Gepost door: Michaël Laurent | 1 juli 2011

Ambulante behandeling van patiënten met longembolie?

Aujesky D et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 2 juli 2011; 378: 41 – 48.

Achtergrond

Patiënten met een diep veneuze trombose worden meestal ambulant behandeld, terwijl patiënten met longembolen nu vaak nog systematisch worden opgenomen. Dit is gebaseerd op het feit dat patiënten die presenteren met longembolen een slechtere prognose hebben. Hoewel de richtlijnen de optie van ambulante behandeling bij geselecteerde, hemodynamisch stabiele patiënten zonder zuurstofnood toelieten, ontbrak het totnogtoe aan prospectieve, grote, gerandomizeerde studies over ambulante vs. ziekenhuisbehandeling bij longembolen.

Methode

In deze internationale non-inferioriteitsstudie (waaraan ook Leuvense onderzoekers deelnamen) werden 344 patiënten met symptomatische longembolie gerandomizeerd tussen twee strategieën: opname in het ziekenhuis en behandeling met enoxaparine 1 mg/kg 2x/dag gedurende minstens 5 dagen, ofwel thuisbehandeling (door patiënt zelf, een naaste of een thuisverpleegkundige) met enoxaparine aan dezelfde dosis.

Het betrof laagrisico-patiënten (volgens de Pulmonary Embolism Severity Index, die in de praktijk meestal niet wordt gebruikt). Hierdoor werden oudere patiënten of patiënten met kanker bijna steeds uitgesloten.

Resultaten

Na 90 dagen was er één recidief veneuze tromboëmbolie bij de ambulante patiënten en geen bij de controlegroep. Er was ook geen verschil in totale mortaliteit en op korte termijn waren er geen trombose-gerelateerde overlijdens in de twee groepen.

Het aantal majeure bloedingen was na 90 dagen echter hoger bij de ambulante patiënten (3 vs 1, nét boven de vooraf bepaalde grens voor non-inferioriteit); dit was niet het geval na 14 dagen. Er waren in de ambulante groep 2 intramusculaire hematomen, mogelijk door een foute zelf-injectietechniek.

De gehospitaliseerde patiënten verbleven gemiddeld 3.9 dagen in het ziekenhuis, tegenover 0.5 voor de ambulant behandelden. De ambulant behandelde patiënten kreeg echter numeriek wel meer huisbezoeken van huisartsen of thuisverpleegkundigen.

BESLUIT:

Hoewel het primair veiligheidseindpunt van majeure bloeding na 90 dagen niet helemaal gehaald werd, lijken de resultaten globaal gezien toch te pleiten voor ambulante behandeling van geselecteerde laagrisicopatiënten met longembolie. Gelet op de 14 exclusiecriteria en de 11 elementen van de Pulmonary Embolism Severity Index, gaat het hier echter wel om een kleine minderheid van de patiënten (slechts 344 van de 1557 oorspronkelijk gescreende patiënten).

Een vorige studie (Tromb Res 2010) over ambulante behandeling van longembolen werd door het veiligheidscomité vroegtijdig gestopt omdat er op korte termijn 2 trombose-gerelateerde overlijdens waren in de ambulant behandelde groep en geen in de controlegroep. Hoewel vroegtijdige gestopte studies verschillen kunnen uitvergroten, lijkt het toch aan te raden om grotere validatiestudies uit te voeren alvorens deze praktijk weidverspreid toe te passen.

Mogelijk kan behandeling met LMWH of orale alternatieven 1x/dag en meer frequente controle van de vitamine K-antagonisten in de opstartfase de veiligheid nog vergroten.


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers op de volgende wijze: