Gepost door: Jeroen Dekervel | 26 augustus 2011

Chronische hypertensie bij de zwangere

Seely EW et al. Chronic Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med. Online gepubliceerd 04 augustus 2011.

Chronische hypertensie bij de zwangere wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van minstens 140 mmHg of een diastolische bloeddruk van minstens 90 mmHg, gemeten vóór de zwangerschap of tijdens de eerste 20 weken na bevruchting. De prevalentie van dit probleem wordt in de Verenigde Staten op zo’n 3 procent geschat. Men gaat er van uit dat de incidentie toeneemt gezien de obesitas-epidemie alsook het op latere leeftijd krijgen van kinderen.

De meest zwangere vrouwen met een onderliggend probleem van hypertensie hebben een goede prognose. Toch ziet men in deze groep meer zwangerschapsgerelateerde complicaties dan in de gezonde populatie. De kans op complicaties hangt af van de ernst van de hypertensie en van eventuele eind-orgaan schade. Daarnaast zijn ook niet alle antihypertensiva onschuldig voor de foetus.
De complicaties waarvoor men spreekt zijn: pre-eclampsie (22 vs 5%, ook vroeger in de zwangerschap), placentaloslating, tragere foetale groei (10 a 15%), preterme arbeid (5 keer meer kans) en keizersnede.

Bij de meeste vrouwen met chronische hypertensie ziet men de bloeddruk dalen naar het einde van het eerste trimester toe, net zoals bij gezonde zwangeren. De antihypertensiva kunnen dan ook vaak tijdelijk worden afgebouwd. Uiteraard geldt dit niet voor zij die pre-eclampsie ontwikkelen en evenmin voor de subgroep patiënten zonder pre-eclampsie met oplopende tensies tijdens de zwangerschap (7 tot 20%).

De zorg voor hypertensieve vrouwen moet beginnen vóór de conceptie. Een status dient te worden opgemaakt met ECG, urinesediment en biochemische evaluatie van complet, nierfunctie, ionogram met calcium, glycemie en lipiden. Gezien het risico op pre-eclampsie moet dit worden aangevuld met een 24-uurs urinecollectie voor het kwantificeren van proteïnurie (om bij verdenking op pre-eclampsie gemakkelijk te kunnen vergelijken met eerdere waarden). Een zeldzame keer detecteert men (vooral bij therapieresistente gevallen) secundaire hypertensie.

Gezien men start met een verhoogde bloeddruk is het stellen van de diagnose van pre-eclampsie tijdens de zwangerschap niet steeds gemakkelijk. Steeds moet de mogelijkheid overwogen worden bij oplopen van de tensies tijdens de zwangerschap, of verhoging boven de “baseline” proteïnuriewaarde. Een verhoogd urinezuur, gestoorde leverset of verlaagd aantal bloedplaatjes kan het vermoeden van preëclampsie versterken, maar zijn weinig sensitief.

De behandeling

  • Antihypertensiva. We starten deze medicatie vooral om schade door extreem hoge drukken te voorkomen. Studies hebben aangetoond dat het onder controle krijgen van de tensies veelal niks verandert aan de incidentie van complicaties zoals pre-eclampsie en foetale outcome/groei. Het langst gebruikte antihypertensiva tijdens de zwangerschap is methyldopa. Het wordt daarom nog steeds in veel (vooral Amerikaanse) guidelines aangeraden als eerstelijns behandeling. De belangrijkste nevenwerking is sufheid/slaperigheid zodat vaak alternatieve dienen te worden voorgeschreven. Beta-blokkade -voornamelijk labetalol is bestudeerd- zou de tensies beter onder controle krijgen dan methyldopa en worden dus vaak eveneens aangeraden.
    Diuretica waren lang gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap, gezien men schrik had voor volumedepletie. Enkele studies toonden geen verschil in outcome van de zwangerschap in vergelijking met andere antihypertensiva. Het is dus niet langer verplicht deze te stoppen bij vrouwen die hieronder voor de bevruchting normotens waren. Langwerkende calcium-antagonisten lijken veilig te zijn tijdens de zwangerschap, al is deze klasse minder bestudeerd dan de beta-blokkers. ACE-inhibitoren en sartanen zijn zoals algemeen geweten gecontraïndiceerd omwille van hun teratogeen effect. Het wordt algemeen aangeraden om vrouwen die voor de conceptie ACE-inhibitoren, ARB’s of renine antagonisten nemen om te schakelen naar een andere klasse wanneer een zwangerschap gepland wordt.
  • De target bloeddruk is sterk verschillend tussen guidelines. Het gaat van > 159/89 mmHg tot > 169/109 mmHg als drempel om therapie te starten en van <140/90 mmHg tot <160/110 mmHg als target bloeddruk. Te lage tensies zijn in sommige studies eveneens geässocieerd met een verhoogd zwangerschapsrisico zodat ook in de andere richting voorzichtigheid geboden is.
  • Preventie van pre-eclampsie: op heden is geen enkele medicamenteuze therapie efficiënt bevonden in het voorkomen van deze complicatie.
  • Borstvoeding wordt aangeraden, zowel bij hypertensieve als normotensieve moeders. Hoewel hoeveelheden antihypertensiva in de borstmelk worden teruggevonden, zijn de concentraties veel lager dan deze in het plasma. Alle antihypertensiva kunnen worden gebruikt tijdens lactatie, behalve ARB’s waar geen gegevens over bestaan. Labetalol kan bradycardie induceren bij de pasgeborene, zodat voorkeur wordt gegeven aan andere beta-blokkers.

Doch, wat te doen met milde tot matige hypertensie? Welke target bloeddruk dient te worden nagestreefd? Welke antihypertensiva hebben het beste profiel tijdens de zwangerschap? Op dit moment is een grote trial aan de gang (CHIPS, ofte The Control of Hypertension in Pregnancy Study) waarbij men strikte bloeddrukcontrole vergelijkt met minder strenge regeling. Resultaten worden verwacht in 2013.


Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers op de volgende wijze: