Gepost door: marijkepeetermans | 31 maart 2011

PPI’s en spontane bacteriële peritonitis bij patiënten met ascites

ACHTERGROND

Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een belangrijk probleem bij cirrosepatiënten met ascites. 10-30% van de gehospitaliseerde cirrosepatiënten met ascites heeft > 250 polymorfonucleairen per µL ascitesvocht (al dan niet met een positieve cultuur van het ascitesvocht), wat gedefinieerd wordt als SBP. Deze patiënten hebben een slechte prognose.  De pathogenese van SBP berust op translocatie van intestinale bacterieën, die vereenvoudigd wordt door het intestinaal oedeem bij portale hypertensie. De immunologische reactie in het ascitesvocht is ook deficiënt bij cirrosepatiënten, waardoor snelle bacteriële proliferatie kan optreden.

De zure maagbarrière heeft een belangrijke functie bij het decontamineren van maag en proximale dundarm. Maagzuursuppressie (PPI’s of H2-antagonisten) kan leiden tot bacteriële kolonisatie.  Dit effect is vermoedelijk groter bij PPI’s dan bij H2-antagonisten omwille van de sterkere zuursuppressie door PPI’s.  PPI’s kunnen ook de gastro-intestinale motiliteit alsook de werking van de neutrofielen verstoren.  Er zijn reeds rapporten bekend over associatie van PPI-behandeling met community-acquired, hospital-acquired en ventilator-geassocieerde pneumonie alsook met Clostridium difficile infectie (zie JournalClub 27/5/09, 11/5/10, 29/12/10).

OVERZICHT

Drie retrospectieve studies hebben zich tot dusver specifiek gebogen over de associatie tussen PPI’s en SBP (1-3).  Patiënten met voorafgaand antibioticagebruik (1-3) of gastro-intestinale bloeding (2 studies, 2-3) werden uitgesloten.  De diagnose van SBP, zoals hoger gedefinieerd, werd gebaseerd op de resultaten van routine diagnostische paracentese.  De eerste retrospectieve studie (1) toonde een klein verschil aan in frequentie van PPI-gebruik tussen patiënten met SBP versus patiënten zonder SBP (13/32 SBP vs 30/84 zonder SBP), dit verschil was echter niet significant. De odds ratio voor ontwikkeling van SBP bij PPI-gebruikers was 1.22 (CI 0.52-2.87, p=0.64).  Er was wel een significant hogere MELD-score (wijzend op ernstiger leverlijden) in de groep met SBP.  Er werd jammer genoeg niet gecontroleerd voor een verlaagd eiwit-gehalte in het ascitesvocht, wat ook een belangrijke risicofactor is voor SBP.

Een Amerikaanse groep van het universitair ziekenhuis van Wisconsin (2) koos voor een retrospectief case-controle design, waarbij patiënten 1:1 gematcht werden voor leeftijd en Child-Pugh klasse (70 patiënten in elke groep). De ernst van het leverlijden is namelijk een belangrijke risicofactor voor SBP, en deze “confounding” factor verklaart mogelijk het negatief resultaat van de voorgaande studie.  Er was een significant hoger PPI-gebruik in de groep met SBP (69% SBP-patiënten vs 31% controles).  PPI-gebruik had een odds ratio van 4.31 (CI 1.34-11.7) voor de ontwikkeling van SBP. 

In de meest recente Koreaanse studie (3) stonden 15/83 cirrosepatiënten met SBP onder behandeling met PPI’s, tegenover 6/93 in de controlegroep.  In multivariate analyse was PPI-gebruik een duidelijke risicofactor voor de ontwikkeling van SBP (OR 3.44, CI 1.16-10.19), naast de ernst van het leverlijden (MELD-score >2O: OR 3.54; Child-Pugh klasse C: OR 2.89).  Wat betreft H2-antagonisten was er geen statistisch significant verschil tussen de groepen (18/83 SBP-patiënten vs 14/93 controles, p=0.26).  Bij de twee eerstgenoemde studies (1-2) kon men trouwens geen uitspraak doen over het effect van H2-antagonisten, omdat de patiëntenaantallen hiervoor te laag waren.  Tevens is omwille van deze reden geen vergelijking mogelijk tussen individuele PPI’s.  De kleine patiëntgroepen verklaren ook de brede confidentie-intervallen van de geschatte odds ratio’s.

BESLUIT:

Samengevat denk ik dat deze studies op zijn minst tot voorzichtigheid aanmanen bij het voorschrijven van PPI’s bij cirrosepatiënten. Er zijn namelijk aanwijzingen voor een associatie van PPI’s met SBP, deze associatie is ook pathogenetisch verklaarbaar.

Andere mogelijke verklaringen (2) voor deze geobserveerde associatie zijn een frequenter voorschrijven van PPI’s in een “ziekere” populatie cirrosepatiënten, die ook meer risico hebben op het ontwikkelen van SBP. Zo zouden patiënten met meer “tense” ascites meer kunnen klagen van abdominale pijn, waarvoor soms een PPI gegeven wordt. Verder zouden PPI’s vaker voorgeschreven kunnen worden bij patiënten met dyspepsieklachten obv een verstoorde intestinale motiliteit en bacteriële overgroei, waarbij dit laatste op zich predisposeert tot SBP.  Tenslotte wordt er misschien vaker voor PPI’s gekozen als ulcusprofylaxe in klinisch minder “frisse” cirrosepatiënten.

Om een duidelijk antwoord te formuleren op de klinisch relevante vraag over een causaal verband tussen PPI’s en het ontwikkelen van SBP, dient een prospectieve gerandomiseerde studie opgezet te worden (2).  Dit is praktisch en ethisch mogelijk, gezien een belangrijk deel van de cirrosepatiënten een PPI krijgt om onduidelijke of niet-evidence-based redenen.  Zo is er b.v. geen evidentie voor de frequente praktijk van PPI-gebruik ter preventie van bloeding na varices-bandligatie (4). Verder worden PPI’s vaak voor onduidelijke indicaties gestart (vage gastro-intestinale last) en lange tijd gecontinueerd, zowel bij cirrose-patiënten als in de algemene populatie.  In afwachting van gegevens uit een gerandomiseerde studie, lijkt voorzichtigheid geboden en dient men telkens de indicatie voor het voorschrijven of continueren van een PPI bij de cirrosepatiënt na te gaan.

Referenties:

  1. Campbell MC, Obstein K, Reddy KR, Yang Y. Association between proton pump inhibitor use and spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 2008;53:394-8.
  2. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman D et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol 2009;104:1130-4.
  3. Choi EJ, Lee HJ, Kim KO et al. Association between acid suppressive therapy and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Scand J Gastroenterol 2011, epub ahead of print.
  4. Lodato F, Azzaroli F, Di Girolamo M et al.  Proton pump inhibitors in cirrhosis: tradition or evidence based practice? World J Gastroenterol 2008;14(19):2980-5.
Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: