Gepost door: Michaël Laurent | 8 januari 2011

CRT en ICD bij hartfalen: advies Kenniscentrum

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezonheidszorg (KCE) neemt nogmaals de interventionele cardiologie onder vuur. Een nieuw rapport onderzocht de plaats van pacemakers met cardiale resynchronisatietherapie (CRT, of CRT-P) of in combinatie met implanteerbare cardioversie-defibrillatoren (ICD; de combinatie van CRT en ICD noemt men CRT-D) bij hartfalen.

Volgens het KCE krijgen in België jaarlijks zo’n 530 patiënten een CRT. De kernboodschap van het KCE is dat het niet bewezen is dat een CRT-D effectiever is dan een CRT-P, hoewel de kostprijs wel aanzienlijk hoger ligt (€ 21 000 tegenover € 7 000).

Bovendien is het technisch moeilijk om een CRT in te planten en is er een risico op complicaties bij tot 1 op 5 patiënten bij ervaren cardiologen. Het KCE adviseert dan ook aan het RIZIV om enkel CRT’s te laten implanteren in ziekenhuizen die er minstens 20 per jaar implanteren. Hierdoor zou deze technologie beperkt blijven tot 15 ziekenhuizen in plaats van de 81 centra die momenteel CRT’s implanteren.

Achtergrond

Hartfalen is een frequent, invaliderend probleem dat gepaard gaat met een hoge mortaliteit. In België ligt de incidentie van hartfalen op 15 000 per jaar. De kosten worden vooral bepaald door hospitalisaties (60 000 per jaar in België), en door de vergrijzing zal het probleem nog sterk toenemen. De kostprijs van het eenmalig implanteren van devices bij hartfalen patiënten moet men dus afwegen tegen de kosten van hospitalisaties en verlies van levensduur, in combinatie met de levenskwaliteit en dit tegen de achtergrond van een steeds groter wordende groep -vaak oudere- patiënten met hartfalen.

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT)

Heel wat patiënten met hartfalen verliezen (door regionale ischemie, kleplijden, ventrikeldilatatie etc.) de normale synchrone contractiliteit van hun ventrikels. Doordat de ventrikels contraheren met enkele tientallen milliseconden verschil daalt de efficiëntie van deze contractiliteit nog verder. Op het ECG kan men dit waarnemen door een verbreding van het QRS-interval. Men kan dit ook echocardiografisch gaan kwantificeren, maar de diagnostische en predictieve waarde hiervan blijft onduidelijk.

In grote gerandomizeerde studies is vastgesteld dat het implanteren van een bijkomende elektrode in de linker ventrikel (naast de klassieke elektrodes in het rechter atrium en ventrikel) om zo beide ventrikels synchroon te laten contraheren, leidt tot een vermindering van mortaliteit met 35-40% (levensverlenging gemiddeld 16 maanden) en een 50-75% reductie in het aantal hospitalisaties. Er was ook een verbetering van de symptomen (NYHA klasse daalde met 0.5 à 0.8, en de 6-minuten wandeltest verbeterde met 20%). De LVEF nam tot 6-7% toe en de eind-diastolische linker ventrikel diameter nam af met zo’n 15%, waardoor men spreekt van “reverse remodelling”.

Geïmplanteerde defibrillator (ICD)

Een belangrijk deel van de mortaliteit bij hartfalen wordt veroorzaakt door plotse ventriculaire aritmieën. Door een defibrillator in te planten kan men deze mortaliteit uitstellen, maar de keerzijde is dat men soms een slechte levenskwaliteit in stand houdt en dat frequente cardioversies de levenskwaliteit nog verder kunnen verlagen.

In de meeste studies werden zowel CRT-P als CRT-D vergeleken met geen CRT, en werd dus geen formele randomizatie uitgevoerd tussen deze twee opties. Verschillende meta-analyses en de niet-gerandomizeerde bevindingen uit de COMPANION studie (NEJM 2004) suggereren dat een CRT-D mogelijk effectiever is, doch dit blijven onrechtstreekse argumenten. Bovendien wordt het debat nog actueler door een recente analyse van een Amerikaans nationaal ICD-register (JAMA 2011) waaruit blijkt dat 22.5% van de ICD’s werd geïmplanteerd voor niet evidence-based indicaties.

Selectie van de patiëntenpopulatie

Verschillende studies hebben aangetoond dat deze pacemakers met geavanceerde opties een effect kunnen hebben op mortaliteit en hospitalisaties voor hartfalen, zelfs bij patiënten die op zich geen indicatie hebben voor een gewone pacemaker. Nochtans tonen de beschikbare studies dat het voordeel beperkt is tot geselecteerde populaties, weerspiegelt in de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) van 2010 voor devices bij hartfalen, die een klasse Ia aanbeveling geven voor een CRT-P of CRT-D wanneer voldaan is aan volgende criteria:

  • ambulante patiënten in NYHA klasse III of IV ondanks optimale behandeling
  • met sinusritme
  • een linker ventrikel ejectiefractie ≤35 %
  • een verbreed QRS ≥120 msec (hoewel in de MADIT-CRT studie het voordeel beperkt bleef tot patiënten met een QRS ≥150 msec), en eerder bij patiënten met een linker dan met een rechter bundeltakblok

Voor een CRT-D (in plaats van een CRT-P) is er een bijkomend criterium waarbij men moet verwachten dat de patiënt een levensverwachting heeft van meer dan 1 jaar met een goede functionele status.

Twee recente studies (MADIT-CRT, NEJM 2009 en REVERSE, J Am Coll Cardiol 2008) onderzochten het effect van CRT bij patiënten in NYHA klasse I of II, hoewel vele van deze patiënten recent een episode van toegenomen symptomen hadden doorgemaakt. Er was in deze studies een significant verschil op morbiditeit (hoewel het primair eindpunt in de REVERSE studie negatief was) en hospitalisaties, met vooral een effect bij patiënten met een QRS ≥150 msec, met linker bundeltakblok, bij niet-ischemische cardiomyopathie en bij vrouwen.

Advertenties

Responses

  1. hoe groot is de kans dat mijn oom (83) behoort tot de categorie 1 jaar overlijden?
    toelichting: diagnose: hartfalen i.c.m. hartritmestoornissen a.g.v. ouderdom, vocht achter de longen en in beide onderbenen. Slikt momenteel hartmedicatie, bloedverdunners en diuretica. Staat onder controle van een cardioloog. Heeft al een holder-test en een echo gehad. Houdt zich strikt aan een zoutarm dieet. Beweegt weinig i.v.m. toenemende benauwdheid. Heeft nooit gerookt. Daarnaast heeft hij last van zware artrose in zijn rug (versleten a.g.v. zware boerenarbeid). Verdere symptomen: koude handen en voeten en af en toe een droog hoestje.

    • We geven geen individueel medisch advies. Om een correct antwoord te geven zijn bovendien bijkomende gegevens nodig. We kunnen u enkel adviseren dit te bespreken met de behandelende artsen (huisarts, cardioloog etc.).


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: