Gepost door: Michaël Laurent | 21 augustus 2010

Diagnostiek bij milde leverfunctiestoornissen

Cobbold JFL et al. Investigating mildly abnormal serum aminotransferase values. BMJ. 30 juli 2010;341:c4039.

CASUS

Een 40-jarige man presenteert bij de huisarts met klachten van vermoeidheid. Verdere anamnese en klinisch onderzoek leveren geen aanknopingspunten. Er wordt een labo genomen; complet-formule, ionogram, nuchtere glycemie, nierfunctie, schildklierfunctie, LDH, creatine kinase en vitaminestatus zijn normaal. ALT en AST waren echter licht verhoogd: ALT 64 U/L en AST 52 U/L (normaal 0-40 U/L), gamma-GT 72 U/L (normaal 11-51 U/L) terwijl de andere levertesten (alkalische fosfatase, bilirubine, albumine en stollingsparameters)  en de pancreastesten normaal zijn. De patiënt ontkent alcoholgebruik en er zijn geen stigmata van chronisch leverlijden bij heronderzoek. Zijn BMI bedraagt 27 kg/m².

Wat is uw verdere diagnostische aanpak?

BESPREKING

Milde leverfunctiestoornissen worden gedefinieerd als <5 x de bovengrens van de normale waarden. Indien deze bij controle gestoord blijven is verder onderzoek aangewezen omdat ook milde leverfunctiestoornissen kunnen wijzen op ernstige pathologie.

Oorzaken

Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen ambulante patiënten en patiënten in het ziekenhuis: bij deze laatste groep zijn leverfunctiestoornissen meestal het gevolg van medicatiegebruik en comorbiditeiten (infecties, shocklever) en worden de onderstaande oorzaken van leverfunctiestoornissen zelden vastgesteld.

Het is belangrijk medicatiegebruik na te vragen, incl. gebruik van vrij verkrijgbare middelen, kruidenpreparaten en supplementen. Er moet specifiek gevraagd worden naar druggebruik. Bij ethylisme kan er macrocytose zijn, een gamma-GT stijging en AST/ALT-ratio >2, hoewel deze afwijkingen niet sensitief zijn en ook kunnen voorkomen bij andere leverziekten.

Laboratoriumonderzoeken

Volgende oorzaken kunnen biochemisch onderzocht worden:

  • Virale hepatitis: hepatitis A IgM en IgG, hepatitis B surface antigeen, surface en core antistoffen, en hepatitis C antistoffen.
  • Ijzerparameters: bij een sterk gestegen ferritine en hoge transferrinesaturatie moet gedacht worden aan hemochromatose, hoewel ferritine aspecifiek matig gestegen kan zijn

Indien deze normaal zijn kunnen meer zeldzame oorzaken worden opgespoord (hoewel deze in de praktijk vaak simultaan met bovenstaande testen worden bepaald):

  • Auto-antistoffen: ANF, gladde spiercel-, mitochondriale en LKM1-antistoffen
  • Alfa1-antitrypsine
  • Weefseltransglutaminase-antistoffen voor coeliakie
  • Ceruloplasmine (ziekte van Wilson)

Daarnaast kunnen endocrinologische aandoeningen zoals hyperthyroïdie of Addison ook leverfunctiestoornissen veroorzaken. Bij inflammatoire darmziekten kan de lever mee ontsteken. Ook andere virussen tenslotte kunnen transiënte leverfunctiestoornissen (CMV, EBV, dengue, gele koorts,  Q fever en andere rickettsiosen, …) of meer langdurige afwijkingen geven (HIV, syfillis, …). Zowel ondervoeding (anorexie nervosa etc.) als TPN kunnen leverfunctiestoornissen veroorzaken.

Bij een geïsoleerde stijging van AST moet men beducht zijn op andere pathologieën, aangezien dit ook stijgt bij myocardinfarcten, spierpathologie en hemolyse (vandaar dat LDH en CK’s eveneens bepaald moeten worden).

Andere onderzoeken

Een echografie van de lever is daarnaast aangewezen om morfologische afwijkingen op te sporen (levermetastasen of -tumoren, leverabces, …).

Bij patiënten met persisterende verhoogde levertesten >2x boven de normale grens kan overwogen worden om ze te verwijzen naar een leverspecialist en kan een leverbiopsie overwogen worden.

_

VERVOLG VAN DE CASUS

Bij deze patiënt waren alle biochemische testen normaal. Een echografie van de lever toonde hyperechogeniciteit wijzend op leversteatose. De diagnose werd gesteld van niet-alcoholische steatohepatitis (NASH).

_

BESPREKING

Leververvetting zonder een anamnese van alcoholgebruik en na exclusie van de meest courante oorzaken van leverlijden wordt NAFLD genoemd (non-alcoholic fatty liver disease). Wanneer er tevens ontsteking optreedt en positieve cytolyse-testen aanwezig zijn, spreken we van NASH.

Buiten aanmoediging tot een gezonde levenswijze, meer fysieke activiteit en vermagering zijn er geen bewezen specifieke behandelingen (anti-oxidanten en insuline-sensitizerende geneesmiddelen worden door sommigen nu al voorgeschreven doch deze moeten nog verder onderzocht worden; zie ook Vitamine E en pioglitazon voor niet-alcoholische steatohepatitis). Opvolging is belangrijk want ook patiënten met langbestaande NASH/NAFLD lopen  het risico om te evolueren naar cirrose.

Sommige hepatologen beschouwen NASH als een vuilbakdiagnose omdat er geen specifieke testen bestaan, omdat alcoholgebruik nooit met zekerheid kan worden bepaald, omdat de afwijkingen aspecifiek zijn en bepaalde zeldzame oorzaken zelden in beschouwing worden genomen (Gut 2008). Bovendien is er slechts een matige correlatie tussen NAFLD/NASH en metabool syndroom of insulineresistentie.

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertisements

Responses

  1. […] met een metabool syndroom een screening nodig naar andere oorzaken van leverfunctiestoornissen (zie Diagnostiek bij milde leverfunctiestoornissen) opdat NAFLD geen vuilbakdiagnose zou worden. Deze patiënten moeten ze opgevolgd worden voor […]

  2. […] en toe publiceerden we ook overzichtsartikels. Onder andere de artikels over diagnostiek bij milde leverfunctiestoornissen, aanpak van droge mond en trigeminale autonome cefalalgieën behoren te de meest gelezen artikels […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: