Gepost door: Michaël Laurent | 5 december 2010

Rivaroxaban voor DVT en VKF

The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. Online gepubliceerd 4 december 2010.

Stroke Prevention Using the Oral Direct Factor Xa inhibitor Rivaroxaban Compared with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Presentatie op de American Heart meeting.

Rivaroxaban is een directe Xa-inhibitor die potentieel een interessant oraal alternatief kan vormen voor laagmoleculair gewichtsheparines (LMWH) en vitamine K-antagonisten.

RIVAROXABAN VOOR DIEP VENEUZE TROMBOSE

Methode

In een gerandomizeerde, niet dubbelblinde non-inferioriteitsstudie bij patiënten met een diepe veneuze trombose (DVT) werd rivaroxaban (15mg 2x/dag gedurende 3 weken, gevolgd door 20mg 1x/dag) vergeleken met enoxaparine gevolgd door vitamine K-antagonisten bij 3349 patiënten. Na een behandelingsperiode van 3, 6 of 12 maanden werden 596 patiënten in een superioriteitsstudie verder dubbelblind gerandomizeerd tussen rivaroxaban of placebo.

Exclusiecriteria voor het gebruik van rivaroxaban waren nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min) of ernstig leverlijden, (potentiële) zwangerschap of borstvoeding, gebruik van medicatie met een invloed op CYP3A4 (vnl. ketoconazol, HIV protease inhibitoren, rifampicine, carbamazepine en fenytoïne). De recrutering werd gestopt van zodra voldoende patiënten werden gerecruteerd om voldoende statistische kracht voor non-inferioriteit aan te tonen.

Resultaten

Er waren 2.1% recidieven in de rivaroxaban-groep vs. 3.0% in de controlegroep, wat overeenkwam met significante non-inferioriteit, maar niet superioriteit. In beide groepen kwam majeure bloeding voor bij 8.1%.

In de extensiefase was rivaroxaban superieur tegenover placebo (1.3% recidieven tegenover 7.1% met placebo, P<0.001), met 0.7% majeure bloedingen tegenover geen enkele in de placebogroep (verschil niet significant).

RIVAROXABAN VOOR VOORKAMERFIBRILLATIE

Op de American Heart meeting werden de resultaten van de ROCKET-AF studie voorgesteld, deze zijn evenwel nog niet als volledig artikel gepubliceerd.

Methode

Het betrof een dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie waarbij rivaroxaban werd vergeleken met warfarine bij zo’n 14 000 patiënten met voorkamerfibrillatie zonder ernstige mitraalstenose (zgn. non-valvular VKF). De gemiddelde CHADS2-score lag hoger dan in de meeste studies (3.5), het betrof met andere woorden een populatie met hoog risico.

De tijd binnen de therapeutische INR bedroeg 57.8%, wat zeker geen onrealistische weergave is van de dagdagelijkse praktijk. Nochtans is een percentage van <58-60% nodig waarbij warfarine effectiever wordt dan aspirine-clopidogrel, wat in <50% van de gevallen werd bereikt.

Resultaten

De cumulatieve incidentie van CVA of systemische embolen bedroeg 1.71% per jaar met rivaroxaban en 2.16% / jaar met warfarine, wat een niet-significant verschil was en de non-inferioriteit aantoonde. Althans in de intention to treat analyse, want in de “per protocol” analyse was er wél superioriteit (hetgeen statistisch totaal irrelevant is maar waar vertegenwoordigers wel graag mee uitpakken).

Er waren qua secundaire eindpunten wel minder intracraniële bloedingen, kritische orgaanbloedingen en fatale bloedingen in de warfarine-arm, maar meer hemoglobinedalingen en transfusies in de rivaroxaban-arm. Er waren geen argumenten voor leverfunctiestoornissen, waardoor de ontwikkeling van ximelagatran (het stammolecule van deze familie) gestopt werd.

BESLUIT:

Directe Xa-inhibitoren zoals rivaroxaban vormen een nieuwe, interessante klasse voor perorale behandeling van DVT.  Van een tweede molecule in deze klasse, apixaban, zijn de resultaten in aantocht. Voordelen van deze nieuwe middelen zijn dat ze geen INR-monitoring of subcutane injectie vereisen.

Rivaroxaban heeft het voordeel tegenover dabigatran dat het slechts eenmaal per dag dient ingenomen te worden bij VKF, maar dabigatran heeft als voordeel dat er een lagere dosis is (die even effectief is als warfarine maar minder bloedingen geeft), en een hogere dosis (die effectiever is en evenveel bloedingsrisico).

Rivaroxavan (Xarelto®) en dabigatran (Pradaxa®) zijn reeds beschikbaar voor DVT-profylaxie in de orthopedische chirurgie. Uiteraard zijn deze nieuwere medicijnen wel veel duurder dan warfarine, maar door hun gebruiksgemak vormen ze een nuttige uitbreiding van het therapeutisch arsenaal. Voorlopig zijn er geen vergelijkingen tussen directe Xa-inhibitoren en trombine-inhibitoren zoals dabigatran beschikbaar.

Verwante artikels:

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: