meeste studies bij personen met diabetes dat er geen verschil gevonden werd in de HbA1c-waarde (maat voor de gemiddelde glycemie over de voorbije 3 maanden) of de fructosamineconcentratie (maat voor de gemiddelde glycemie over de voorbije 1-2 weken) bepaald vóór en na afloop van de ramadan (8). Het belangrijkste probleem voor diabetespatiënten tijdens de ramadan zijn de acute complicaties: hypoglycemie, hyperglycemie, diabetische ketoacidose, dehydratatie en trombose (7).

Hypoglycemie

Hypoglycemie is verantwoordelijk voor 2-4% mortaliteit bij diabetes type 1 (9). Bij type 2 zijn er geen cijfers bekend maar is het waarschijnlijk niet frequent. Het aantal episodes van hypoglycemie ligt bij patiënten met type 1 ook verschillende malen hoger dan bij type 2 (7).

Uit de EPIDIAR studie blijkt dat bij patiënten met type 1 het risico op een ernstige hypoglycemie 4,7 maal hoger wordt door vasten tijdens de ramadan. Bij diabetes type 2 wordt het risico op ernstige hypoglycemie 7,5 maal hoger. Redenen hiervoor zijn: verminderde voedselinname en wijzigen van levensstijl, onaangepast orale medicatie- of insulineregime en stoornissen in de tegenregulerende hormonen (Eng. counterregulatory hormones). Deze cijfers onderschatten vermoedelijk het probleem doordat in deze studie de definitie van ernstige hypoglycemie wordt
beperkt tot hypoglycemie leidend tot hospitalisatie (7).

Hyperglycemie en diabetische ketoacidose

Er is bij diabetespatiënten een duidelijk verband aangetoond tussen aanhoudende hyperglycemie, microvasculaire complicaties en mogelijk ook macrovasculaire complicaties op lange termijn. Op korte termijn is diabetische ketoacidose een directe complicatie van hyperglycemie. Over het verband tussen jaarlijks korte episodes van hyperglycemie en complicaties bestaat er geen informatie. Het risico op ernstige hyperglycemie (waarbij hospitalisatie nodig is) is bij diabetes type 1 en type 2 door vasten tijdens de ramadan respectievelijk 5 en 7,5 maal hoger (7). Dit kan men toeschrijven aan het feit dat de maaltijden tijdens de ramadan groter zijn en meer koolhydraten en vetten bevatten, eventueel in combinatie met een overmatige vermindering van de insulinedosis (10).

Dehydratatie en trombose

Tijdens de ramadan is er sprake van een (langdurig) beperking van vochtinname, vooral bij personen die aan zware fysieke arbeid doen. Daarenboven zal er bij een glycemie hoger dan 180 mg/dl ook osmotische diurese optreden, die zorgt voor verlies van vocht en elektrolieten. Dit kan door het gedaald intravasculair volume leiden tot orthostatische hypotensie. In het kader van diabetische neuropathie kan dit leiden tot syncopes en de bijhorende ernstige gevolgen (11). Bij diabetes is er ook sprake van een hypercoagulatie-toestand (meer stollingsfactoren, minder endogene anticoagulans, gestoorde fybrinolyse) (12). De gestegen bloedviscositeit door dehydratie kan deze hypercoagulatie-toestand nog verergeren. Deze factoren zouden het risico op trombose kunnen verhogen (12).

In één studie heeft men een hoger incidentie vastgesteld van occlusie van de vena centralis van de retina maar het aantal hospitalisaties omwille van coronaire events of CVA was bij diabetici tijdens de ramadan niet verhoogd (12).

AANPAK VAN DIABETES TIJDENS DE RAMADAN

De begeleiding van diabetespatiënten gedurende de ramadan is van essentieel belang. Het gaat niet alleen om begeleiding tijdens de ramadan, maar ook voor en na de ramadan.

Advies om niet te vasten

In principe moet aan diabetespatiënten altijd geadviseerd worden om niet te vasten. Al dan niet deelnemen aan het vasten is echter een persoonlijke beslissing die ook afhankelijk is van religieuze en sociale motieven. De ramadan is een belangrijke gebeurtenis voor de familie en de Islamitische gemeenschap. Het gevoel van verbondenheid met de gemeenschap, schuldgevoelens tegenover vastende familieleden en angst voor verlies aan respect van de familie en omgeving kunnen een rol spelen in de beslissing om deel te nemen aan het vasten (6). Hierbij komen ook vaak een matig ziektebesef en ziekteinzicht die maken dat het van groot belang is om als behandelaar zelf het initiatief te nemen om het onderwerp diabetes en ramadan bespreekbaar te maken. Ook kan het nuttig zijn om hierin familieleden van de patiënt te betrekken. De patiënt moet op de hoogte zijn van de mogelijkheid tot vrijstelling (Tabel 1) en de risico’s verbonden aan vasten. In verschillende aanbevelingen wordt aangeraden om de groepen van diabetespatiënten uit Tabel 2 absoluut af te raden om te vasten gezien het hoge risico op complicaties.

diabetes ramadan tabel 2

Pre-ramadan consultatie

Men dient 1 à 2 maanden voor het begin van het vasten een consultatie te plannen voor diabetespatiënten die wensen deel te nemen aan de ramadan (6,10,12). Tijdens deze consultatie plant men een klinisch onderzoek, (incl. bloeddruk en gewicht), een metabole controle (nuchtere glycemie, HbA1c, lipiden, urine aceton en microalbuminurie) en een bespreking van dieet- en medicatiewijzigingen (voldoende drinken tijdens uren dat er niet gevast wordt, overeten vermijden, maaltijden rijk aan vezels en lage glycemische index, evt. verwijzing naar diëtiste). Ook dient er aandacht besteed te worden aan educatie van de patiënt (tekens van hypo- en hyperglycemie, wat te doen bij hypoglycemie, frequente glycemiebepalingen, onderbreken van de vasten indien glycemie <60 mg/dl of >300 mg/dl, geen overmatige fysieke activiteit). De glycemie kan de patiënt b.v. bepalen vóór het ontbijt, circa 2 uur na het ontbijt, na het middaggebed, vóór de avondmaaltijd en vóór het slapengaan. Het is aangewezen om een goede glycemiecontrole te bereiken vóór de start van de ramadan. Dit maakt het eenvoudiger om deze te behouden tijdens de ramadan (13).

Tijdens de ramadan

Er wordt aanbevolen om 4 à 5 dagen na de start van het vasten een evaluatieafspraak te plannen (6), enerzijds voor evaluatie van het voedingspatroon en het gebruik van de medicatie, anderzijds om aan de hand van glucosemetingen en met aandacht voor tijdstip en verloop van hypoglycemieën eventueel het medicatiebeleid aan te passen. In de eerste dagen van de ramadan merkt men immers hoe het lichaam op het vasten reageert. Laat patiënten die insuline gebruiken gedurende de ramadan 1 maal per week een glycemie dagcurve doen en doorbellen om te beoordelen. Eventueel kan men 15 dagen na het begin van het vasten nog een evaluatieconsultatie plannen.

Na de ramadan

Drie à vier dagen na het suikerfeest dient de patiënt opnieuw een glycemie dagcurve te doen. Aan de hand hier van zal het medicatiebeleid stapsgewijs worden aangepast. Na afloop dient men ook het gewicht te vergelijken met gewicht bij aanvang van de ramadan alsook de resultaten van een bloedname vergelijken met resultaten voor de ramadan.

Dieetgecontroleerde patiënten

Bij patiënten met diabetes type 2 die onder goede controle staan met enkel dieet is het risico bij vasten vrij laag. Er bestaat wel mogelijk een risico op postprandiale hyperglycemie als patiënt zich overeet. Daarom adviseert men om de maaltijden te spreiden over 2 à 3 maaltijden tijdens het deel van de dag dat men niet vast (12). Om hypoglycemie te vermijden dient de patiënt zijn dagelijkse lichaamsbeweging te matigen. Men raadt ook aan de lichaamsbeweging te plannen ongeveer 2 uur na avondmaal (12). De patiënt dient verder te zorgen voor voldoende vochtinname.

Orale antidiabetica

De keuze van het orale antidiabeticum is in elk geval individueel. In het algemeen geldt dat orale antidiabetica die de insulinesensitiviteit verhogen (bvb. metformine), zorgen voor een veel lager risico op hypoglycemie dan middelen die de insulinesecretie verhogen (bvb. sulfonylurea) (12). Ook wordt geadviseerd om medicatie met een korte werkingsduur voor te schrijven aangezien men slecht twee maaltijden per dag heeft (6). In Tabel 3 wordt getracht een overzicht te geven van de aanbevolen aanpassing per geneesmiddel. Veel studies en aanbevelingen over het gebruik van orale antidiabetica tijdens de ramadan spreken elkaar tegen. Het gegeven overzicht is daardoor ook slechts een voorstel gebaseerd op een aantal aanbevelingen (6,12-14). Men dient niet te vergeten dat er risico’s verbonden zijn aan het overstappen naar een ander geneesmiddel waarmee de patiënt niet vertrouwd is.

Diabetes ramadan tabel 3

Insuline

Patiënten met diabetes type 1 hebben een zeer hoog risico om ernstige complicaties te ontwikkelen tijdens het vasten. Zij dienen daarom nadrukkelijk te worden aangeraden om niet deel te nemen aan de ramadan. Vooral in de genoemde risicogroepen (Tabel 2) dient vasten absoluut vermeden te worden. Om optimale glycemiecontrole te bereiken zijn er bij diabetes type 1 meerdere insuline injecties per dag vereist of een continue subcutane pomp. Verder zijn ook nauwgezette monitoring van glycemie en eventuele insulinedosisaanpassingen belangrijk.

Bij patiënten met diabetes type 2 die insuline gebruiken worden gelijkaardige problemen gezien als bij diabetes type 1, behalve dat het voorkomen van hypoglycemie veel kleiner is. Gebruik van insuline-analogen met intermediaire of lange werkingsduur plus een (ultra)kortwerkende insuline voor elke maaltijd is een effectieve strategie tijdens de ramadan. De insulinedosis dient wel aangepast te worden. Eén aanbeveling (10) raadt aan om te starten met 70% van de totale pre-ramadan insulinedosis, waarvan 60% als langwerkende insuline (bvb. insuline glargine) ’s avonds en 40% als ultrakortwerkende insuline (bvb. insuline lispro of aspart). Het gebruik van ultrakortwerkende insuline (bvb. insuline lispro) geeft een betere postprandiale glycose na de ochtendmaaltijd en een lagere kans op hypoglycemie na het begin van het vasten in vergelijking met het gebruik van kortwerkende insuline (15).

Indien de patiënt nog een snack eet na de avondmaaltijd (Iftar) raadt men wel aan om bij de avondmaaltijd kortwerkende insuline (bvb. regular insuline) te gebruiken in plaats van ultrakortwerkende insuline. Bij patiënten die gebruik maken van 2 injecties per dag van een combinatiepreparaat wordt aangeraden om de insuline met intermediaire werkingsduur (bvb. NPH insuline) te combineren met een ultrakortwerkende insuline. Dit geeft een beduidend lagere kans op hypoglycemie dan een combinatie met een kortwerkende insuline (10).

In de aanbevelingen raadt men aan om de dosissen als volgt aan te passen: de oorspronkelijke ochtenddosis wordt bij de avondmaaltijd (Iftar) gebruikt en de helft van de oorspronkelijke avonddosis wordt bij de ochtendmaaltijd (Suhur) gebruikt (12). Een voorbeeld: vóór de ramadan Novo Mix 30 (d.i. 30E ultrakortwerkende insuline en 70E insuline met intermediaire werkingsduur per ml), 30E ‘s ochtends en 20E ’s avonds wordt tijdens de ramadan 10E ‘s ochtends en 30E ’s avonds. De reden van deze gereduceerde ochtenddosis is dat insuline met intermediaire werkingsduur een piekwerking heeft op 6 – 10u na injectie. Hierdoor zou tijdens de uren dat er gevast wordt een hypoglycemie kunnen ontstaan.

Wanneer bij een patiënt met diabetes type 2 er gebruik wordt gemaakt van één injectie met langwerkende insuline per dag, raadt men aan om deze injectie ’s avonds te gebruiken en een preparaat te gebruiken met een stabiel werkingsprofiel, bvb. insuline glargine (6). Bij patiënten met een redelijke basale insulinesecretie kan één injectie met een insuline met intermediaire werkingsduur ’s avonds voldoende zijn, aangezien de piekwerking dan samenvalt met de
ochtendmaaltijd. Veel patiënten zullen echter ook een kortwerkende insuline nodig hebben om de glucoselading van het avondmaal op te vangen. Daarenboven zullen veel patiënten nog een kortwerkende insuline nodig hebben voor de ochtendmaaltijd (12).

In het algemeen geldt dat men aan de hand van regelmatige glycemiebepalingen (en het voorkomen van hypoglycemie) de insulinedosering en eventueel de mixverhouding dient aan te passen.

Links

Referenties

  1. European Muslim Population [online artikel], 2008. Beschikbaar op http://www.islamicpopulation.com/europe_general.html.
  2. FOD Binnenlandse Zaken – Dienst Vreemdelingenzaken. De twintig belangrijkste buitenlandse bevolkingsgroepen in België op 1 januari 2002 [online artikel], 2002. Beschikbaar op http://www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/belgian migration point/De 20 belangrijkste bevolkingsgroepen van buitenlandse afkomst in België (genaturaliseerden inbegrepen).pdf.
  3. Dijkshoorn H, Uitenbroek DG, Middelkoop B. Prevalentie van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten onder Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1362-6.
  4. Weijers R, Bekedam DJ, Oosting H. The prevalence of type 2 diabetes and gestational diabetes mellitus in an inner city multi-ethnic population. Eur J Epidemiol 1998; 14:693-9.
  5. Surah Al-Baqarah: verzen 183-185. De Heilige Koran.
  6. Ahdi M, Malki F, van Oosten W, Gerdes VE, Meesters EW. Diabetes en ramadan. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 1871-4.
  7. Salti I, Benard E, Detournay B, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. EPIDIAR study group. Diabetes Care 2004; 10: 2306-11.
  8. Benaji B, Mounib N, Roky R, et al. Diabetes and Ramadan: review of the literature. Diabetes Res Clin Pract 2006; 73: 117-25.
  9. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71.
  10. Kobeissy A, Zantout MS, Azar ST. Suggested insulin regimens for patients with type 1 diabetes mellitus who wish to fast during the month of Ramadan. Clin Ther 2008; 30: 1408-15.
  11. Laederach-Hofmann K, Weidmann P, Ferrari P. Hypovolemia contributes to the pathogenesis of orthostatic hypotension in patients with diabetes mellitus. Am J Med 1999 ; 106: 50-8.
  12. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 2005; 28: 2305-11.
  13. Sheikh A, Wallia S. Ramadan fasting and diabetes. BMJ 2007; 335: 613-4.
  14. Glimepiride in Ramadan (GLIRA) Study Group. The efficacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadan. Diabetes Care 2005; 28: 421-2.
  15. Kadiri A, Al-Nakhi A, El-Ghazali S, et al. Treatment of type 1 diabetes with insulin lispro during Ramadan. Diabetes Metab 2001; 27: 482-6.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. […] Uit epidemiologisch onderzoek werd een verband gesuggereerd tussen Lantus en kanker. Een grote studie onderzocht de voor- en nadelen van verschilende insulineschema’s als perorale therapie ontoereikend blijft. Op onze website werd aandacht besteed aan diabetes tijdens de Ramadan. […]

  2. Ik heb journalclubnl.wordpress.com gevonden via startpagina Mooi gemaakt! Ik hoop wil ook zo een template gebruiken.
    Welke template heb je hiervoor gebruikt?

    Groetjes,
    Marco

    • Het thema heet Ocean Mist.

      mvg


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: