Gepost door: Jeroen Dekervel | 1 december 2009

Wanneer antibiotica overwegen bij een pneumonie geassocieerd aan A/H1N1 griepvirus?

Wright P et al. When to Consider the Use of Antibiotics in the Treatment of 2009 H1N1 Influenza-Associated Pneumonia. NEJM Online. Gepubliceerd 25 november 2009.

We worden momenteel geconfronteerd met een pandemie op basis van een nieuw griepvirus waartegen personen geboren na 1970 over het algemeen geen immuniteit hebben. De ernst van de ziekte varieert sterk van individu tot individu en onze kennis over de rol van bacteriële surinfecties is nog steeds beperkt. Bij een reeks van 53 fatale gevallen van H1N1 besmetting bij kinderen bleek 32% met een bacterie besmet. Hoewel deze cijfers natuurlijk niks zeggen over het griepvirus in de dagelijkse praktijk, tonen ze wel aan dat bacteriële surinfectie kan voorkomen en stelt het clinici voor een uitdaging: wanneer al dan niet antibiotica starten?

Tabel 1 geeft enkele parameters weer die hulpzaam kunnen zijn in het differentiëren tussen een lage luchtweginfectie met het H1N1-virus en een bacteriële surinfectie.

Tabel 1
Suggestief voor A/H1N1 lage luchtweginfectie Bacteriële surinfectie volgend op influenza
Isolatie van influenzavirus +++ ++ (lager aantal gezien later in het ziekteverloop)
Koorts +++ +++ (2e koortsepisode na afebriele periode)
Sputumstaal of bronchusaspiraat Normale flora Overwegend organisme (S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae of M. catarrhalis)
Rx Thorax Diffuus infiltratie Lobaire consolidatie
WBC telling Normaal of laag Verhoogd
Start van respiratoire klachten 1 of 2 dagen na eerste symptomen 4 tot 7 dagen na eerste symptomen
Zieken in de familie +++ +++
Onderliggende risicofactoren ++ ++
++: vaak het geval, +++: meestal het geval

Gezien sporadisch ook methicilline-resistente S. aureus werd gekweekt uit respiratoire stalen, wordt geopperd om bij patiënten met nood aan transfer naar intensieve zorgen en intubatie breed-spectrum antibiotica te starten (inclusief dekking voor MRSA).

Wanneer een respiratoire infectie een opname op een gewone ziekenhuisafdeling vereist, lijkt behandeling met een intraveneus cefalosporine (van de tweede of derde generatie) voldoende.

Voor de eerste lijn tenslotte stelt men voor de gebruikelijke antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur of tweede generatie cefalosporine per os) te starten. Er is geen evidentie dat bacteriële surinfectie met atypische kiemen een significant probleem vormt bij surinfecties.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertisements

Responses

  1. Bedankt voor de duidelijke samenvatting Jeroen!

    Denk je dat de gegevens over MRSA-pneumonie afkomstig uit de V.S. generaliseerbaar zijn naar België, waar community-acquired MRSA toch een veel kleiner probleem vormt?

  2. it`s important the level of malnutrition and many other factors associated with 2009 H1N1 infection as a consequence lead to complications such as bacterial pneumonia, as Dr. Wright tells us, I just leave it to consideration the use of procalcitonin as a determinant of bacterial infection, that has proved useful, added to all clinical data when there is such a problem deciding to start antibiotics.

  3. Procalcitonin has proven a useful marker to guide intervention but it has not been proven specific for bacterial surinfection.

  4. 2 vragen komen nog bij me op.
    Gegevens ontdekt over het nut van PCR op BAL? sensitiviteit van PCR op nasaal aspiraat is immers niet steeds schitterend. Is er bij (soms laattijdige) surinfectie nog plaats voor Tamiflu?

    Mij lijkt empirische dekking van MRSA inderdaad vooral een VS-fenomeen. cfr HAP-richtlijnen

  5. Uit een klein onderzoek van de Australische en Nieuw-Zeelandse Influenza onderzoekers (Blyth et al, NEJM, november 2009) bleek dat bij 21 geïntubeerde patiënten met een positieve PCR op BAL-vocht, er maar 17 positief waren op secreties van de bovenste luchtwegen (sensitiviteit 81%).

    Over Tamiflu bij laattijdige complicaties zijn er denk ik geen gegevens. Observationele studies suggereren dat het best werkt als het vroeg wordt gestart, en eens het is gestart lijkt het logisch om het door te geven…


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: