Gepost door: Michaël Laurent | 29 mei 2010

Maagzuursuppressie voor huilbaby’s?

Orenstein SR et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):514-520.e4.

Naar aanleiding van de bespreking van dit artikel in Minerva, wil ik graag het gebruik van maagzuursuppressie bij kinderen < 1 jaar bespreken. Volgens Minerva kregen in België tussen 2007 en 2008 minstens zo’n 20 000 kinderen een PPI of H2-antihistaminicum, ook al zijn ze nergens ter wereld goedgekeurd voor deze leeftijdsgroep.

Bovengenoemde multicentrische, dubbelblinde, gerandomizeerde, placebo-gecontroleerde studie is de grootste studie over PPI’s (in dit geval lansoprazole, dosis volgens gewicht) bij baby’s. De gezamelijke Noord-Amerikaanse en Europese richtlijnen voor pediatrische gastro-esophagale reflux verwijzen duidelijk naar deze studie, die in dit domein opmerkelijk groot en lang te noemen is.

Methode

Fotograaf: TheGiantVermin. Licentie: cc-by-sa-2.0

De kinderen in deze studie huilden, weenden of waren lastig tijdens of binnen 1 uur na de maaltijd, tijdens minimum 25% van de maaltijden gedurende de 4 dagen voor randomizatie, ondanks minimum 1 week van niet-farmacologische maatregelen, namelijk:

  • verminderde blootstelling aan tabaksrook
  • frequent laten boeren, frequente kleine maaltijden, gebruik van hypoallergene of ingedikte voeding, vermijden van melkproducten door de moeder die borstvoeding geeft
  • het kind zo veel mogelijk rechtop houden en zo weinig mogelijk laten zitten of liggen en het zo zacht mogelijk pakken na de voeding

De kinderen hadden een leeftijd tussen 4 en 51 weken (gemiddeld 16), waren vnl. blank en er waren evenveel jongens als meisjes.

Resultaten

Van de 162 deelnemende kinderen waren er 44 van de 81 kinderen in beide groepen die beterden tijdens de studie: dit wijst op een sterke placeborespons of spontane gunstige evolutie, waar behandeling met lansoprazole geen enkel positief effect op had. Geen enkel secundair eindpunt was verschillend tussen de actieve behandeling en de placebogroep.

Enkel het aantal neveneffecten toonde een niet-significant trend tot verschil (62% met lansoprazole vs 46% met placebo, p=0.058). Het aantal ernstige neveneffecten, vnl. lage luchtweginfecties, was wel significant verschillend (10 met lansoprazole vs 2 met placebo, p=0.032).

Beperkingen

Nadelen van de studie zijn dat door de onverwacht grote placebo-respons de studie te klein was om een klein klinisch relevant verschil aan te tonen. Bovendien waren zo’n 15% van de kinderen die lansoprazole kregen, voordien al blootgesteld aan maagzuuronderdrukkende medicatie (vermoedelijk dus te beschouwen als non-responders). Na 1 week mocht de blindering al opgeheven worden. De niet-farmacologische maatregelen kregen belachelijk weinig tijd om hun werk te doen (1 week), hoewel de meeste ouders deze vermoedelijk al geprobeerd hadden.

BESLUIT:

Deze studie toont aan dat er een groot placebo-effect (als dusdanig te interpreteren, of te zien als een gunstige natuurlijke evolutie) is bij klachten die worden geweten aan vermeende refluxziekte bij jonge kinderen. De resultaten kunnen waarschijnlijk gegeneraliseerd worden naar alle PPI’s, en zijn consistent met alle voorgaande placebo-gecontroleerde studies bij baby’s: maagzuursuppressie leidt niet tot een grotere symptoomcontrole ivm placebo, maar  er is wel een duidelijk verhoogd risico op (vnl. infectieuze) complicaties (om dan nog maar te zwijgen van de potentiële neveneffecten op lange termijn, door krachtige suppressie van de fysiologische zuurbarrière).

Achtergrond

Kinderen die huilen of ander onverklaard gedrag stellen zonder dat ze hun klachten kunnen verwoorden, leiden bij volwassenen tot de meest uiteenlopende verklaringen, vaak in de gastrointestinale sfeer (reflux, krampjes, constipatie die eigenlijk nog geen dag bezig is…). Bij kinderen is er geen duidelijk verband tussen zure reflux en symptomen aangetoond; bovendien is het normaal dat bij kinderen een deel van de voeding uit de maag in de slokdarm komt.

Reflux is dus geen duidelijke oorzaak van onverklaarde prikkelbaarheid: differentieel-diagnoses zijn koemelk allergie, neurologische stoornissen of (urineweg-)infecties. Volgens de Noord-Amerikaans/Europese richtlijnen zijn er drie opties wanneer er geen duidelijke andere oorzaak is:

  • Een afwachtende houding, waarbij de ouders geïnformeerd worden over conservatieve maatregelen en het natuurlijk gunstig verloop, met opvolging voor alarmtekens (braken ipv teruggeven, afwijkingen bij klinisch onderzoek, afwijkende groeicurve, psychosociale problemen, bloed in de stoelgang, …)
  • Aanvullende investigaties om reflux of oesophagitis te diagnosticeren: pH-metrie ± impedantiemeting of endoscopie
  • Een kortdurende proeftherapie met een PPI (2 weken), met het risico op ernstige neveneffecten en geen duidelijk bewezen voordeel ten opzichte van placebo

Vaak worden -ook in België- H2-antihistaminica (ranitidine) gebruikt als proeftherapie vóór PPI’s. Hun effect is veel zwakker en tachyfylaxie is hun grote nadeel bij chronisch gebruik. Studies bij volwassenen suggereren dat ze dezelfde neveneffecten hebben (m.n. risico op infectieuze complicaties), maar minder uitgesproken. In se gelden dezelfde opmerkingen voor PPI’s ook voor deze middelen. Ranitidine is enkel zinvol als occasionele therapie, bij klachten, voor oudere kinderen met typische refluxklachten.

Prokinetica (zoals metoclopramide, cisapride, domperidone, erythromycine) zijn evenmin bewezen effectief bij baby’s en sterk tegenaangewezen gezien hun potentiële centrale en cardiale nevenwerkingen.

Persoonlijk denk ik dat farmacotherapie bij baby’s slechts in zeldzame, bewezen indicaties te verantwoorden valt en daarom behoort tot het domein van de pediatrisch gastro-enteroloog. Ouders die aandringen op medicamenteuze therapie ondanks duidelijke educatie, zouden misschien door de huisarts best verwezen worden. Jammer genoeg ziet de huisarts het kind soms nooit meer terug eens het bij de pediater is beland, en maken sommige pediaters zich even goed als sommige huisartsen schuldig aan het ongebreideld voorschrijven van maagzuursuppressie voor onverklaarde prikkelbaarheid bij kinderen. Onder het motto primum non nocere denk ik dat we dringend komaf moeten maken met de overconsumptie van PPI’s en H2-receptorantagonisten; het gaat tenslotte om een populatie die beschermd moet worden.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. boeiend artikel

  2. […] schreven ook een artikel omtrent de aanbevelingen voor farmacotherapie bij huilbaby’s. Verschillende studies toonden voordelen van probiotica voor o.a. nosocomiale infecties en diarree […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: