Gepost door: Michaël Laurent | 21 november 2009

Investigaties bij toevallige hypercalcemie

Joshi D et al. Rational testing: Investigation of incidental hypercalcaemia. BMJ. 20 november 2009;339:b4613.

Bij routine bloednames wordt regelmatig en onverwacht een afwijkend calcium vastgesteld. Dit praktisch artikel beschrijft de aanpak van zo’n toevallig ontdekte hypercalcemie in de eerste lijn.

CASUS

Bij een 50-jarige man wordt naar aanleiding van een routine bloedname voor hypercholesterolemie toevallig ook een hypercalcemie vastgesteld (Ca2+ 11.87 mg/dL, referentiewaarden 8.60-10.30 mg/dL). Er is geen voorgeschiedenis van osteoporose of fracturen, nierstenen of -insufficiëntie, buikpijn of constipatie, of stemmingsproblemen. De nierfunctie, serum albumine, fosfaat en andere elektrolieten zijn normaal. Er is geen andere relevante voorgeschiedenis buiten arteriële hypertensie en de patiënt gebruikt enkel een statine en een ACE-inhibitor.

Waar moeten we op letten bij het klinisch onderzoek en wat zijn de volgende diagnostische stappen?

BESPREKING

Aangezien het een matige hypercalcemie betreft is geen onmiddellijke therapie vereist. Wel is de afwijking uitgesproken genoeg om verder te onderzoeken.

Meting en interpretatie

Calcium is voor 40-50% gebonden aan proteïnes, voornamelijk albumine. Enkel het geioniseerd calcium is metabool actief. Dit is vooral belangrijk bij hypocalcemie; een pseudohypercalcemie kan voorkomen bij hyperalbuminemie door dehydratatie, door hoge eiwitconcentraties bij een calciumbindend paraproteïne. Verder kan calcium door cellysis ook vrijgezet worden wanneer een knevel te lang voorafgaand aan een bloedname werd aangelaten, of als een laboratoriumfout. Voor de correctie van het calcium kan men voor elke 1 g/dL (10 g/L) afwijkend albumine (ten opzichte van een waarde van ongeveer 40 à 44 g/L) bij het gemeten calcium 0.8 mg/dL optellen (bij hypocalcemie) of aftrekken (bij hypercalcemie) om het gecorrigeerde calciumgehalte te schatten. B.v. bij een patiënt met een albumine van 24 g/L en een calcium van 7.3 mg/dL komen we na correctie uit op 8.9 mg/dL.

Symptomen

De klassieke klachten van hypercalcemie zijn botpijnen, nierstenen, constipatie en psychiatrische symptomen. Het mnemotechnisch middeltje hiervoor is “bones, stones, abdominal groans en psychic moans” (letterlijk: botten, stenen, abdominale kreunen en psychisch geklaag). In feite zijn deze klachten heel diverse en kan het gaan van nausea, misselijkheid, geheugenstoornissen, angstig of depressief gedrag, tot spierzwakte, polyurie-polydipsie en uitdroging, nierinsufficiëntie, en evt. metastatische calcificaties (ook b.v. calcificatie van hartkleppen, zeldzaam in de cornea, enzovoort). Uitgesproken hypercalcemie kan leiden tot stupor en coma, peptische ulcera en pancreatitis.

Het klinisch onderzoek is bij de meeste patiënten (vooral bij primaire hyperparathyroïdie) normaal; het dient vooral om andere oorzaken op te sporen (cf. infra). Electrocardiografisch kan evt. een kort QT-interval of zelfs ST-afwijkingen gezien worden, zonder klinische betekenis.

Oorzaken

De oorzaak is in 90% van de gevallen een primaire hyperparathyroïdie of een maligniteit (botmetastasen, multipel myeloom of andere botziekten). Het eerste is meer waarschijnlijk bij een indolent ziekteverloop, het tweede bij een meer uitgesproken klinisch verloop, bij hogere waardes en bij gestegen alkalische fosfatasen. Een primaire hyperparathyroïdie kan verergeren na inname van thiazide-diuretica of lithium.

Andere, zeldzamere oorzaken zijn:

  • Hypervitaminose D, A, of overtollige productie van calcitriol door granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, TBC, …)
  • Lymfoproliferatieve aandoeningen
  • Endocriene aandoeningen:
    • Tertiaire hyperparathyroïdie bij nierinsufficiëntie
    • Addison
    • Thyrotoxicosis (ernstige symptomatische hyperthyroïdie)
    • Multipele endocriene neoplasie (MEN) syndroom
  • Milk alkali syndroom door calciumbevattende antacida (nu zeldzaam)
  • Familiale hypocalciure hypercalcemie

Investigaties

De meest nuttige volgende stap is een serumdosage van parathyroïdhormoon (PTH) en een controle calcium ter uitsluiting van een meetfout. Een verhoogd of onaangepast normaal PTH wijst op een primaire (of tertiaire) hyperparathyroïde; een onderdrukt PTH wijst op een andere oorzaak.

  • Bij een verhoogd of normaal PTH: dit wijst in de richting van een primaire hyperparathyroïdie (of tertiaire, bij nierinsufficiëntie). Een 24-uurs urinecollectie zal dan een verhoogde calciumexcretie aantonen, aangezien de nier het calcium probeert uit te scheiden. Hiermee kan ook het verschil gemaakt worden met familiale hypocalciure hypercalcemie; dit komt meer voor bij jonge patiënten met een positieve familiale anamnese.

Vervolgens kan men enerzijds de bron van de primaire hyperparathyroïdie opsporen met het oog op een operatieve ingreep, door gebruik te maken van nucleaire beeldvorming (met of zonder een echografie van de hals). Anderzijds is het belangrijk om deze patiënten op te volgen voor complicaties, met name botontkalking (dmv. een botdensitometrie) en nierstenen (dmv. een echografie van de nieren). De ernst van de hypercalcemie en de aanwezigheid van evt. complicaties, evenals de leeftijd van de patiënt (meer bij jonge patiënten) zullen doorwegen op de beslissing over heelkundige correctie.

  • Bij een onderdrukt PTH: De volgende stap is een grondige anamnese en klinisch onderzoek voor maligniteit (b.v. PPA, borstonderzoek etc. aangezien bepaalde maligniteiten preferentieel naar het bot metastaseren; prostaatcarcinoom geeft wel meestal osteoblastische en geen osteolytische metastasen). Hypercalcemie kan te wijten zijn aan botmetastasen maar kan ook paraneoplastisch optreden (door PTH-related protein). Indien geen aanknopingspunt wordt gevonden kan een botscan gebruikt worden om metastasen op te sporen: de specificiteit is 96% met een sensitiviteit van 77%. Afhankelijk van de risicofactoren kan b.v. ook een RX thorax of echografie van het abdomen uitgevoerd worden.

Indien geen maligniteit wordt gevonden, dient men zeldzamere oorzaken op te sporen. Een grondige medicatie-anamnese is aangewezen voor thiazide-diuretica, lithium of calciumbevattende antacida. Een schildklierfunctie kan genomen worden, hoewel hyperthyroïdie meestal symptomatisch moet zijn om hypercalcemie te veroorzaken. Bij een afwijkend kalium, klachten van moeheid, hypotensie, bronzering enz. moet men bedacht zijn op een primaire bijnierschorsinsufficiëntie (Addison). Aan multipele endocriene neoplasie moet gedacht worden bij jonge patiënten met evt. familiale of eigen multipele endocriene problemen (feochromocytoom, hypofysaire problemen, schildkliercarcinoom, pancreastumoren enz.).

Overtollig 25-hydroxycholecalciferol wijst op exogene overdosis; als dit normaal is, en 1,25-hydroxycholecalciferol is verhoogd, is er een verhoogde metabolisatie zoals bij granulomateuze aandoeningen (macrofaag-enzyme). Bij familiale hypocalciure hypercalcemie is er een verminderde excretie van calcium in de nier; calciumdosage in een 24-uurs urinecollectie is dan verlaagd.

Afloop van de casus

Het PTH en de 24-uurs calciumexcretie van deze patiënt was verhoogd, wijzend op een primaire hyperparathyroïdie. De huisarts verwees deze patiënt naar een endocrinoloog wegens vermoeden van primaire hyperparathyroïdie. Een echografie van de nieren toonde een kleine niersteen bij deze patiënt, en botdensitometrie toonde osteopenie. Gezien de jonge leeftijd en de aanwezigheid van een renale calculus werd chirurgie geadviseerd. Een sestamibi SPECT en echografie van de hals vonden een solitair bijschildklieradenoom dat zonder complicaties werd verwijderd, met volledige normalisatie van het calcium.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: