Gepost door: Michaël Laurent | 12 september 2009

Jeukende huiduitslag tijdens de zwangerschap

Een 28-jarige primigravida raadpleegt tijdens de 36ste week van haar zwangerschap met een jeukende huiduitslag sinds enkele dagen. Deze begon ter hoogte van de buik en verspreid zich naar de benen en over de thorax naar de armen. De jeuk verstoort haar slaap. De patiënte is gekend met diabetes type 1 en haar baby is te groot voor de zwangerschapsduur (large for gestational age). Er is geen persoonlijke of familiale anamnese voor atopie. Patiënte gebruikt geen nieuwe medicatie en er lijkt geen verandering te zijn qua blootstelling aan uitwendige middelen.

Bij klinisch onderzoek merkt u verschillende urticariële plaques en papels (zie afbeeldingen) met weinig tot geen krabletsels.

Wat is Uw diagnose en behandelingsvoorstel?

PUPPP2PUPPP

KORT ANTWOORD

Diagnose: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP; Ndl: jeukende urticariële papels en plaques tijdens de zwangerschap, ook bekend als Polymorfe eruptie van de zwangerschap)

Behandeling: dit kan best gebeuren in samenspraak met de gynecoloog en dermatoloog en omvat in eerste instantie matig sterke lokale corticosteroïden en evt. jeukstillende anitihistaminica (b.v. cetirizine, loratidine). Voor meer ernstige gevallen zijn sterke corticosteroïden en uitzonderlijk systemische steroïden vereist.

Educatie: men kan de patiënte uitleggen dat de aandoening te maken heeft met de zwangerschap en dus ook kort na de bevalling verdwijnt (kan tot 4-6 weken erna aanhouden) zonder littekens. De aandoening komt meestal voor bij primigravidae en keert zelden terug in volgende zwangerschappen en dan nog meestal in een milde vorm, tenzij het meerlingen betreft. Er is geen gevaar voor de baby; het enige vervelende probleem is de jeuk die de slaap kan verstoren en kan leiden tot surinfectie van krabletsels.

Bron: Specific Pregnancy Dermatoses. Medscape, Roth MM. 28 augustus 2009.

ACHTERGROND

Bepaalde dermatologische veranderingen zijn fysiologisch in de zwangerschap, b.v. striae en het zwangerschapsmasker (melasma of chloasma gravidarum). Daarnaast kunnen bepaalde huidaandoeningen tijdens de zwangerschap verbeteren of verergeren (b.v. atopisch eczeem verbetert vaak). Tenslotte kunnen bepaalde huidaandoeningen toevallig samenvallen met de zwangerschap (deze categorie vormt een belangrijke differentiële diagnose): medicamenteuze allergie, allergische reacties, pytiriasis rosea, scabies, …).

Er zijn vier specifieke jeukende zwangerschapsaandoeningen:

1. Atopische eruptie van de zwangerschap (atopic eruption of pregnancy, ook bekend als Prurigo gestationis, Pruritic folliculitis of pregnancy, zwangerschapseczeem of early-onset prurigo of pregnancy): dit is de meest frequente vorm (50%)

2. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, polymorfe eruptie van de zwangerschap, toxisch zwangerschapserytheem, toxische rash van de zwangerschap, late-onset prurigo of pregnancy): minder frequent (ongeveer 1:160 zwangerschappen; 2.9% bij tweelingen, 14% bij drielingen)

3. Zwangerschapscholestase (Europa: 0.2-2.4%)

4. Pemphigus gestationis, vroeger Herpes gestationis (zeldzaam: 1:50’000-60’000)

De term “Prurigo gravidarum” werd vroeger soms gebruikt voor zwangerschapscholestase en kan verwarring geven met de atopische zwangerschapseruptie. Al deze aandoeningen kunnen gecompliceerd worden door surinfectie van krabletsels, wat het klinisch beeld kan bemoeilijken en antibiotische therapie kan vereisen. De etiopathogenese van deze aandoeningen is meestal weinig begrepen.

Bij de atopische zwangerschapseruptie en bij PUPPP zijn er geen gevolgen voor de foetus, de bevalling of de borstvoeding, terwijl dit wel het geval kan zijn bij zwangerschapscholestase en pemphigus gestationis. Gemeenschappelijke opvolging met de behandelende gynecoloog en dermatoloog is meestal aangewezen.

Atopische eruptie van de zwangerschap en PUPPP

Bij patiëntes met een atopische constitutie kan soms een goedaardige, zelf-limiterende jeukende dermatose optreden die zich vooral manifesteert als een gegeneraliseerde eczemateuze maculopapulaire en pustuleuze huiduitslag. De aandoening kan recidiveren tijdens volgende zwangerschappen.

PUPPP is eveneens een goedaardige, zelf-limiterende jeukende huidaandoening. Het probleem komt vooral voor bij primigravidae, meerlingzwangerschappen of situaties waarbij er een excessieve gewichtstoename is. De aandoening manifesteert zich meestal in het 3e trimester of kort na de bevalling.

De behandeling van beide aandoeningen kan variëren van matig sterke lokale corticosteroïden en antihistaminica tot sterke en zelden systemische corticoïden. Jeukstillende crèmes die b.v. menthol of ureum bevatten kunnen ook geprobeerd worden. Daarnaast kunnen algemene maatregelen voorgeschreven worden zoals de huid voldoende hydrateren met b.v. vette crème (emolliens) of speciale zeepvervangende badoliën.

Zwangerschapscholestase en Pemphigus gestationis

Bij genetisch voorbeschikte individuen (b.v. hoge incidentie in Chili, tot 16%; 50% familiaal voorkomen) kan intrahepatische cholestase door de zwangerschap uitgelokt worden. Zwangerschapscholestase treedt meestal op naar het einde van de zwangerschap (65% 3e trimester, 25% 2e trimester) en uit zich als jeuk met uitsluitend secundaire (krab-)letsels. Geelzucht komt slechts voor bij 10% van de gevallen, meestal 2-4 weken na het begin van de jeuk; steatorrhee is nog minder frequent. Dit zijn immers tekens die voorkomen bij geassocieerde extrahepatische cholestase.

De aandoening is geassocieerd met prematuriteit, foetale distress en mors in utero; nauwkeurige opvolging door een gynecoloog en hepatoloog is dan ook aangewezen. Bij volgende zwangerschappen kan het fenomeen terugkeren in 45-70% van de gevallen. Er is ook een kleine kans op recidief bij inname van orale contraceptiva na de zwangerschap. Na de bevalling verdwijnt de jeuk meestal na 1-2 dagen (uitzonderlijk 1-2 weken).

De diagnose wordt biochemisch bevestigd door gestegen galzuren; transaminasen zijn niet steeds gestegen en hyperbilirubinemie komt ook maar voor bij 10-20% van de gevallen. De differentiële diagnose dient gesteld te worden met andere zwangerschapsaandoeningen die kunnen gepaard gaan met leverfunctiestoornissen, zoals acute fatty liver of pregnancy, pre-eclampsie, hyperemesis gravidarum, choledocholithiasis. Ook virale hepatitis kan toevallig met de zwangerschap samenvallen.

De behandeling bestaat uit ursodeoxycholzuur en evt. vitamine K-substitutie bij vetmalabsorptie (risico op postpartale bloedingen) naast algemene maatregelen zoals antihistaminica en algemene dermatologische maatregelen (zie hoger).

Pemphigus gestationis is erg zeldzaam en uit zich als een bulleuze dermatose. In 10% van de gevallen zijn er bij de pasgeborene ook milde huidletsels door placentale overdracht van de oorzakelijke antilichamen.

De typische kenmerken van de vier besproken jeukende zwangerschapsdermatosen worden vergeleken in Tabel 1.

Atopische eruptie
PUPPP
Zwangerschaps-
cholestase
Pemphigus gestationis
Begin
75% begint vóór het 3e trimester Meestal 3e trimester of postpartum 65% 3e trimester, 25% 2e trimester Meestal 3e trimester of postpartum
Patiënte
Atopische voorgeschiedenis (astma, eczeem, hooikoorts) Primigravida, meerlingzwang-
erschappen of buitensporige gewichtstoename (rol van huiduitrekking?)
50% familiaal voorkomen; meestal geen voorafbestaand leverlijden Geen specifiek profiel
Klinisch
Jeuk staat op de voorgrond, eczemateuze rash in typisch atopische distributie (hoofdhals, decolleté, knieholtes, elleboogplooien) Begint meestal als een papulo-urticariële rash in de striae, uitbreidend met plaquevorming van het abdomen naar de borst en ledematen (aangezicht en slijmvliezen worden gespaard; typisch ook geen periumbilicale aantasting). Kan evolueren naar polymorfe eruptie (vesikels en andere huidletsels). Intense jeuk en krabletsels zonder primaire huidafwijkingen; zelden (10%) geelzucht of steatorree Periumbilicale jeuk gevolgd door papulo-urticariële rash en erythemateuze plaques, uitbreidend van abdomen naar thorax, rug, billen en ledematen (gelaat, mucosae en scalp gespaard). Evolutie naar bullae binnen 1-2 weken.
Labo-
testen
Gestegen serum IgE of hypereosinofilie (20-70% van de gevallen), histopathologisch onderzoek is niet-specifiek Geen specifieke bloedonderzoeken, histopathologisch onderzoek negatief Gestegen galzuren (aminotransferasen en bilirubine zelden gestegen); histopathologisch onderzoek negatief Huidbiopsie positief voor directe en indirecte immunofluorescentie.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. prurigo gravidarum of prurigo gestationes ?

  2. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)
    etiologie ongekend
    R/ topische steroiden-evtl systemische steroiden
    evtl cetirizine in 3e trimester

  3. Mathias, gij wist dat zo snel, hebt ge misschien uw hulplijn thuis gebruikt :-p

  4. […] We boden een stand van zaken over HPV en hoofdhalstumoren, klachten die in de eerste lijn moeten doen denken aan ovariumcarcinoom en jeukende huiduitslag tijdens de zwangerschap. […]

  5. Hallo,
    Wanneer een cliënte tijdens een eventuele volgende zwangerschap een dergelijke zwangerschapscholestase in de anamnese heeft (maar er treedt geen recidief op), wat is dan het algemene beleid? De NVOG bericht er niets over.
    Ik ben benieuwd naar uw reactie.
    Groet,
    Engelien


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: