Gepost door: Michaël Laurent | 21 augustus 2010

Evaluatie van het kind dat plots mankt

Perry DC, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ. 20 augustus 2010;341:c4250.

Een kind dat plots mankt zonder dat er een duidelijk trauma aan voorafging dat het probleem kan verklaren, vormt een belangrijke uitdaging voor huisartsen en spoedartsen omdat ernstige of invaliderende aandoeningen (zoals septische artritis of ziekte van Perthes) moeten onderscheiden worden van goedaardige en zelf-limiterende aandoeningen (zoals transiënte synovitis).

SAMENVATTING: valkuilen bij een kind dat mankt

  • In de meeste gevallen wordt het manken verklaart door pijn bij heupbewegingen (irritable hip), hoewel de pijn vaak wordt gerefereerd naar de knie en het heupgewricht meestal niet warm, rood of gezwollen is bij klinisch onderzoek.
  • Kinderen vermelden soms een banaal trauma dat eerder een gevolg is van een onderliggende orthopedische aandoening (gevallen door pijn) dan de oorzaak ervan (b.v. bij Legg-Calvé-Perthes syndroom wordt vaak een trauma vermeldt).
  • Ernstige aandoeningen (zoals septische artritis, osteomyelitis, Legg-Calvé-Perthes syndroom, epifysiolyse en kindermishandeling) moeten actief worden uitgesloten omdat een vroegtijdige behandeling een betere prognose geeft.
  • Meestal betreft een kind dat mankt dus een urgentie waarvoor dringende investigaties nodig zijn. Nauwkeurige opvolging in de eerste lijn wordt enkel geadviseerd bij kinderen zonder alarmtekens: leeftijd ❤ of >8 jaar, koorts of algemeen onwelzijn, onmogelijkheid tot steunname, symptomen die progressief erger worden of niet betere tijdens opvolging (zeker indien >2 weken).
  • Enkel koorts, onmogelijkheid tot steunname en biochemische parameters hebben een predictieve waarde om septische artritis van transiënte synovitis te onderscheiden.

DEFINITIE

Manken is een abnormaal gangpatroon (meestal met een verkorte steunfase op de aangedane zijde) dat meestal wordt veroorzaakt door pijn (men spreekt dan van een antalgische of Trendelenburg gang), maar wat ook kan wijzen op zwakte (b.v. bij cerebral palsy) of misvorming (b.v. beenlengteverschil).

Bij zeer jonge kinderen die nog niet kunnen stappen, kan septische artritis b.v. zich manifesteren als huilen bij manipulatie van het kind of mobilisatie van het betrokken gewricht. Anderzijds kan ernstige pijn aan de heup zich ook uiten als een pseudoparalyse, waarbij het kind het been niet meer beweegt of er niet op kan steunen.

WAT IS FREQUENT EN WAT IS URGENT?

In de meeste gevallen wordt manken veroorzaakt door pijn ter hoogte van de heup (men spreekt dan van irritable hip, een ‘geprikkelde heup’ wat op zichzelf geen diagnose is maar meer kan vergeleken worden met b.v. een geprikkeld abdomen). Hierbij moet worden opgemerkt dat de pijn vaak wordt gerefereerd naar de knie en zelden aanleiding geeft tot de klassieke tekens van calor, tumor en rubor (maar wel dolor en functio laesa).

De lijst van differentiële diagnoses is zeer lang en breed (gaande van een steentje in de schoen tot acute leukemie), maar meestal kan men op basis van de leeftijd de belangrijkste frequente en urgente mogelijkheden bepalen:

  • 0-3 jaar: septische artritis of osteomyelitis, heupdysplasie, toddler’s fracture (“peuterfractuur”) of een teken van kindermishandeling (non-accidental injury)
  • 3-10 jaar: transiënte synovitis, septische artritis of osteomyelitis, Legg-Calvé-Perthes syndroom (avasculaire necrose van de femurkop), stressfractuur of weke delen trauma
  • 10-15 jaar: epifysiolyse (slipped upper femoral epiphysis), septische artritis of osteomyelitis, Legg-Calvé-Perthes syndroom (avasculaire necrose van de femurkop), stressfractuur of weke delen trauma

Bij transiënte synovitis is er een ontsteking van het gewrichtskapsel, meestal bij kinderen 3-10 jaar oud, soms voorafgegaan door een infectie (b.v. virale luchtweginfectie) maar zonder tekens van ernstige ziekte.

Legg-Calvé-Perthes syndroom is een idiopathische avasculaire necrose van de heupkop, waarbij radiografische afwijkingen vaak pas laattijdig optreden. Epifysiolyse is het afschuiven van de bovenste groeiplaat van de femur, wat meer voorkomt bij obese kinderen en bij jongens.

Een toddler’s fractuur (of een childhood accidental spiral tibial, CAST) fractuur is een specifieke diagnose waarbij een onverplaatste spiraalfractuur optreedt van de distale tibia. Vaak wordt hierbij onterecht gedacht aan kindermishandeling.

Aan kindermishandeling moet men denken wanneer de ouders een accident beschrijven dat niet overeenstemt met de leeftijd van het kind (b.v. uit zijn wieg gekropen), wanneer er een groot interval is tussen het accident en de presentatie in het ziekenhuis, of wanneer er andere letsels op te merken zijn of wanneer het kind of de ouders opvallend gedrag vertonen.

Andere zeldzame oorzaken zijn onder andere botpijn door hematologische aandoeningen (o.a. sikkelcelcrisis), infecties of ontstekingen (pyomyositis, spondylodiscitis, ziekte van Lyme, appendicitis, psoasabces, torsio testis),  of reumatologische aandoeningen (juveniele idiopathische artritis). Groeipijnen geven in principe geen aanleiding tot manken. Soms kan kniepijn tóch wijzen op een orthopedische aandoening van de knie zoals een jumpersknie, Osgood-Schlatter syndroom of osteochondritis dissecans.

KLINISCH ONDERZOEK

Naast een algemeen onderzoek (koorts? algemeen onwel? normale ontwikkeling?) is een locomotorisch en neurologisch onderzoek nodig, wat door heel wat artsen slecht wordt beheerst. Belangrijk is om alle omliggende gewrichten (heup, knie, enkel, ruggengraat) en het gangpatroon systematisch te onderzoeken en steeds te vergelijken met de gezonde zijde.

Bij transiënte synovitis houdt het kind de heup soms bij voorkeur in flexie en externe rotatie, terwijl abductie en interne rotatie vermindert zijn (interne rotatie kan men gemakkelijk testen door het kind op zijn buik te leggen, de knieën 90° te plooien en de enkels naar buiten te bewegen). Deze tekens zijn echter niet specifiek voor transiënte synovitis.

Er zijn weinig klinische tekens die septische artritis betrouwbaar kunnen onderscheiden van andere aandoeningen (b.v. bij de leg roll test neemt men de grote teen vast en rolt men het ganse been heen en weer om ernstig spierspasme te onderzoeken, maar deze test is niet voldoende sensitief of specifiek).

Bij epifysiolyse is een typisch klinisch teken een spontane abductie en externe rotatie wanneer de onderzoeker de heup in flexie brengt, hoewel dit niet steeds aanwezig is.

DIAGNOSTISCHE AANPAK

De wetenschappelijke (pediatrische en orthopedische) literatuur ondersteunt het meest een aanpak van urgente diagnostiek, terwijl veldonderzoek bij huisartsen vaak een conservatieve aanpak toont. De auteurs van het overzichtsartikel in de BMJ stellen volgend compromis voor:

  • Bij kinderen onder de 3 jaar is er meestal verder onderzoek nodig aangezien transiënte synovitis bij hen minder waarschijnlijk is en ze een risicogroep vormen voor septische artritis, toddler’s fracturen en kindermishandeling. Hier is meestal een RX van de heup en een bloedname nodig.
  • Bij kinderen 3-9 jaar zonder alarmtekens kan nauwkeurige opvolging volstaan. Alarmtekens zijn onmogelijkheid tot steunname, koorts of algemeen onwelzijn, leeftijd ❤ jaar, leeftijd >9 jaar met beperkte heupmobiliteit, symptomen die progressief erger worden of niet betere tijdens opvolging (zeker indien >2 weken).
  • Kinderen vanaf 8-9 jaar vormen een risicogroep voor epifysiolyse en dus is meestal verwijzing voor een RX van de heup nodig.

Er zijn weinig elementen die septische artritis kunnen onderscheiden van transiënte synovitis; in feite hebben enkel koorts >38.5°C, niet steunen op de aangetaste zijde, biochemische parameters zoals leukocytose >12000/µL, erythrocyt-sedimentatiesnelheid >40 mm/u en CRP > 20 mg/L een voorspellende waarde aangetoond (J Bone Joint Surg Am 2004).

Add to FacebookAdd to DiggAdd to Del.icio.usAdd to StumbleuponAdd to RedditAdd to BlinklistAdd to TwitterAdd to TechnoratiAdd to FurlAdd to Newsvine

Advertenties

Responses

  1. […] comorbiditeiten bij ernstige psoriasis, de aanpak van niet-motorische symptomen bij Parkinson en de evaluatie van het kind dat mankt […]


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: