Welke contraceptieve pil heeft het laagste tromboserisico?

van Hylckama Vlieg A et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009 Aug 13;339:b2921.

Lidegaard Ø et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009 Aug 13;339:b2890.

Twee grote studies in de BMJ onderzoeken het risico op veneuze tromboëmbolieën (VTE) met verschillende vormen van hormonale anticonceptie.

In de MEGA case-control studie (zie woordenlijst) werden 1524 patiënten met een diep-veneuze trombose of longembool vergeleken met 1760 controlepatiënten. In een Deense studie met gegevens uit nationale databanken werden gegevens onderzocht, goed voor 10.4 miljoen patiënt-jaren en meer dan 4200 trombo-embolische complicaties.

Globaal risico op VTE bij pilgebruiksters

In de MEGA studie hadden pilgebruiksters na correctie voor roken en BMI een meer dan vijfvoudigd verhoogd risico (relatief risico 5.4, 95% CI 4.5-6.4). Dit ging gepaard met een geschatte absolute risicostijging per leeftijdscategorie van:

• <30 jaar:      stijging van 1.2 naar 3.7 per 10’000 personen-jaren
• 30-40 jaar:    stijging van 2.0 naar 10.0 per 10’000 personen-jaren
• 40-50 jaar:    stijging van 2.3 naar 13.3 per 10’000 personen-jaren

In de Deense studie steeg het absoluut risico met pilgebruik van 3.01 naar 6.29 per 10’000 patiënt-jaren. Deze cijfers komen overeen met een twee- tot zesmaal verhoogd risico dat in vroegere studies werd aangetoond. Er was geen verhoogd risico op VTE in deze studie bij gebruiksters van progesteron-only pillen of een Mirena-spiraal.

In beide studies was het risico het hoogst bij recent opstarten van de pil: de odds ratio in de MEGA studie daalde na 3 maand reeds van 12.6 naar 8.3, en in de Deense studie was er een daling in de rate ratio na 1 jaar van 4.17 naar 2.98.

Invloed van de oestrogeendosis en het type progestogeen

Tromboserisico van verschillende progestogenen. Auteur: van Hylckama Vlieg A et al. Licentie: cc-by-nc-2.0.

Er was in beide studies een duidelijke invloed van de oestrogeendosis op het trombo-embolisch risico, waarbij lagere doses veiliger zijn. Ook het type progestageen speelde een modulerende rol: gestodene, desogestrel, cyproterone acetate en drosperinone hadden een hoger risico ten opzichte van levonorgestrel, norethisterone en norgestimate (zie figuur).

BESLUIT

Bepaling en counselling rond het tromboserisico maakt deel uit van een pil-consultatie. Er is een duidelijke risicostijging bij pilgebruiksters, alhoewel de absolute cijfers klein blijven en een vrouw een hoger risico heeft in pakweg de zwangerschap of het postpartum. De veiligste combinatiepil qua trombo-embolisch risico lijkt een pil met levonorgestrel of norethisteron en de laagst mogelijke dosis oestrogenen.

Contraindicaties voor pilgebruik

Een recent evidence-based overzicht van contraceptiva voor vrouwen werd recent gepubliceerd (BMJ, 7 augustus 2009). We vinden er volgende contraindicaties voor pilgebruik:

Absolute contraindicaties:

• Zwangerschap
• Borstkanker
• Vaginaal bloedverlies, zonder diagnose
• Cardiovasculair lijden (vroegere arteriële of veneuze trombose, ischemisch hartlijden, CVA)
• Trombofilie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)
• Pil-geïnduceerde hypertensie
• Migraine met aura
• Bepaalde acute en chronische leverziekten

Relatieve contraindicaties:

• Rookster >35 jaar
• Hypertensie
• Diabetes
• Galblaaslijden
• Migraine zonder aura
• Otosclerosis
• Sikkelcelanemie
• Hyperprolactinemie

Advertenties