Gepost door: Michaël Laurent | 27 april 2010

Meer over interactie PPI’s – clopidogrel

Stockl KM et al. Risk of Rehospitalization for Patients Using Clopidogrel With a Proton Pump Inhibitor. Arch Intern Med. 26 april 2010;170(8):704-710.

Ray WA et al. Outcomes With Concurrent Use of Clopidogrel and Proton-Pump Inhibitors: A Cohort Study. Ann Intern Med. 16 maart 2010;152(6):337-345.

Er blijft onduidelijkheid over de klinische relevantie van een mogelijke interactie tussen protonpompinhibitoren en clopidogrel.

Klasse-effect

In een retrospectieve Amerikaanse studie met database-gegevens over voorschriften en hospitalisatieclaims, werden 1033 patiënten die clopidogrel en een PPI namen na een myocardinfarct vergeleken met een even grote groep controlepatiënten met clopidogrel zonder PPI na een infarct, met vergelijkbare cardiovasculaire risicofactoren.

Het relatief risico op heropname voor myocardinfarct bedroeg 1.93 (95% betrouwbaarheidsinterval 1.05-3.54). Er was eveneens een gestegen risico in de subgroep die pantoprazole nam (het meest gebruikte product in deze populatie; relatief risico op hospitalisatie voor myocardinfarct of stentplaatsing 1.91; 95% CI, 1.19-3.06).

Bloedingsrisico ook belangrijk

Een andere retrospectieve Amerikaanse studie met administratieve gegevens bestudeerde 20596 patiënten die gehospitaliseerd waren voor coronaire vaatziekte. Daarvan gebruikten 7593 zowel clopidogrel als een PPI.

Het relatief risico op hospitalisatie bedroeg 0.50 (95% CI, 0.39 – 0.65). Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico (voor wie PPI’s geïndiceerd zijn) bedroeg de absolute risicoreductie op hospitalisatie voor gastrointestinale bloeding 28 per 1000 personen-jaren. Er werd geen significant effect gevonden op cardiovasculaire eindpunten, hoewel de brede betrouwbaarheidsintervallen een klinisch belangrijk effect ook niet uitsluiten.

BESLUIT:

Interpretatie: De meeste voorgaande studies waarschuwden voor een risico met omeprazol en een vorige, gelijkaardige Canadese studie besloot dat er een verhoogd risico was met PPI’s, maar dat dit niet zou gelden voor pantoprazol (CMAJ 2009). De eerste studie lijkt echter eerder te wijzen op een klasse-effect, wat pleit tegen het gebruik van eender welke PPI. Anderzijds blijkt uit de tweede studie dat er toch ook belangrijke bloedingsrisico’s kunnen zijn.

Voor de praktijk: We kunnen slechts adviseren dat de combinatie van clopidogrel en PPI’s enkel aangewezen is wanneer er een verhoogd bloedingsrisico is. Zeker bij oudere patiënten is de balans tussen een gekend voordeel (minder bloeding) tegenover een potentieel nadeel (meer trombose), onduidelijk. Evt. dient vrij snel nagekeken worden of er Helicobacter pylori eradicatie dient te gebeuren om het bloedingsrisico op langere termijn te verlagen. Er zijn onvoldoende gegevens om H2-antihistaminica of misoprostol systematisch als alternatief aan te bevelen. In de toekomst zal men deze problematiek zeker aangrijpen om de nieuwe krachtige plaatjesremmer prasugrel (die geen last heeft van deze geneesmiddeleninteractie) te promoten.

Achtergrond: Een mogelijke verklaring waarom PPI’s leiden tot minder sterke plaatjesinhibitie door clopidogrel, is inhibitie door PPI’s van CYP2C19. Dit enzyme is nodig voor de bioactivatie van clopidogrel (andere CYP2C19-inhibitoren zijn o.a. de antifungale middelen van de azole groep, en de antidepressiva fluoxetine en fluvoxamine). De voorspellende waarde en het beste type van bloedplaatjes-functietesten (die in sommige landen nu ook klinisch gebruikt worden), is onduidelijk.

Beperkingen: Voorlopig hebben we enkel gegevens uit grote retrospectieve studies met administratieve gegevens, die hierdoor sterke beperkingen hebben (residuele confounding, misclassificatie, etc.). Een gerandomizeerde studie, met aandacht voor de impact van bloedingen vs. tromboses enerzijds en het nut van functionele plaatjesevaluatie anderzijds, lijkt aangewezen.

Verwante artikels

_

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. […] Meer over interactie PPI’s – clopidogrel (27 april 2010) […]

  2. […] Meer over interactie PPI’s – clopidogrel (27 april 2010) […]

  3. […] over de interactie tussen clopidogrel en protonpompinhibitoren schreven we een nieuwe synthese op basis van bijkomende studies. Nadien verscheen de eerste RCT […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: