Gepost door: Michaël Laurent | 1 mei 2010

Bronchiale thermoplastie voor astma?

De Amerikaanse regulator FDA heeft het eerste instrument (Alair Bronchial Thermoplasty System™ van de firma Asthmatx) voor bronchoscopische radiofrequente ablatie van bronchiaal glad spierweefsel goedgekeurd voor de behandeling van astma.

Voorwaarde is wel dat de firma gedurende de komende vijf jaar de veiligheid en effectiviteit van de cathetertechnologie bestudeert.

Wat is bronchiale thermoplastie?

Links: Video van de firma, Video van procedure via NEJM.org

Bij bronchiale thermoplastie wordt via bronchoscopie een fijne probe in de luchtwegen met een kaliber tussen 3 en 10 mm aangebracht. Aan het uiteinde van het instrument zitten metalen draden die ontplooid kunnen worden, zodat ze in contact komen met de wand van de bronchi. Daarna kan radiofrequente energie worden overgedragen op de bronchuswand, wat leidt tot selectieve eliminatie van het glad spierweefsel (het voordeel van radiofrequente ablatie is dat de diepte van de penetratie van de energie nauwkeurig gecontroleerd kan worden, met minimaal risico op oververhitting of verbranding van diepere lagen). Stap voor stap (met stapjes van 5 mm, en met een duur van 10 seconden per stap) kunnen zo verschillende gedeelten van de bronchiaalboom behandeld worden. Door het tegengaan van hypertrofie van glad spierweefsel bij astmatici, wordt bronchoconstrictie tegengegaan.

De procedure kan uitgevoerd worden in een drietal sessies met intervallen van gemiddeld drie weken, onder sedatie of algemene anesthesie. De neveneffecten tijdens de behandeling zijn het uitlokken van astma-opstoten (met wheezing, thoracale druk of pijn), atelectase, hemoptoë, en angst of nausea gerelateerd aan de bronchoscopie. De technologie kan niet gebruikt worden bij patiënten met pacemakers of andere elektronische implantaten.

Wat zegt de evidentie?

Cox G et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 2007 Mar 29;356(13):1327-37. (AIR1 trial)

Castro M et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jan 15;181(2):116-24. (AIR2 trial)

Het nut van bronchiale thermoplastie bij astma werd onderzocht in twee gerandomizeerde studies, de AIR1 en AIR2 trial. De goedkeuring door de FDA is echter vooral gebaseerd op de AIR2 trial, en enkel voor ernstig astma zoals in deze tweede studie.

De AIR1 trial, gepubliceerd in de NEJM in 2007, had heel wat nadelen: geen nep-procedure in de controlegroep waardoor er een groot placebo-effect kon spelen, een complex studieontwerp en een patiëntenpopulatie die ook met medicatie gecontroleerd kon worden.

In de AIR2 studie werden 288 patiënten dubbelblind gerandomizeerd in een 2:1 verhouding tussen bronchiale thermoplastie of een nepprocedure (incl. bronchoscopie, ontplooien van de probe zonder energie-aflevering maar wel met vals geluid, valse lichtjes die branden etc.). Proefpersonen waren tussen 18 en 65 jaar die een slechte astma symptoomcontrole (AQLQ score ≤ 6.25) hadden ondanks combinatietherapie met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-agonisten (LABA).

Het primair eindpunt van de gemiddelde AQLQ score was beter in de interventiegroep, maar voldeed niet aan het vooropgestelde significantieniveau in de intention to treat populatie. Een minimaal klinisch significante verbetering in levenskwaliteitsscore trad wel vaker op in de interventiegroep (79% vs 64%). De verbetering trad vaker op bij patiënten met een slechte initiële levenskwaliteit. Er waren ook minder ernstige exacerbaties en minder werkverlet of schoolverzuim. Er was geen significante verbetering van de piekflowmeting, astma controle symptoomschaal (ACQ) of gebruik van rescuemedicatie.

De beperkingen van deze studie is uiteraard het negatieve resultaat op het primaire eindpunt, hoewel dit als positief wordt gerapporteerd! Hoewel het subjectief eindpunt zeer belangrijk is, is het gebrek aan effect op belangrijke secundaire eindpunten zoals ACQ schaal, gebruik van rescuemedicatie of piekflowvariatie, een belangrijke beperking.

BESLUIT:

Bronchiale thermoplastie is een nieuwe behandelingsoptie die in geselecteerde gevallen van ernstig symptomatisch astma ondanks maximale therapie kan worden toegepast. De FDA goedkeuring is gebaseerd op de AIR2-studie waarvan het subjectieve primair eindpunt niet voldeed aan het zelfopgelegde significantieniveau, en er geen duidelijke gegevens zijn over objectieve ziekteverbetering. Er zijn geen gegevens beschikbaar die een rechtstreekse vergelijking toelaten met andere therapieën zoals orale corticosteroïden of anti-IgE-infusen (omalizumab). Bovendien vraagt de procedure driemaal een bronchoscopie met sedatie of algemene anesthesie, met risico op transiënte exacerbatie van het ernstig astma door de procedure, of andere complicaties. Tenslotte blijft het prijskaartje van deze cathetertechnologie, en de kosten-effectiviteit, onduidelijk.

_

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: