Gepost door: Michaël Laurent | 18 maart 2010

Fibraat toevoegen aan statine bij oudere type 2 diabeet?

The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Mar 14 [e-pub ahead of print]

Casus

Stel, U behandelt een 62-jarige blanke man met een BMI van 32 kg/m² die sinds 9 jaar lijdt aan type 2 diabetes. Ondanks therapie met metformine en een hypoglycemiërend sulfamide is zijn HbA1c 8.3%. Zijn bloeddruk is 134/74 mmHg onder therapie met een ACE-inhibitor. Zijn overige medicatie is een lage dosis aspirine en simvastatine 20 mg. Zijn creatinine bedraagt 0.9 mg/dL, totaal cholesterol 175 mg/dL, LDL 100 mg/dL, HDL 38 mg/dL en triglyceriden 162 mg/dL.

Zou het nuttig zijn om een fibraat bij deze patiënt aan de therapie te associëren?

Antwoord

De patiënt in de casus heeft het profiel van de gemiddelde deelnemer aan de ACCORD lipiden-substudie. Daarin werden 5518 type 2 diabeten gerandomizeerd naar simvastatine met fenofibraat of met placebo. Alle eindpunten van de studie waren negatief, waardoor fenofibraat voor de patiënt uit de casus dan ook niet aan te bevelen valt.

Anderzijds was deze patiënt zijn lipidenprofiel sowieso redelijk goed gecontroleerd. Het voornaamste doel bij type 2 diabetes is een LDL-cholesterol <100 mg/dL. Optionele nevendoelen die deze patiënt maar licht overschrijdt zijn een HDL voor mannen >40 mg/dL en triglyceriden <150 mg/dL.

Resultaten

Na 4.7 jaar opvolging was er geen effect op het gecombineerde eindpunt van aantal hartaanvallen en beroertes (risico in beide groepen meer dan 10% op bijna 5 jaar). Ook alle secundaire eindpunten bleven onveranderd.

In vooraf bepaalde subgroep-analyses hadden mannen wél een potentieel voordeel en vrouwen meer kans op een slechte risico/baten-verhouding. Ook de groep met de hoogste triglyceriden én de laagste HDL-spiegels (≥204 en ≤34 mg/dL, respectievelijk) leek wél een voordeel te hebben van de therapie.

Bij de patiënten in de fenofibraat-groep was er geen significant hoger risico op CK-stijging in combinatie met statines. Wel werd de medicatie vaker gereduceerd of gestopt omwille van creatinine-stijging. Er was anderzijds een lagere incidentie van micro- en macroalbuminurie en geen verschil in dialysenood of eind-stadium nierinsufficiëntie.

Beide studiegroepen kenden dezelfde LDL-daling van 100 naar 80 mg/dL en HDL-stijging van 38 naar 41 mg/dL (wat er op wijst dat de patiënten meer behandeling kregen dan enkel placebo; vermoedelijk werd hun statinedosis gewijzigd of andere medicatie zoals niacine of ezetimibe geassocieerd). Enkel de triglyceridenspiegels verbeterden duidelijk met fenofibraat (van gemiddeld 189 mg/dL initieel naar 147 mg/dL i.p.v. 170 mg/dL in de placebogroep.

BESLUIT

Op basis van deze negatieve studie kunnen we stellen dat routinematig toevoegen van fenofibraat niet zinvol is bij langbestaande hoogrisico type 2 diabeten. De meest voor de hand liggende reden waarom deze studie geen verschil aantoonde, lijkt het feit dat enkel de triglyceriden significant verschilden tussen beide groepen. Mannen een duidelijk ongunstig lipidenprofiel hebben misschien wél voordeel van fibraten, maar een aparte studie hierover is nodig.

Fenofibraat lijkt -in tegenstelling tot eerdere studies met gemfibrozil- geen hoger risico te geven op rhabdomyolyse. De betekenis van de creatininestijging met begeleidende daling van micro- en macroalbuminurie is onzeker. We kunnen alvast concluderen dat bij diabetespatiënten met onvoldoende lipidencontrole, het opdrijven van het statine tot de maximaal getolereerde dosis het meest zinvol lijkt. De beste strategie voor patiënten die reeds aan hun maximaal getolereerde dosis zitten, blijft onzeker.

_

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. De beste strategie voor patiënten die reeds aan hun maximaal getolereerde dosis zitten, blijft onzeker.

    De beste strategie ligt ook meestal niet in de medicatiesfeer. Er is, zeker m.b.t. patiënten met een hoog BMI, een wereld te winnen in lifestylechanges/eetpatroon/dieët. Medicatie wordt maar al te vaak beschouwd als de weg van de minste weerstand.

    p.s. Duurdere statinen zoals ezetimibe hebben hun meerwaarde onvoldoende bewezen t.o.v. de (max gedoseerde) generieken en de ‘generieken’ zijn tot max. dosis zeer goed onderzocht én werkzaam.

  2. […] met langbestaande type 2 diabetes (zoals in de ACCORD studie) was er geen duidelijk voordeel van toevoegen van fenofibraat aan een statine, of van strengere […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: