Gepost door: Michaël Laurent | 1 juli 2011

Vroegtijdige parenterale nutritie op intensieve biedt geen voordeel

Casaer MP et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. Online gepubliceerd 29 juni 2011.

Europese richtlijnen adviseren om vroegtijdig te starten met parenterale voeding bij patiënten op intensieve zorgen voor wie enterale voeding de calorische behoeften onvoldoende kan dekken. Amerikaanse richtlijnen zijn hierin echter veel terughoudender, zij adviseren om dit pas na de eerste week te doen. Reden voor het meningsverschil is de afwezigheid van vergelijkende studies.

Enterale nutritie is duidelijk veiliger en goedkoper, maar vaak kunnen daardoor de berekende normale calorische behoeften niet voldoende gedekt worden. Het risico is echter overvoeding, overvulling, leverdysfunctie, infecties en verlengde mechanische ventilatie. Bovendien kan parenterale bijvoeding niet duidelijk het spierverlies bij kritisch zieken tegengaan.

Methode

In deze multicentrische studie (EPaNIC) werden 4640 patiënten gerandomizeerd tussen

  • vroegtijdige parenterale nutritie (Europese aanpak): Glc 20%, 400 kcal op dag 1, 800 kcal op dag 2, bijkomende parenterale nutritie vanaf dag 3 om het tekort van enterale nutritie aan te vullen wanneer dit >20% van het totaal bedroeg
  • laattijdige parenterale nutritie (Amerikaanse aanpak): Glc 5% volgens dezelfde hoeveelheden als de eerste groep, TPN vanaf dag 8.

Ongeveer 80% van de patiënten was niet of slechts licht ondervoed; ernstige ondervoeding was trouwens een exclusiecriterium.

Strikte glycemiecontrole (streefdoel 80-110 mg/dL) werd toegepast volgens de eerdere studie van Greet Van den Berghe. Er werd geen glutamine toegevoegd (wat volgens sommigen immunologische voordelen kan bieden).

De studie werd deels financieel gesteund door de firma Baxter, maar de firma had geen invloed op het verloop van de studie.

Resultaten

Er was geen verschil in mortaliteit op intensieve, in het ziekenhuis of na 90 dagen. Patiënten bij wie laattijdig TPN werd opgestart, hadden kleine maar significante voordelen:

  • meer kans om vroeger levend de intensieve zorgen te verlaten (hazard ratio 1.06; 95% confidence interval [CI], 1.00 to 1.13; P=0.04)
  • meer kans om vroeger levend het ziekenhuis te verlaten (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P=0.04)
  • minder nosocomiale infecties (22.8% vs. 26.2%, P=0.008)
  • minder cholestase (P<0.001), doch meer hyperbilirubinemie
  • een relatieve daling van 9.7% in het aantal patiënten die >2 dagen mechanische ventilatie nodig hadden (P=0.006)
  • een reductie van gemiddeld 3 dagen in dialysenood (P=0.008)
  • een kostendaling van €1,110

Er waren geen anwijzigen dat de patiënten die later TPN kregen bij ontslag uit het ziekenhuis in slechtere conditie waren.

De patiënten in de vroegtijdige parenterale nutritutie groep hadden meer insuline nodig om hun glycemie te controleren, maar hadden toch iets minder episodes van hypoglycemie. De acute inflammatoire reactie was minder uitgesproken in de groep met vroegtijdige parenterale nutritie, doch het klinisch belang hiervan is niet duidelijk.

Er was geen verschil in vooraf bepaalde subgroepen zoals patiënten met obesitas, een hogere ondervoedingsscore of al dan niet aanwezigheid van sepsis of cardiale heelkunde (60% van de studiepopulatie). Bovendien hadden de patiënten die o.w.v. een chirurgische (abdominale) contraindicatie geen enterale voeding konden krijgen, het meeste voordeel van laattijdige TPN.

Belangrijkste beperking van de studie was dat noch de artsen noch de patiënten of de familie geblindeerd waren. Daarnaast werden ook relatief minder eiwitten of aminozuren gebruikt dan momenteel wordt geadviseerd.

BESLUIT:

Hoewel de resultaten niet overgeïnterpreteerd moeten worden gezien de kleine verschillen, wijzen alle bevindingen er toch op dat vroegtijdige parenterale bijvoeding (de duurdere, Europese strategie) geen voordeel biedt en dus niet moet worden nagestreefd. Er zou dan ook vooral meer aandacht moeten gaan naar goede enterale nutritie.


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers op de volgende wijze: