Gepost door: Michaël Laurent | 30 augustus 2011

Azithromycine voor de preventie van COPD exacerbaties

Albert RK et al. for the COPD Clinical Research Network. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365:689-698.

Achtergrond

Hospitalisaties voor exacerbaties zijn de belangrijkste factor in de globale ziektekost bij COPD-patiënten; preventie van exacerbaties is dan ook een belangrijke doelstelling. Hoewel exacerbaties frequenter voorkomen in GOLD stadia III en zeker IV, vormen patiënten met frequente exacerbaties een apart fenotype binnen het COPD spectrum los van hun stadium (NEJM 2010). Hoewel langwerkende bronchodilatoren en inhalatiecorticosteroïden het aantal exacerbaties verminderen, blijft er een ruime marge voor verbetering.

Azithromycine is een macrolide-antibioticum met anti-inflammatoire werking (zie voor achtergrondsartikel: Macroliden als immunomodulatoren in de pneumologie, JournalClub 2009). Macroliden hebben een bewezen effect bij diffuse panbronchiolitis, bronchiolitis obliterans na transplantatie, mucoviscidose, bronchiectasieën en astma. Verschillende kleinere studies hebben macroliden onderzocht bij COPD, waarvan sommige studies positief waren (o.a. Am J Respir Crit Care Med 2008) maar anderen niet.

Methode

In deze multicentrische Amerikaanse studie werden 1142 patiënten gerandomizeerd tussen azithromycine 250 mg 1x/dag of placebo gedurende 1 jaar. Van de potentiële kandidaten voor de studie werd 72% geïncludeerd. De opvolging was volledig bij 89-90% en de compliantie was ongeveer 67% in beide groepen.

Alle patiënten hadden COPD met minstens 10 pakjaren en hadden minstens corticosteroïden gekregen het laatste jaar of een voorgeschiedenis van spoedopname of hospitalisatie voor een COPD opstoot. Meer dan 80% van de deelnemers nam reeds inhalatiesteroïden.

Patiënten met voorafbestaande gehoorsproblemen of risico op QTc-verlenging werden uitgesloten, omdat men wou onderzoeken of dit potentiële neveneffect waren.

Resultaten

De mediane tijd tot de eerste exacerbatie bedroeg 266 met azithromycine en 174 dagen met placebo (P<0.001). Het gemiddeld aantal exacerbaties daalde van 1.83 naar 1.48 per jaar (P=0.01), met een relatieve risico-reductie van 27%.

Er was ook een significante daling in de St. George’s Respiratory Questionnaire (een maat van levenskwaliteit bij COPD), doch het gemiddeld verschil was klinisch weinig relevant (verschil van 2.8±12.8 punten op 100). Het aantal patiënten met een klinisch relevante verbetering in de levenskwaliteit was 43% met azithromycine en 36% met placebo (absoluut verschil 7%, P=0.03).

Er was geen verschil in totaal aantal hospitalisaties of hospitalisaties voor COPD.

Verminderde audiometriescores kwamen voor bij 25% van de personen met azithromycine en 20% met placebo. Er waren echter heel wat patiënten die achteraf een verbetering van het gehoor vertoonden op audiometrie, onafhankelijk van het feit of de medicatie werd verdergezet of niet.

12% van de interventiegroep en 31% in de placebogroep ontwikkelde tijdens de studie nasopharyngeale kolonisatie. Van de patiënten die echter wél gekoloniseerd werden met potentiële respiratoire pathogenen tijdens de studie, bedroeg de macrolide-resistentie 81% in de interventiegroep en 41% in de controlegroep. Er was geen effect op het QTc-interval.

BESLUIT:

Deze grote autoritaire dubbelblinde, gerandomizeerde, placebo-gecontroleerde studie bevestigt dat azithromycine het aantal COPD exacerbaties kan verminderen, bovenop het effect van gecombineerde inhalatietherapie met langwerkende bronchodilatoren en corticosteroïden. Voor geselecteerde patiënten met herhaalde exacerbaties ondanks maximale inhalatietherapie lijkt dit dus een nuttige toevoeging aan het armamentarium voor de pneumoloog bij COPD. Voor de huisarts is het belangrijk de rationale voor deze therapie en de implicaties voor de anti-infectieuze therapie goed te begrijpen (zie achtergrondsartikel).

Er dient ook voorzichtigheid aan de dag worden gelegd wat betreft patiënten met gehoorsproblemen of risico op QTc-verlenging, hoewel beide nevenwerkingen weinig frequent lijken. Langetermijnsresultaten ontbreken bovendien voorlopig nog.

Er is ook een vermindering van de kolonisatiegraad, maar een verhoogd risico op resistentie. Dit is van minder belang gezien de reeds belangrijke resistentie van pneumokokken tegen macroliden en het gebrek aan andere dwingende indicaties voor deze klasse. De verminderde kolonisatie was niet verantwoordelijk voor de daling in exacerbaties; dit is compatibel met de theorie dat exacerbaties niet worden veroorzaakt door een te hoge concentratie aan kiemen, dan wel aan het verwerven van een nieuw serotype van bepaalde pathogenen.

In België wordt azithromycine courant voorgeschreven a rato van 250 mg 3x/week, aangezien farmacokinetisch er een hoge intracellulaire concentratie wordt opgebouwd die lang nawerkt; het zou interessant zijn om te weten of deze dosis even effectief is en wat de invloed is op ongewenste neveneffecten. De auteurs vermelden dat ze de dagelijkse dosis hebben gebruikt omwille van de potentieel betere adherentie; dit lijkt mij een dubieuze en contraintuïtieve veronderstelling.

Er valt ook op te merken dat deze therapie effectief bleek los van sputuminductie, wat b.v. bij astma een criterium kan zijn om azithromycine op te starten (neutrofilair i.p.v. klassiek eosinofiel-gemedieerd astma). Sputuminductie is echter op veel plaatsen niet beschikbaar. Langere opvolging is ook nodig om te bestuderen of het beperken van de exacerbaties ook de longfunctieachteruitgang kan vertragen.

Advertisements

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

Categorieën

%d bloggers liken dit: