Gepost door: Michaël Laurent | 26 oktober 2009

Welk insulineschema als orale antidiabetica onvoldoende blijken?

Holman RR et al. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published online October 22, 2009. (Free full text)

In deze 3 jaar durende RCT (Treating to Target in Type 2 Diabetes, oftewel de 4-T studie) werd bij 708 patiënten, met onvoldoende diabetescontrole onder metformine en een sulfonylurea, toevoeging van drie schema’s van insuline-analogen vergeleken:

  • Tweemaal daags een bifasisch insuline (met kort- en langwerkende component)
  • Driemaal per dag insuline bij de maaltijd, ofwel
  • Een basaal insuline één keer per dag (of bij onvoldoende controle, tweemaal daags)

Als er tijdens het eerste jaar teveel hyperglycemie was, of na 1 jaar een HbA1c van >6.5%, werd het hypoglycemiërend sulfonamide weggelaten en werd een tweede insuline-component toegevoegd (prandiaal bij basaal, basaal bij prandiaal, en een prandiale bolus ’s middags bij bifasisch). De studie werd gesponsord door Novo Nordisk, dat insuline-analogen verkoopt.

Resultaten

Na 1 jaar (NEJM 2007) waren er maar weinig patiënten die met één insuline-component een goede glycemiecontrole bereikten (HbA1c <6.5%). Bifasische of prandiale insuline resulteerde na 1 jaar in meer patiënten met een goede glycemiecontrole en ook de gemiddelde HbA1c-waarde was lager in deze groepen, in vergelijking met een ultralangwerkend insuline-analoog. Keerzijde van de medaille was dat er in die groepen ook meer episodes van hypoglycemie en meer gewichtstoename (4.7kg en 5.7kg respectievelijk) optraden ten opzichte van het basaal-schema (1.9kg).

De gemiddelde HbA1c was na drie jaar gelijk in de drie groepen, maar er waren wel verschillen in het percentage van patiënten met een goede controle, met hypoglycemie of in de gewichtstoename: (zie figuur: primaire en secundaire eindpunten over 3 jaar)

  • Bij het bifasisch insulineschema
    • waren er het minst patiënten met een goede glycemiecontrole (31.9%), …
    • …hoewel in deze groep ook het minst patiënten met een tweede insuline-component opgestart werden (67.7%)
    • het aantal episodes van hypoglycemie per patiënt per jaar bedroeg 3.0
    • was de gewichtstoename kleiner dan in de prandiale groep
  • Bij het prandiaal insulineschema
    • waren er meer patiënten met een goede glycemiecontrole dan bij het bifasisch schema (44.7%)
    • 73.6% kreeg een tweede insulinecomponent
    • deze groep kende de hoogste incidentie van hypoglycemie, nl. 5.7 episodes per patiënt per jaar
    • de gewichtstoename was groter in deze groep i.v.m. de twee andere groepen
  • Bij het basaal insulineschema
    • waren er meer patiënten goed gecontroleerd dan in de bifasische groep (43.2%, niet significant verschillend van de prandiale groep)
    • werd bij 81.6% een tweede insulinecomponent toegevoegd, en waren de cumulatieve insulinedosissen het hoogst
    • was de incidentie van hypoglycemie het laagste (1.7 episodes per patiënt per jaar)
    • was de gewichtstoename kleiner dan in de prandiale groep

Het basaal en het prandiaal schema convergeerden na 3 jaar bij zo’n 75% van de patiënten naar een basaal-prandiaal schema. In deze groep was de proportie van patiënten die de studie beëindigden het hoogst, mogelijks door de complexiteit van het regime.

Interpretatie

Insulin_basal_bolus

Basaal-bolus schema. Auteur: Anne Peters, MD. Licentie: cc-by-3.0.

We kunnen dus samenvatten dat er bij het bifasisch schema minder patiënten een goede glycemiecontrole bereikten, bij het prandiaal schema het meeste gewichtstoename en het grootste aantal hypoglycemies voorkwam, en bij het basaal schema het vaakst een tweede component werd toegevoegd.

Volgens de auteurs moeten deze voor en nadelen met de patiënt besproken worden. Het betreft hier wel allemaal secundaire eindpunten, geen effecten op mortaliteit. Bovendien kunnen we vermoeden dat het basaal-schema er beter uitkwam omdat er hogere cumulatieve insulinedosissen werden gegeven, hoewel in deze groep het minst vaak hypo’s voorkwamen. Vermoedelijk zijn de bifasische preparaten minder flexibel, waardoor er meer neveneffecten en minder resultaten bereikt werden.

Opmerkelijk was dat in deze studie een sulfonamide gelijk met insuline gegeven kon worden, iets waar volgens een editoriaal geen fysiologische rationale voor bestaat. Ook valt op dat tussen de 32% en 45% van de patiënten in deze studie het doelwit van 6.5% niet bereikten. De HbA1c zakte bij de meeste patiënten wel snel na het begin van de studie, hoewel bij de meeste patiënten intensificatie van de insulinetherapie nodig was.

In deze studie werden insuline-analogen gebruikt, terwijl humane insulines volgens de richtlijnen de voorkeur genieten.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. […] onderzoek werd een verband gesuggereerd tussen Lantus en kanker. Een grote studie onderzocht de voor- en nadelen van verschilende insulineschema’s als perorale therapie ontoereikend blijft. Op onze website werd aandacht besteed aan diabetes […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: