Gepost door: Michaël Laurent | 20 september 2009

Screening voor colorectaal carcinoom

Lieberman DA. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1179-87

Dit reviewartikel in de reeks “clinical practice” bespreekt screening voor colorectaal carcinoom, een actueel thema aangezien de Vlaamse Regering momenteel een proefonderzoek met een immunologische faecaal occult bloed-test uitvoert in drie Antwerpse gemeenten (Borgerhout, Schilde en Vosselaar). Vanuit Europese initiatieven zal het systeem later ook verspreid worden over de rest van Vlaanderen (zie www.dikkedarmkanker.be).

Kernboodschappen

  • De huisarts kan best bij alle patiënten nagaan of ze een eerstegraadsverwant hebben met colorectaal carcinoom. Screening is dan aangewezen vanaf 40 jaar, of 10 jaar voor de leeftijd bij diagnose van het familielid (welke van de twee eerst voorkomt).
  • Andere hoog-risicogroepen zijn personen met meerdere familieleden met colorectaal carcinoom of één persoon die bij diagnose <50 jaar was (verwijzing aangewezen voor screening naar een genetische voorbeschiktheid), inflammatoire darmziekten, acromegalie of een ureterosigmoïdostomie
  • Bij personen zonder verhoogd risico wordt screening meestal geadviseerd vanaf 50 jaar. Boven de 75 jaar lopen de meningen uiteen.
  • Screening dient voorafgegaan te worden door een goede communicatie; er moet benadrukt worden dat een positieve screeningstest gevolgd dient te worden door een diagnostische test (coloscopie)
  • Feces occult bloed testen (FOBT) zijn als enige ondersteund door gerandomizeerde studies, worden door de patiënt het meest aanvaard en passen het best in het profiel van een screeningstest (weinig invasief, goedkoop, eenvoudig, …) hoewel ze ook heel wat beperkingen hebben.
  • De traditionele guaiac-FOBT zijn het meest onderbouwd door wetenschappelijke evidentie en het goedkoopst, maar ook weinig sensitief en minder gebruiksvriendelijk. Domus Medica beveelt de Hemoccult II test aan.
  • Vitamine C-supplementen kunnen de test vals-negatief maken en wordt best 3 dagen voor de staalafname onderbroken. De invloed van voedingsbestanddelen en NSAIDs is controversieel.
  • Andere aanbevolen en gebruikte primaire screeningsonderzoeken zijn coloscopie en sigmoïdoscopie.
  • Fecale DNA testen, CT colonografie en dubbel contrast barium colografie worden niet aanbevolen als screeningsmodaliteit.

ACHTERGROND

Bij zo’n 4250 Vlamingen wordt jaarlijks de diagnose van colorectaal carcinoom gesteld, een ziekte die jaarlijks 1800 slachtoffers eist. Op basis van de gegevens van het Integonetwerk kunnen we schatten dat een huisarts om de vier à vijf jaar zal geconfronteerd worden met een nieuwe diagnose van colorectaal carcinoom.

De gemiddelde relatieve vijfjaarsoverleving bedraagt 57% maar is sterk afhankelijk van het stadium bij diagnose. Het doel van de beschikbare screeningstests is om darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, wanneer de behandeling minder invasief is en de prognose gunstiger.

Gezien de incidentie het hoogst is bij 70-jarigen en sterk toeneemt boven 50 jaar, wordt screening algemeen aanvaard boven de 50 jaar (vroeger bij personen met een hoog risico, zie volgende paragraaf), en meestal tot 75 jaar of een geschatte levensverwachting van nog 10 jaar. Bij gezonde ouderen tussen 75 en 85 jaar die nog nooit gescreend werden, dient de beslissing tot screening geindividualiseerd te worden. Het screeningsinterval hangt af van de gekozen screeningstest en het initiële resultaat.

RISICOFACTOREN

Bepaalde groepen hebben een verhoogd risico: eerstegraadsverwanten van patiënten met een colorectaal carcinoom, families met erfelijke kankersyndromen (familiale adenomateuze polyposis, hereditaire non-polyposis colorectaal kankersyndroom, HNPCC of Lynch syndroom en MutY homologe polyposis), patiënten met inflammatoire darmziekten, acromegalie of een ureterosigmoïdostomie (derivatieve urostomie). Voor deze groepen is colonoscopische screening en specialistische opvolging aangewezen.

Risicofactoren in de algemene bevolking zijn dieetfactoren (veel vet, weinig vezels of calcium), obesitas, weinig fysieke activiteit, roken en hoog alcoholgebruik. Gebruik van aspirine, NSAIDs of hormonale substitutietherapie zijn geassocieerd met een lagere incidentie van darmkanker, maar door de potentiële neveneffecten zijn dit geen strategieën die aangeraden worden om darmkanker te voorkómen.

VOOR- EN NADELEN VAN BESCHIKBARE SCREENINGSTESTS

Fecale screeningstest

Hemoccult is de meest gebruikte faeces occult bloed-test wereldwijd. Licentie: cc-by-sa-2.5

Hemoccult is de meest gebruikte faeces occult bloed-test wereldwijd. Licentie: cc-by-sa-2.5

De klassieke feces occult bloed-test (FOBT) maakt gebruik van een enzymatische reactie (peroxidase-activiteit van hemoglobine wordt onderzocht met guaiac, vandaar gFOBT) om hemoglobine in de stoelgang op te sporen (occult bloedverlies is immers een stigma van colorectale carcinomen). Een FOBT spoort bloeding tijdens de week voor screening op; één-derde van de colorectale carcinomen bloedt echter niet tijdens een interval van zeven dagen.

De nieuwere, meer sensitieve variant (Hemoccult SENSA) heeft een sensitiviteit van 50 tot 75%. De specificiteit van alle stoelgangstesten is hoog (>90%).

FOB testen kunnen thuis door de patiënt worden uitgevoerd en zijn niet-invasief, in tegenstelling tot andere screeningsmodaliteiten. De Hemoccult test heeft een betere sensitiviteit wanneer drie consecutieve stoelgangsstalen onderzocht worden, hetgeen in een screeningsprogramma meer energie van de deelnemer vraagt. Andere bronnen van peroxidase-activiteit kunnen de test verstoren, b.v. inname van rood vlees, bepaalde groenten en fruit, terwijl andere voedingsbestanddelen (b.v. vitamine C) kunnen theoretisch leiden tot een vals-negatief resultaat. Klinische studies konden dit echter niet bevestigen. Van aspirine en NSAIDs wordt gevreesd dat ze kunnen leiden tot vals-positieve resultaten; ook dit is controversieel (zie Faeces occult bloed-testen en bloedverdunners). Domus Medica raadt desalniettemin aan bij gebruik van een gFOBT vitamine C en NSAIDs te stoppen, vanaf 7 dagen voor de staalafname (voor gebruik van aspirine dient de arts individueel het risico te bepalen).

Daarnaast bestaan er immunochemische FOB testen (iFOBT) die gebruik maken van antilichamen tegen eiwitten in menselijk bloed (humaan hemoglobine, albumine enz.), met een sensitiviteit van 60-85% voor colorectaal carcinoom. Tegenwoordig bestaan er ook testen die bepaalde mutaties in het DNA in de stoelgang detecteren; de nieuwere fecale DNA-testen hebben een sensitiviteit van 80% of meer. Jammer genoeg zijn deze laatste testen ook duur.

Al deze fecale testen hebben een lage sensitiviteit voor het detecteren van precancereuze letsels zoals adenomen. Deze testen dienen ook herhaald te worden indien ze negatief zijn (in principe jaarlijks tot tweejaarlijks, hoewel het ideale screeningsinterval voor de nieuwere tests niet duidelijk is). Een positief resultaat dient gevolgd te worden door een colonoscopie; heel wat patiënten weigeren dit echter, hetgeen een screeningsprogramma ineffectief kan maken.

Gerandomizeerde studies met gFOBT hebben aangetoond dat over een periode van 10-13 jaar de kankerspecifieke mortaliteit met 15 tot 33% kan dalen. Men hoopt in het Vlaams pilootproject hogere cijfers te bekomen door meer sensitieve FOB testen en een procedure die makkelijker is voor de deelnemers. In een Nederlands onderzoek lag de deelname 10% hoger bij de groep die iFOB testen kreeg (60%, tegenover 48% voor gFOBT).

“Opportunistische” screening door het uitvoeren van een FOBT na een PPA wordt niet aangeraden als screeningsonderzoek.

De initiële kostprijs van een FOBT is laag; wanneer men er echter de kosten van de gerelateerde coloscopies, herhalingsonderzoeken en behandelingen voor de gedetecteerde carcinomen bijtelt, is de kostprijs vergelijkbaar met een screeningsprogramma dat steunt op coloscopie of sigmoïdoscopie.

FOB testen hebben enkel psychologische neveneffecten; in een studie was 19% ongerust in de periode voorafgaand aan het ontvangen van de resultaten, en was er uitgesproken ongerustheid bij 60% van de mensen met een positief screeningsresultaat.

Coloscopie en sigmoïdoscopie

Coloscopisch beeld van een carcinoom in het colon ascendens. Licentie: cc-by-sa-3.0. Auteur: Silke.

Coloscopisch beeld van een carcinoom in het colon ascendens. Licentie: cc-by-sa-3.0. Auteur: Silke.

Coloscopie is het onderzoek dat aangewend dient te worden wanneer andere screeningstesten positief zijn. Coloscopie kan echter ook als primaire screeningstest gebruikt worden. Het voordeel hiervan is dat ook gevorderde adenomen verwijderd kunnen worden, hetgeen dus potentieel colorectale carcinomen kan voorkómen.

In verschillende case-control studies (zie woordenlijst) is aangetoond dat coloscopie de incidentie en mortaliteit van colorectaal carcinoom kan verlagen; er zijn echter geen gerandomizeerde studies of vergelijkingen met andere screeningstesten beschikbaar. Het screeningsinterval bij een initieel negatief onderzoek is aanzienlijk langer dan bij stoelgangstesten, nl. 5 tot 10 jaar. Ernstige complicaties komen voor bij 3 tot 5 per 1000 coloscopies (vnl. bloeding en perforatie, vaker bij ouderen en bij personen met comorbiditeiten). Kwaliteitsbewaking is een belangrijk element voor endoscopisten en screeningsprogramma’s.

Gerandomizeerde studies konden geen nut aantonen van sigmoïdoscopie voor screening. Meer dan 30% van de colorectale carcinomen komt voor in het proximale colon; dit is vaker het geval bij vrouwen en bij personen ouder dan 60 jaar.

Endoscopische onderzoeken zijn afhankelijk van een goede darmvoorbereiding, vragen veel gespecialiseerd personeel en zijn oncomfortabel voor de patiënt. Een coloscopie gebeurt meestal onder algemene narcose, een sigmoïdoscopie niet noodzakelijk.

Radiografische onderzoeken

Een dubbel-contrast barium radiografie (enema) is een voorbijgestreefde screeningstechniek.

Een nieuwe evolutie is het gebruik van CT colonografie of virtuele coloscopie. Het onderzoek vereist een volledige darmvoorbereiding en gaat gepaard met stralenbelasting, hoewel dat van minder belang is in de leeftijdsgroep die meestal gescreend wordt. Het vaststellen van andere afwijkingen op het CT onderzoek vraagt meer financiële middelen, wat in het nadeel speelt van een screeningsonderzoek. 27-69% van de gescreende personen zou afwijkingen buiten het colon vertonen, en 5-15% daarvan zouden verder onderzoek vereisen.

In klinische studies konden experten poliepen groter dan 10 mm vaststellen met een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 85%. Het aantal positieve testresultaten dat gevolgd dient te worden door een coloscopie zou echter 15 tot 25% bedragen, en de prestaties van “gewone” radiologen in de klinische praktijk zijn onvoldoende gekend. Ook het ideale screeningsinterval bij een negatief resultaat is nog niet gekend. Er zijn nog geen studies beschikbaar die een effect op mortaliteit met deze screeningsmodaliteit aantonen.

AANBEVELINGEN

In de V.S. worden zowel de FOB testen (maar niet de fecale DNA testen), sigmoïdoscopie gecombineerd met FOBT als coloscopie aanbevolen door het screeningsagentschap USPSTF (U.S. Preventative Services Task Force). Colorectale screening wordt gebruikt in 13 Europese landen waarvan de meesten FOBT gebruiken. Canada gebruikt FOBT, in Groot-Brittannië wordt sigmoïdoscopie gebruikt, net als in Italië en Noorwegen. Coloscopie maakt deel uit van het screeningsprogramma in Duitsland, Oostenrijk, Polen en Italië.

De Vlaamse regering voert momenteel een pilootproject uit rond dikdarmkanker opsporing, en plant dit op termijn uit te breiden over gans Vlaanderen, conform de Europese aanbevelingen.

Domus Medica beveelt het gebruik van FOB testen aan, meer bepaald de Hemoccult II voor de huisartsenpraktijk, na afweging van elementen zoals de kostprijs (€2), evidence-based onderbouwing, beschikbaarheid en gebruiksgemak.

LINKS

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

About these ads

Responses

  1. [...] Screening voor colorectaal carcinoom (20 sept 2009) [...]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

Volg

Ontvang elk nieuw bericht direct in je inbox.

Doe mee met 82 andere volgers

%d bloggers like this: