Gepost door: Michaël Laurent | 30 augustus 2009

Hirsutisme: praktische aanpak bij de huisarts (BMJ)

Kumar R et al. 10-minute consultation: hirsutism. BMJ. 28 augustus 2009; 339: b3090.

DEFINITIE

Hirsutisme is de aanwezigheid van terminaal ontwikkelde haren bij vrouwen en meisjes in een mannelijk patroon (ter hoogte van de androgeen-gevoelige huidgebieden van o.a. de bovenlip, kin, hoge en lage rug, borst, abdomen, …). Vaak is er tevens acné en seborroe. Androgenen (vnl. testosterone) uit de ovaria of bijnieren zorgen voor de differentiatie van fijne, niet-gepigmenteerde vellusharen naar lange, ruwe, gepigmenteerde haren.

Hirsutisme komt voor bij 5-15% van de vrouwen in de reproductieve fase. Het kan zowel een cosmetische bezorgdheid vormen als een teken zijn van onderliggende aandoeningen.

Het onderscheid dient gemaakt te worden met hypertrichose, overtollige vellus-haargroei over het hele lichaam, bij mannen of vrouwen. Hypertrichose kan familiaal, erfelijk of raciaal optreden, als neveneffect van bepaalde medicijnen (o.a. corticoïden, ciclosporine, fenytoïne, penicillamine, prostaglandine-oogdruppels en het haargroeimiddel minoxidil) of bij systemische aandoeningen (o.a. hypothyroïdie en anorexia nervosa).

OORZAKEN

Hirsutisme is vaak de eerste uiting van hyperandrogenisme. De frequentste oorzaken zijn idiopathisch hirsutisme en polycystisch ovarieel syndroom (PCOS). Volgens de Rotterdam-criteria kan de diagnose van PCOS gesteld worden als een vrouw voldoet aan 2 van 3 criteria:

  1. Oligo- of amenorree
  2. Klinische en/of biochemische tekens van hyperandrogenisme (b.v. hirsutisme of verhoogde spiegels van vrij testosteron)
  3. Polycystische ovaria op transvaginale echografie

Zeldzamere oorzaken van hirsutisme zijn o.a.:

  • congenitale bijnierschorshyperplasie *
  • Cushing syndroom
  • hyperprolactinemie
  • medicamenteus (b.v. danazol, levonorgestrel)
  • ernstige insulineresistentie (b.v. ook bij acromegalie)
  • androgeen-secreterende tumoren van ovaria of bijnieren
  • ovariële hyperthecosis **

Alarmtekens die kunnen wijzen op een zeldzamere oorzaak (b.v. een ovariële tumor) zijn snel opgetreden hirsutisme, ontstaan op oudere leeftijd (>30 jaar) en manifeste tekens van virilisatie (frontale kaalheid, forse acné, clitoromegalie, spierhypertrofie, diepe stem, …). Bij androgeen-secreterende tumoren is er progressief hirsutisme en zijn er vaak sterk verhoogde serumspiegels van testosteron en DHEA-sulfaat (indien bijnierschorsproductie), en lage LH-spiegels.

ANAMNESE

Nuttige vragen zijn o.a.:

  • De ideeën, bezorgdheid en verwachtingen van de patiënte
  • Leeftijd van de patiënte
    • Bij jonge meisjes kan dit wijzen op pubertas praecox, bij oudere vrouwen op een meer sinistere oorzaak.
  • Hoe snel opgekomen en uitgebreidheid?
    • Een snelle (enkele maanden) of uitgesproken vorm kan wijzen op een zeldzamere oorzaak. In deze gevallen kunnen meer uitgebreide investigaties aangewezen zijn.
  • Gynecologische en menstruele anamnese?
  • Familiale anamnese van hirsutisme, PCOS, diabetes of infertiliteit
  • Dermatologisch: acné? hyperpigmentatie? Cushingoïd?
  • Galactoree?
  • Tekens van virilisatie zoals frontale kaalheid, stemveranderingen of clitoromegalie?
  • Medicatie of drugs: progestageen-only pil, natriumvalproaat, anabole steroïden, …

KLINISCH ONDERZOEK

De uitgebreidheid van hirsutisme wordt formeel gescoord met de Ferriman-Gallwey score, waarbij een score van 0 tot 4 wordt toegekend aan 9 lokalisaties, hoewel ze beïnvloed kan worden door subjectieve factoren zoals blonde haarkleur, donkere huidskleur, of vorige cosmetische behandelingen.

Andere elementen van het klinisch onderzoek zijn body mass index, buikomtrek, bloeddruk (Cushing?) en een grondig dermatologisch onderzoek (acné? kaalheid?). Onderzoek naar clitoromegalie is niet routinegewijs aangewezen.

WANNEER DOORVERWIJZEN?

  • Bij een patiënte met mild hirsutisme, regelmatige menses en geen alarmtekens bij anamnese en klinisch onderzoek zijn geen verdere investigaties vereist.
  • Bij matige of ernstige vormen van hirsutisme of bij menstruatiestoornissen kunnen volgende onderzoeken aangewezen zijn:
    • totale of vrije testosteronconcentratie (ochtendstaal), prolactine, LH, FSH
    • transvaginale echografie

Wanneer een diagnose van PCOS of idiopathisch hirsutisme wordt vastgesteld, kan de huisarts zowel het symptoom als de onderliggende aandoening behandelen.

  • Bij hoge vrije testosteronspiegels (>4 nmol/L of 115 ng/dL), abrupt of sterk uitgesproken hirsutisme, virilisatietekens, hyperpigmentatie, Cushingoïde tekens, galactoree of gestegen prolactine, therapieresistente gevallen of nood aan fertiliteitsbehandeling, is een verwijzing naar een specialist aangewezen.
    • Indien er alarmtekens zijn kunnen serumspiegels van DHEA-sulfaat bepaald worden.

BEHANDELING

De meest eenvoudige behandelingen zijn epileren en afbleken. Via cosmetische methodes (laserbehandeling, electrolysis, …) kan soms een langduriger effect bekomen worden, hoewel ze ook geen garantie bieden. Bij lokale behandelingen is er een hoger risico op lokale huidreacties of irritatie. Recent kwam in België eflornithine-créme op de markt (Vaniqa®). Dit product inhibeert het enzyme dat de aanmaak van de haarschacht medieert. Het effect verdwijnt wel wanneer de behandeling onderbroken wordt. Huidreacties zijn frequent en de patiënte mag niet zwanger worden gezien het teratogeen potentieel.

Gewichtsverlies kan helpen wanneer een factor insulineresistentie meespeelt.

Bij matig tot ernstig uitgesproken vormen kunnen anti-androgenen zoals cyproteron of drosperinon voorgeschreven worden. In de praktijk kan bij matig uitgesproken hirsutisme een zgn. “vrouwelijke” pil (b.v. Claudia, Daphne, Diane, Gratiella en generieken, of Yasmin, Yasminelle) gedurende de klassieke 21 dagen gebruikt worden. Bij ernstige vormen kan men hieraan tijdens de eerste 10 dagen van de cyclus 50 mg cyproteron toevoegen (Androcur, Cyproplex). Contra-indicaties voor cyproteron zijn zwangerschap (teratogeen door feminisatie van het mannelijk embryo), leveraandoeningen en verhoogd risico op trombo-embolische aandoeningen.*** Een farmacologische behandeling wordt best 6 maanden verder gezet alvorens men besluit dat ze onvoldoende effectief is.

.

OPMERKINGEN

* Congenitale bijnierschorshyperplasie (meestal door 21-hydroxylasedeficiëntie) kan op latere leeftijd (ook na de puberteit) symptomatisch worden (niet-klassieke of late-onset vorm). Het komt vrij vaak voor in bepaalde populaties (Ashkenazi joden, Spaanse, Slavische of Italiaanse vrouwen). Een verhoogde serumconcentratie van 17-hydroxy-progesteron (>200 ng/dL of >6 nmol/L) op een ochtendstaal tijdens de vroege folliculaire fase maakt de diagnose heel waarschijnlijk; een ACTH-stimulatietest kan deze definitief bevestigen. Zeker bij beperkte vormen van hirsutisme reageert deze aandoening even goed op anti-androgene therapie i.p.v. van de klassieke therapie met glucocorticoïden; een doorgedreven diagnostiek is dan ook overbodig in deze gevallen.

** Ovariële hyperthecosis geeft een klinisch beeld dat vergelijkbaar doch meer uitgesproken is dan PCOS. Er is immers meer androgeenproductie, waardoor meer uitgesproken hirsutisme tot zelfs virilisatie optreedt. De diagnose zelf kan vermoed worden aan het hormonaal patroon, doch kan enkel gesteld worden op ovariële wigbiopsie. Deze wordt vaak uitgevoerd om het onderscheid met virilizerende ovariumtumoren te maken.

*** Andere contra-indicaties voor het gebruik van cyproteron zijn o.a. moeilijk te regelen diabetes en ernstige depressie; neveneffecten zijn pijn of spanning in de borsten, galactorree, menstruatiestoornissen, waterretentie en anemie.  Met drosperinone is er een theoretisch risico op hyperkaliëmie en hyponatriëmie; neveneffecten zijn o.a. pijn of spanning in de borsten, menstruatiestoornissen en gastro-intestinale stoornissen.

.

LINKS

.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: