Gepost door: Michaël Laurent | 13 december 2009

Directe renine inhibitie als antihypertensieve therapie

Van Der Niepen P, Fagard R. Directe renineremming in de behandeling van hypertensie. Tijdschr Geneesk. 2009;65(23):1089-1098.

Het renine-angiotensine-aldosterone-systeem (RAAS) speelt een cruciale rol bij arteriële hypertensie. De omzetting door renine van angiotensinogeen naar angiotensine I is de meest proximale en tevens snelheidsbeperkende stap in dit systeem; directe renine inhibitoren (DRI) resulteren dus in een hogere graad van RAAS-blokkade.

Recent kwam in België de eerste directe renine-inhibitor op de markt, aliskiren. Deze specialiteit (Rasilez®) is nu ook beschikbaar in combinatie met hydrochloorthiazide. Dit artikel in TvG bespreekt de beschikbare gegevens over dit nieuw molecule.

Farmacologische eigenschappen

Aliskiren is een klein hydrofiel molecule met een hoge affiniteit voor humaan renine, zelfs wanneer het gebonden is aan de (pro)renine receptor. De plasma-renineactiviteit wordt voor 50-80% geremd. De biologische beschikbaarheid na orale inname bedraagt slechts 2.5% doch dit wordt gecompenseerd door de hoge bindingscapaciteit.

De halfwaardetijd bedraagt >24 uur, waardoor er geen rebound-hypertensie optreedt bij vergeten innames of therapieonderbreking. Er is geen dosisaanpassing nodig bij nier- of leverlijden of bij ouderen. De metabolisatie via cytochroom P450 is beperkt; P-glycoproteïnes spelen een grotere rol. Er kunnen interacties optreden met o.a. ketoconazol (verhoging van de plasmaspiegel bedraagt hierbij 80%), clarithromycine, amiodarone en ciclosporine (combinatie met dit laatste is gecontraindiceerd). Aliskiren vermindert de piekconcentratie van furosemide met ca. 50%.

De optimale startdosis bedraagt 150 mg en de maximumdosis 300 mg (boven deze dosis geen verdere bloeddrukdaling maar wel meer neveneffecten, vnl. diarree). Het maximale effect wordt bereikt na 2 weken en na stoppen houdt het antihypertensief effect ook ongeveer 2 weken aan.

Het bloeddrukverlagend effect van aliskiren is vergelijkbaar met andere antihypertensiva in monotherapie, en aliskiren werd reeds onderzocht in combinatie met thiazide, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren, AR2-blockers en beta-blokkers.

Aliskiren heeft een bijwerkingsprofiel dat niet verschilt van placebo. Zoals bij ACE-inhibitoren dient het serumkalium en de nierfunctie na opstarten gecontroleerd te worden. Ook hyperuricemie kan voorkomen. Extra voorzichtigheid is geboden bij bejaarden, gelijktijdig gebruik van NSAIDs, associatie met andere RAAS-blokkeerders en bij risicosituaties voor deshydratatie. Totop heden werden er weinig gevallen van hoest en angioedeem vastgesteld; hoest kwam zelfs minder voor onder de combinatie ramipril-aliskiren ivm. ramipril monotherapie (1.8 vs 4.7%).

Zwangerschap (net als bij ACE-inhibitoren en AR2-blokkers) en lactatie zijn absolute contra-indicaties.

Klinisch gebruik

Aangezien er geen bewezen effect is van aliskiren op mortaliteit en nog maar weinig gegevens over een bescherming tegen intermediaire eindpunten zoals myocardhypertrofie of proteïnurie, blijft de plaats van dit product beperkt tot uitzonderlijke situaties en onder specialistisch toezicht.

In de ALOFT-studie (Circ Heart Fail 2008) was er een grotere daling van het BNP bij patiënten met hartfalen ivm. conventionele therapie. in de ALLAY-studie (Circulation 2009) was het effect op linkerventrikelhypertrofie vergelijkbaar met losartan. In de AVOID-studie (NEJM 2008) was er een 20% grotere daling van de albuminurie vs. placebo bij diabetespatiënten die reeds losartan kregen. Talrijke studies worden verwacht; hieruit zal blijken of meer proximale en directe RAAS-inhibitie een grotere impact heeft op harde klinische eindpunten, al dan niet onafhankelijk van een antihypertensief effect.

Prijs en terugbetalingsvoorwaarden

Ten opzichte van andere antihypertensiva met een bewezen effect op mortaliteit is aliskiren duur: een verpakking van 98 comprimés kost ongeveer €95, tegenover b.v. €30 voor generische ACE-inhibitoren. Het medicijn wordt echter voorgesteld als alternatief voor de sartanen, waarmee de prijs vergelijkbaar is.

De terugbetaling is onderworpen aan a priori goedkeuring, en gelijktijdige vergoeding van een sartaan is niet toegestaan. De criteria voor goedkeuring door de adviserend geneesheer berusten op een gedetailleerd verslag waarin wordt gemotiveerd dat de patiënt niet gunstig reageert op de klassieke antihypertensiva, of hieronder onaanvaardbare neveneffecten ontwikkelde (cf. attest voor terugbetaling, PDF).

BESLUIT: Aliskiren in de praktijk

  • Gezien geen aangetoond effect op de mortaliteit en weinig gegevens over intermediaire eindpunten, nog geen voorkeursproduct (enkel in specialistische gevallen)
  • Relatief duur ten opzichte van b.v. generische ACE-inhibitoren, maar vergelijkbaar qua prijs met sartanen
  • Startdosis 150 mg 1x/d, maximaal effect na 2 weken, evt. opdrijven naar max. 300 mg
  • Controleer kalium en nierfunctie na opstarten
  • Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, nier- of leverlijden
  • Zwangerschap is absolute contra-indicatie
  • Weinig neveneffecten (vnl. diarree, huiderupties, angioedeem en hoofdpijn)

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. […] langverwachte en zeer positieve studie over dabigatran als alternatief voor warfarine bij VKF. De eerste directe renine inhibitor werd in België beschikbaar; voorlopig blijven de indicaties beperkt. Er verscheen ook een […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: