Gepost door: Michaël Laurent | 19 december 2009

Plotse visusproblemen en het risico op retinaloslating

Hollands H et al. Acute-Onset Floaters and Flashes – Is This Patient at Risk for Retinal Detachment? JAMA. 25 november 2009;302(20):2243-2249.

CASUS

Een 62-jarige vrouw met hypertensie komt naar de huisarts omdat ze sinds 1 week “precies een wolk” in het gezichtsveld van haar linker oog heeft gemerkt. Bij navraag meldt ze vijf dagen geleden een episode van witte lichtflitsen (‘net als bliksems’) tijdens het tuinieren. Haar visusscherpte is verminderd maar ze kan nog wel televisie kijken. Ze draagt een bril  wegens bijziendheid en een onderzoek bij de oogarts 6 maanden geleden was normaal.

Is in dit geval dringende verwijzing naar een oftalmoloog nodig?

BESPREKING

Achtergrond

Het plots ontstaan van bewegende vlekjes (“floaters”) of lichtflitsen in één oog wijst meestal op een posterieure glasvochtloslating, als gevolg van verouderingsgebonden inkrimpen van het corpus vitreum. Bij de vijftigjarigen heeft ongeveer 24% een glasvochtloslating; bij de 80-jarigen stijgt de prevalentie tot 87%. Bijziendheid (myopie) is een risicofactor voor het optreden van een glasvochtloslating; 67% van de patiënten met glasvochtloslating zijn bijziend.

Ongeveer 14% van de patiënten die medische hulp zoeken voor floaters, flitsen of beiden, zullen een retinascheur ontwikkelen. Mannen hebben een iets groter risico op het ontwikkelen van een retinascheur (likelihood ratio 1.5, 95% CI 1.1-2.0); leeftijd en myopie zijn op zich geen bijkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van een retinascheur als complicatie bij een glasvochtloslating. Andere risicofactoren voor een retinascheur zijn een contralaterale scheur, een familiale voorgeschiedenis, cataractchirurgie, onvoldoende gecontrolleerde diabetes mellitus, en stomp trauma van de oogbol.

De retinaloslating veroorzaakt de grijze schijn in de onderste helft van deze opname. Source: Jonathan Trobe, M.D., University of Michigan Kellogg Eye Center. License: cc-by-3.0

Een retinascheur kan evolueren naar een retinaloslating (bij 30-45% van de onbehandelde retinascheuren) en verlies van de visuele functie. De typische klacht hiervoor is een progressief opschuivend defect in het visueel veld (‘een opschuivend gordijn’). Samengevat zijn de symptomen in het Engels “Flashes, Floaters and Field loss”, de 3 F’en. Retinaloslating is een belangrijke oorzaak van verworven visusvermindering, waarvan de progressie door vroegtijdige detectie en behandeling voorkomen kan worden.

In chronische gevallen kunnen floaters of flitsen maanden tot jaren persisteren. Zolang er geen verandering in deze klachten optreedt, is er geen reden tot ongerustheid.

Via anamnese kan het onderscheid gemaakt worden tussen oculaire en niet-oculaire oorzaken van floaters en lichtflitsen:

  • Niet-oculaire oorzaken
    • Migraine met aura, of migraineuze aura zonder hoofdpijn
    • Orthostatisme
    • Stoornis thv. de occipitale hersenkwab
  • Oculaire oorzaken
    • Glasvochtloslating, retinascheur en retinaloslating
    • Posterieure uveïtis (zeldzaam)
    • Vooral floaters: glasvochtbloeding door proliferatieve retinopathie
    • Vooral flitsen: neovasculaire leeftijdsgebonden maculadegeneratie (ook normaal bij snelle oogbewegingen, op de oogbol drukken)

Bij het klinisch onderzoek moet men de visusscherpte van de patiënt bepalen en (b.v. via confrontatie-onderzoek) het visueel veld aflijnen. Wanneer verdere hulpmiddelen of vaardigheden zoals fundoscopie of spleetlamponderzoek beschikbaar zijn, kunnen deze verdere informatie leveren. Vervolgens stelt zich de vraag naar de noodzaak tot verwijzing.

Risicofactoren voor evolutie naar retinascheur: meta-analyse

De belangrijkste indicator voor het optreden van een retinascheur die kan worden afgeleid uit de anamnese bij patiënten met een vermoedelijke glasvochtloslating is  een subjectieve visusvermindering (likelihood ratio 5.0, 95% CI 3.1-8.1). Zowel patiënten die enkel floaters of enkel lichtflitsen rapporteren, hebben evenveel kans op een retinascheur als patiënten die beide symptomen ervaren.

Besluit

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat patiënten zoals in de casus dringend moeten verwezen worden naar een oftalmoloog, tenzij er geen alarmsymptomen aanwezig zijn en een spleetlamponderzoek kan uitgevoerd worden dat geen afwijkingen toont; in dat geval volstaat een verwijzing binnen 1 à 2 weken. Wanneer er een plotse toename is van floaters bij een patiënt met een gekende glasvochtloslating, adviseren zij tóch een nieuw urgent specialistisch nazicht.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: