Gepost door: Michaël Laurent | 12 november 2009

Heesheid: richtlijnen voor aanpak

Schwartz SR et al. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141[3]:S1-S31.

Heesheid (dysfonie) is een aandoening die gepaard gaat met veranderde stemklank en toegenomen inspanningen vraagt voor communicatie. Eén op de drie heeft ooit last van heesheid; voor de meesten is het een banale en tijdelijke klacht veroorzaakt door geforceerd stemgebruik, voor sommigen is het een alarmteken van kanker. Deze evidence based richtlijnen bieden een leidraad voor de aanpak van dit courant probleem.

SAMENVATTING:

De meest opvallende aanbevelingen zijn:

  • Een laryngoscopie is het eerstelijnsonderzoek voor heesheid. Pas wanneer deze afwijkend is kan een CT of MRI-scan nuttig zijn.
  • Antibiotica of corticosteroïden worden sterk ontraden als behandeling voor heesheid
  • Er is bijzonder weinig evidentie voor het gebruik van zuurremmende medicatie, en in afwezigheid van klachten van refluxziekte of tekens van chemische laryngitis is een ‘blinde’ empirische therapie af te raden

OORZAKEN

Acute oorzaken van heesheid zijn:

  • Infecties van de keel en larynx: viraal, bacterieel of fungaal
  • Vreemd voorwerp in de larynx, trachea of slokdarm
  • Trauma aan de hals

Chronische aandoeningen die kunnen leiden tot heesheid zijn:

  • Verkeerd stemgebruik
  • Tabagisme en ethylisme
  • Allergische of chronische rhinitis
  • Chemische laryngitis (irritatie van de stembanden i.k.v. gastroesophageale reflux)
  • Endocriene aandoeningen: diabetes (neuropathie, schimmelinfecties, …), hypothyroïdie, testosterondeficiëntie, …
  • Neveneffect van bepaalde medicatie:
    • Inhalatiesteroïden veroorzaken een dosisafhankelijke mucosale irritatie en verhogen het risico op schimmelinfectie
    • Uitdroging: antihistaminica, diuretica, anticholinergica
    • Hoest: ACE-inhibitoren
    • Chemische laryngitis: bisfosfonaten
    • Larynxdystonie: antipsychotica
    • Hormonaal effect: testosteron, danazol
    • Stembandhematoom: coumarines, trombolytica, fosfodiesterase-inhibitoren
  • Larynxcarcinoom, stembandnodules, stembandhematoom
  • Neurologische aandoeningen: beroerte, diabetische neuropathie, Parkinson en Parkinson-plus syndromen (progressieve supranucleaire palsy etc.), myasthenia gravis, multiple sclerosis, amyotrofe lateraal sclerose,…
  • Compressie op de nervus laryngeus recurrens: longtumor, schildklierkanker, aneurysma van de thoracale aneurysma, …
  • Andere: Sjögren syndroom

ANAMNESE

Bij de anamnese kunnen volgende vragen over de stem gesteld worden:

  • Wat is er precies veranderd aan uw stem?
  • Is de heesheid plots of geleidelijk begonnen? Vroegere episodes van heesheid?
  • Is de stem soms terug normaal? Wanneer?
  • Neemt de heesheid toe bij het gebruik van de stem?
  • Heeft u pijn bij het praten? Vergt stemgebruik meer moeite?
  • Raakt u buiten adem bij het praten?

Begeleidende symptomen die we kunnen navragen zijn:

  • Gevoel van een zwelling in de keel (globus pharyngeus)
  • Pijn bij het slikken (odynofagie) of moeilijk slikken (dysfagie)
  • Keelpijn
  • Hoesten of keelschrapen
  • Neusloop of post-nasale drip
  • Pijn op de borst, hemoptoë, ademhalingsmoeilijkheden
  • Refluxklachten, regurgitatie, speekselvloed, brandend maagzuur, …
  • Slechtruikende adem
  • Koorts, nachtzweten, gewichtsverlies
  • Oorpijn

Volgende factoren kunnen gekoppeld zijn aan een bepaalde oorzaak:

  • Recente hoofdhals- of thoracale chirurgie en mogelijke schade aan de bezenuwing van de larynx (b.v. carotisendarterectomie, cardiale of slokdarmchirurgie)
  • Recente intubatie
  • Bestraling in het hoofdhalsgebied
  • Stemgebruik, b.v. als artiest, telefonist of leerkracht; en afwezigheid van het werk
  • Roken

KLINISCH ONDERZOEK

Naast een algemeen klinisch onderzoek dient extra aandacht te worden besteed aan het neus-keel-oorgebied, de uitwendige hals en de thorax. Een neurologisch onderzoek met aandacht voor motorische problemen en voor de craniale zenuwen kan nuttig zijn.

TECHNISCHE ONDERZOEKEN

Larynx_normal

Anatomie van de larynx. 1: stembanden. 2: valse stembanden. 3: epiglottis. 4: plica aryepiglottica. 5: arytenoïd kraakbeen. 6: sinus piriformis. 7: tongbasis. Licentie: cc-by-sa-3.0.

Laryngoscopie is een optie bij elke patiënt met heesheid. Het onderzoek is zeker aangewezen wanneer de heesheid langer dan drie maanden aanhoudt (maar kan zeker ook veel vroeger), of wanneer er alarmtekens zijn die kunnen wijzen op een ernstige onderliggende aandoening, zoals:

  • Recente chirurgie of intubatie
  • Roken of alcoholgebruik
  • Massa of zwelling in de hals
  • Trauma
  • Hemoptoë, dysfagie, odynofagie, oorpijn, luchtwegproblemen
  • Neurologische symptomen

De reden dat een interval van drie maanden als maximum wordt beschouwd, is afgeleid uit studies waarbij een vertraging in de diagnose van keelkanker leidde tot een slechtere prognose. Een virale laryngitis duurt meestal niet langer dan 1 tot 3 weken. Ook wanneer stemtherapie gestart wordt kan best vooraf een laryngoscopie uitgevoerd worden.

De richtlijnen raden sterk af om CT of MRI-scans te gebruiken vooraleer de larynx gevisualiseerd werd. De risico’s wegen immers niet op tegen de opbrengst. Wanneer er een stembandparalyse is kan de oorzaak gezocht worden met b.v. een CT thorax of een MRI van de schedelbasis (met aandacht voor het foramen jugulare). Een PET-scan zal meestal niet als eerste onderzoek aangewezen zijn.

BEHANDELING

Deze richtlijnen adviseren dat clinici niet routinegewijs antibiotica noch steroïden voorschrijven voor heesheid. Ook voor het routinematig voorschrijven van zuurremmende medicatie bestaat geen enkele evidentie. Het is een optie wanneer er klachten van reflux of tekens van chemische laryngitis zijn, maar de specialisten raden het gebruik ervan sterk af wanneer deze niet aanwezig zijn.

Logopedische begeleiding en advies is daarentegen sterk onderbenut. Het is aangewezen wanneer het probleem de levenskwaliteit van de patiënt aantast.

Eenvoudige maatregelen die de patiënt kan nemen zijn o.a.:

  • Zorgen voor voldoende vochtinname
  • Vermijden van roken en alcohol
  • Stemhygiëne en stemtraining voor professionele stemgebruikers

_

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertisements

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: