Delen:

Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation. Online gepubliceerd 2 juli 2011.

In een controversiële dubbelblinde, gerandomizeerde studie kregen 601 Australische patiënten die buiten het ziekenhuis Advanced Life Support (ALS) kregen, ofwel adrenaline, ofwel een zoutoplossing.

Patiënten die adrenaline kregen hadden meer kans om terug op circulatie te komen (return of spontaneous circulation ofte ROSC; 23.5% versus 8.4%), maar de trend voor levend ontslag uit het ziekenhuis was niet significant (4% vs 1.9%, OR 95% CI 0.7-6.3). Slechts 2 patiënten (beiden in de adrenaline groep) hadden een gunstige neurologische uitkomst.

BESLUIT:

Velen dachten dat dit soort studie nooit zou kunnen gebeuren, omdat adrenaline al decennialang als de standaardtherapie voor reanimatie wordt beschouwd, hoewel hiervoor geen harde evidentie is. Toch durfde de ethische commissies in Australië dit aan, maar de meeste ambulancediensten waren niet geneigd om mee te werken.

De trend tot meer ROSC pleit ervoor om adrenaline in de reanimatiesetting te behouden, maar het negatieve resultaat wat betreft ontslag uit het ziekenhuis biedt bijkomende argumenten voor een grotere studie om het pleit definitief te beslechten.

Advertenties

Delen:

Nadat vorig jaar een verband werd gesuggereerd tussen bisfosfonaten en slokdarmkanker (JournalClub, 5 september 2010), besluit de FDA nu in een nieuw onderzoek dat er voor haar eenvoudigweg onvoldoende gegevens zijn om tot zulk een verband te besluiten.

Ondertussen wordt er nogmaals op gedrukt dat patiënten die bisfosfonaten krijgen herhaald de juiste instructies moeten krijgen (inname ’s morgens nuchter voor ontbijt en andere medicatie, met groot glas water innemen en 30-60 minuten niet platliggen).

Delen:

Het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft zijn onderzoek naar een associatie tussen Pandemrix en narcolepsie afgesloten, en besluit dat er bij kinderen en adolescenten -maar niet bij volwassenen- een licht verhoogd risico bestaat.

Het EMA adviseert echter wel dat Pandemrix gebruikt kan blijven bij personen <20 jaar wanneer het seizoenaal griepvaccin onbeschikbaar is en vaccinatie tegen de H1N1-2009variant nodig, bij kinderen en adolescenten met een verhoogd risico op complicaties van influenza.

Epidemiologisch onderzoek in Zweden, Finland en Frankrijk suggereerde een verhoogd risico op narcolepsie met Pandemrix, een vaccin van de firma GlaxoSmithKline. Ondertussen bevatte de seizoenaal griepvaccins een component tegen de H1N1-2009 en is in principe geen aparte vaccinatie hiertegen meer vereist.

Het risico op narcolepsie zou 6-13 keer hoger zijn dan normaal, doch daarmee zou het absoluut risico nog altijd zeer klein zijn (3-7 gevallen van narcolepsie per 100 000 gevaccineerde personen).

EMA beveelt bijkomend onderzoek aan. De firma zal o.a. een retrospectieve studie in Canada uitvoeren om het verband met narcolepsie verder te onderzoeken.

In het seizoen 2009-2010 kregen in Finland 60 kinderen en adolescenten narcolepsie, waarvan er 52 waren gevaccineerd met Pandemrix. In augustus 2010 werd het vaccin na bekendmaking van deze resultaten al preventief geschorst in Finland. Wereldwijd zijn er meer dan 30 miljoen dosissen toegediend. In februari 2011 waren er 162 gevallen van narcolepsie gemeld aan GSK, waarvan 70% uit Zweden en Finland.

Mogelijk spelen andere omgevingsfactoren een bijkomende rol in de epidemie van narcolepsie in deze Scandinavische landen.

In een verwante internationale studie (BMJ 2011) werd recent aangetoond dat er na correctie voor andere factoren zoals een viraal syndroom en gewone seizoenale vaccinatie, geen associatie was tussen H1N1(2009) en Guillain-Barré syndroom. Deze studie toont ook het belang aan van correctie voor multipele omgevingsfactoren.

Delen:

Een nieuwe grotere meta-analyse (31 studies met 156000 patiënten) van de Amerikaanse geneesmiddelenregulator FDA weerlegt de bewering van een meta-analyse in Lancet Oncology in 2010 (JournalClub) die suggereerde dat angiotensine-receptorblockers potentieel waren geassocieerd met een hoger kankerrisico.

Een recente nationale Deense cohortstudie (Circulation 2011) en 2 andere meta-analyses (J Hypertens 2011; Lancet Oncol 2011) bevestigen deze conclusie.

Delen:

Mahaffey KW et al. Ticagrelor Compared With Clopidogrel by Geographic Region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial. Circulation. Online gepubliceerd 27 juni 2011.

Ticagrelor (Brilianta®) is in Europa goedgekeurd als alternatief voor clopidogrel bij acute coronaire syndromen, doch de goedkeuring door de Amerikaanse FDA liet op zich wachten omdat in een subgroepanalyse van de pivotale PLATO trial er een significante interactie was afhankelijk van de geografische regio, waarbij het middel niet significant voordelig was ten opzichte van clopidogrel in de Noord-Amerikaanse studiecentra.

Om te onderzoeken wat precies de oorzaak was van het verschil in effect tussen Noord-Amerikaanse en andere centra, werden 37 verschillende factoren uit deze studie meer diepgaand onderzocht door 2 onafhankelijke groepen statistici.

In de V.S. kreeg 53.6% van de patiënten een dosis aspirine >300 mg, terwijl dit in de rest van de centra maar 1.7% was. Het geneesmiddel was overal ter wereld significant effectiever wanneer de patiënten een lage dosis aspirine kregen, maar niet bij Amerikaanse patiënten onder de hogere dosissen.

Een deel van de verklaring zou echter ook gewoon met toeval te maken kunnen hebben, aangezien de kans op een vals-insignificant resultaat in 1 van de 4 vooraf gespecifieerde geografische gebieden 32% bedroeg.

BESLUIT:

De FDA heeft gisteren op basis van deze bijkomende gegevens ticagrelor goedgekeurd, met een bijkomende waarschuwing dat het niet gecombineerd mag worden met dosissen aspirine hoger dan 100 mg. Het is voor mij een verrassing dat in de V.S. nog hogere dosissen aspirine gebruikt worden, aangezien deze niet meer cardioprotectief zijn maar wel meer bloedingsrisico met zich meebrengen.

Toch denk ik dat deze resultaten het enthousiasme voor ticagrelor zullen temperen (tegenover concurrent Efient®, prasugrel), aangezien het een post-hoc verklaring betreft voor een insignificant resultaat in een vooraf bepaalde subgroep; strikt genomen zou een bijkomende studie in de V.S. meer definitief uitsluitsel kunnen geven.

Verwante artikels:

•  Ticagrelor geassocieerd met sinoatriale pauzes (10 mei 2011)

Delen:

Young JQ et al. “July Effect”: Impact of the Academic Year-End Changeover on Patient Outcomes. A Systematic Review. Ann Intern Med. Online gepubliceerd 11 juli 2011.

Na een systematisch literatuuroverzicht met 39 Engelstalige studies besluiten de auteurs van deze studie dat gehospitaliseerde patiënten een slechtere prognose hebben bij het begin van een nieuw academiejaar. De mortaliteit neemt toe en de efficiëntie (duur van opname en van procedures) neemt af wanneer nieuwe assistenten, stagiairs of pas afgestudeerde stafleden hun meer ervaren collega’s aflossen.

Al decennia lang hebben artsen in opleiding terecht het gevoel dat ze onvoldoende voorbereid zijn en niet voldoende klaar zijn wanneer ze hun eerste nachtwacht moeten vervullen. Nochtans zouden er geld en levens gespaard kunnen worden moest dit probleem opgelost kunnen worden.

Niet alleen de ervaring en kennis van de afgeloste artsen verdwijnt bij elke aflossing; wanneer zij het ziekenhuis verlaten, verdwijnt er ook een stuk kennis en ervaring hoe het ziekenhuis als systeem kan gebruikt worden om de beste uitkomsten voor de patiënt te garanderen (b.v. wie best te bellen om snel bepaalde onderzoeken te verkrijgen). Zelfs een laatstejaars assistent weet in het begin zijn weg niet goed te vinden in een compleet nieuw ziekenhuis.

De vraag is natuurlijk: Wat kunnen we hieraan doen? Het is uiteraard zo dat artsen nu eenmaal moeten worden opgeleid en oefenkansen moeten krijgen. De oplossing wordt tegenwoordig gezocht op systeemniveau, waarbij de vraag wordt gesteld: Hoe kunnen we het ziekenhuis als systeem aanpassen en verbeteren zodat individuele artsen in opleiding minder kans hebben om fouten te maken?

Twee kernpunten hierbij zijn (1) adequate en voldoende supervisie, ook bedside, en meer geleidelijk opnemen van verantwoordelijkheid door nieuwe artsen (2) het toenemend gebruik van procedures en protocollen. Vooral in ziekenhuizen die veel artsen opleiden (zeker universitaire ziekenhuizen) probeert men de laatste jaren hier steeds meer aandacht aan te besteden, om van de grote verschuivingen bij elke dienstwissel een vlotte overgang te maken. Soms gebruikt men ook buddy-systemen waarbij men een minder ervaren arts in opleiding koppelt aan een meer ervaren collega assistent.

Toch blijven er veel onnodige medische fouten gebeuren en is er onvoldoende hoogstaande evidentie over de beste manier om het probleem aan te pakken.

Een editoriaal bij deze review maakt de vergelijking met andere sectoren waar veel op het spel staat (b.v. de luchtvaart of de nucleaire sector) waar men (hoewel zeker ook niet perfect) er toch beter in slaagt om de performantie stabiel hoog te houden in de tijd. In de ideale situatie zorgt de opleider ervoor dat de kwaliteit van zorgen constant blijft, door de arts in opleiding geleidelijk aan meer verantwoordelijkheden te geven volgens zijn capaciteiten en leerprogressie. Zeker bij de start van een nieuw jaar is echter meer toezicht en supervisie nodig.

Delen:

Vanaf 1 juli 2011 is denosumab (Prolia®) terugbetaald voor 2 indicaties:

• postmenopauzale osteoporose, met dezelfde criteria als voor andere osteoporosebehandelingen (zie formulier; ofwel een wervelfractuur van minstens 4mm en 25% hoogteverlies, ofwel een T-score bij DEXA van < -2.5)
• botverlies gerelateerd aan hormoonablatie bij mannen met prostaatkanker met als bijkomende risicofactoren ofwel een wervelfractuur die aan bovenvernoemde criteria voldoet, ofwel een T-score < -2.5 ter hoogte van de wervels, ofwel een T-score < -1.0 ter hoogte van de heup (terugbetalingsformulier)

Deze indicaties zijn gebaseerd op grote gerandomizeerde studies die het nut van denosumab hebben aangetoond, o.a. de FREEDOM studie (NEJM 2009) bij postmenopauzale vrouwen en de Denosumab HALT Prostate Cancer Study.

GEBRUIK

Het middel wordt subcutaan (in de bovenarm, dij of in het abdomen) toegediend aan een dosis van 60 mg om de zes maanden. Het dient bewaard te worden in de ijskast en 15-30 minuten voor gebruik ontdooit te worden op kamertemperatuur.

Het grote voordeel tegenover bisfosfonaten is dat er geen renale excretie is, en dat het middel dus kan worden toegediend aan patiënten met ernstige chronische nierinsufficiëntie (<30-35 mL/min, wat een contraindicatie is voor bisfosfonaten). Wegens het hoger risico op hypocalcemie bij deze patiënten adviseren sommigen om (enkel bij deze en andere hoogrisicopatiënten) na 10 dagen het serum calcium te meten. Bovendien moet men bij patiënten met nierinsufficiëntie zeker ook denken aan CKD-MBD (metabole botziekte gerelateerd aan chronische nierinsufficiëntie), en is nefrologische oppuntstelling van de vitamine D en PTH-status aangewezen.

Nadeel is de prijs: de publieksprijs bedraagt € 214,20 voor één injectie. Dankzij de terugbetaling betaalt een gewone patiënt nu slechts € 11 remgeld.

NEVENEFFECTEN

In de FREEDOM studie waren eczema (3.0 vs 1.7%), hospitalisaties voor cellulitis (0.3 vs <0.1%) en flatulentie (2.2 vs 1.4%) frequenter tegenover placebo. Hypocalcemie kan ook voorkomen, en gelijktijdige therapie met calcium 1000 mg en vitamine D 800 IE is aangewezen.

Er zijn geen langetermijns veiligheidsgegevens, b.v. over kaaksbeenosteonecrose, maar theoretisch is dit zeker mogelijk en dus gelden dezelfde voorzorgsmaatregelen. RANKL behoort tot de TNF superfamilie en speelt ook een rol in de afweer tegen infecties en tumoren.

ACHTERGROND

Denosumab is een volledig humane monoklonale antistof tegen RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand), een cruciale osteoclast differentiatie en stimulatie factor.

Denosumab biedt een snelle en quasi volledige maar wel reversibele resorptieremming (met snel botverlies na het stoppen van de therapie, in tegenstelling tot bisfosfonaten) en heeft bij postmenopauzale vrouwen een bewezen effectiviteit op gebied van wervel-, heup- en andere fracturen (bij mannen met prostaatkanker is er een bewezen effect op wervelfracturen).

In vergelijking met de huidige standaardbehandeling (wekelijks peroraal alendronaat 70 mg) biedt het een kleine maar significant grotere stijging van de botdensiteit gemeten bij DEXA (JBMR 2009, JBMR 2010); vergelijkende fractuurgegevens zijn niet beschikbaar.

Delen:

Casaer MP et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. Online gepubliceerd 29 juni 2011.

Europese richtlijnen adviseren om vroegtijdig te starten met parenterale voeding bij patiënten op intensieve zorgen voor wie enterale voeding de calorische behoeften onvoldoende kan dekken. Amerikaanse richtlijnen zijn hierin echter veel terughoudender, zij adviseren om dit pas na de eerste week te doen. Reden voor het meningsverschil is de afwezigheid van vergelijkende studies.

Enterale nutritie is duidelijk veiliger en goedkoper, maar vaak kunnen daardoor de berekende normale calorische behoeften niet voldoende gedekt worden. Het risico is echter overvoeding, overvulling, leverdysfunctie, infecties en verlengde mechanische ventilatie. Bovendien kan parenterale bijvoeding niet duidelijk het spierverlies bij kritisch zieken tegengaan.

Methode

In deze multicentrische studie (EPaNIC) werden 4640 patiënten gerandomizeerd tussen

• vroegtijdige parenterale nutritie (Europese aanpak): Glc 20%, 400 kcal op dag 1, 800 kcal op dag 2, bijkomende parenterale nutritie vanaf dag 3 om het tekort van enterale nutritie aan te vullen wanneer dit >20% van het totaal bedroeg
• laattijdige parenterale nutritie (Amerikaanse aanpak): Glc 5% volgens dezelfde hoeveelheden als de eerste groep, TPN vanaf dag 8.

Ongeveer 80% van de patiënten was niet of slechts licht ondervoed; ernstige ondervoeding was trouwens een exclusiecriterium.

Strikte glycemiecontrole (streefdoel 80-110 mg/dL) werd toegepast volgens de eerdere studie van Greet Van den Berghe. Er werd geen glutamine toegevoegd (wat volgens sommigen immunologische voordelen kan bieden).

De studie werd deels financieel gesteund door de firma Baxter, maar de firma had geen invloed op het verloop van de studie.

Resultaten

Er was geen verschil in mortaliteit op intensieve, in het ziekenhuis of na 90 dagen. Patiënten bij wie laattijdig TPN werd opgestart, hadden kleine maar significante voordelen:

• meer kans om vroeger levend de intensieve zorgen te verlaten (hazard ratio 1.06; 95% confidence interval [CI], 1.00 to 1.13; P=0.04)
• meer kans om vroeger levend het ziekenhuis te verlaten (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P=0.04)
• minder nosocomiale infecties (22.8% vs. 26.2%, P=0.008)
• minder cholestase (P<0.001), doch meer hyperbilirubinemie
• een relatieve daling van 9.7% in het aantal patiënten die >2 dagen mechanische ventilatie nodig hadden (P=0.006)
• een reductie van gemiddeld 3 dagen in dialysenood (P=0.008)
• een kostendaling van €1,110

Er waren geen anwijzigen dat de patiënten die later TPN kregen bij ontslag uit het ziekenhuis in slechtere conditie waren.

De patiënten in de vroegtijdige parenterale nutritutie groep hadden meer insuline nodig om hun glycemie te controleren, maar hadden toch iets minder episodes van hypoglycemie. De acute inflammatoire reactie was minder uitgesproken in de groep met vroegtijdige parenterale nutritie, doch het klinisch belang hiervan is niet duidelijk.

Er was geen verschil in vooraf bepaalde subgroepen zoals patiënten met obesitas, een hogere ondervoedingsscore of al dan niet aanwezigheid van sepsis of cardiale heelkunde (60% van de studiepopulatie). Bovendien hadden de patiënten die o.w.v. een chirurgische (abdominale) contraindicatie geen enterale voeding konden krijgen, het meeste voordeel van laattijdige TPN.

Belangrijkste beperking van de studie was dat noch de artsen noch de patiënten of de familie geblindeerd waren. Daarnaast werden ook relatief minder eiwitten of aminozuren gebruikt dan momenteel wordt geadviseerd.

BESLUIT:

Hoewel de resultaten niet overgeïnterpreteerd moeten worden gezien de kleine verschillen, wijzen alle bevindingen er toch op dat vroegtijdige parenterale bijvoeding (de duurdere, Europese strategie) geen voordeel biedt en dus niet moet worden nagestreefd. Er zou dan ook vooral meer aandacht moeten gaan naar goede enterale nutritie.

Delen:

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med, 29 juni 2011.

In deze langverwachte en lang aangekondigde studie (National Lung Screening Trial, NLST) van het Amerikaans Nationaal Kankerinstituut werden 53 454 deelnemers gerandomizeerd tussen jaarlijkse longkankerscreening via laaggedoseerde CT thorax (1.5 mSv i.p.v. normaal gemiddeld 8 mSv), of enkelvoudige anteroposterieure RX thorax.

Het betrof hoogrisico personen tussen 55 en 74 jaar, met minstens 30 pakjaren achter de rug, die niet langer dan 15 jaar geleden gestopt waren. Patiënten die de laatste 18 maanden een CT thorax ondergingen, of klachten zoals hemoptoë of gewichtsverlies vertoonden, werden geëxcludeerd.

Resultaten

Na de derde screeningsronde bedroeg het aantal positieve screenings 6.9% met RX en 24.2% met CT; ongeveer 95% daarvan waren echter vals positieven! Meestal werd dit duidelijk na radiografische opvolging (invasieve diagnostiek was zelden nodig).

Meer dan 90% van de deelnemers volgde de aanbevolen screenings, maar toch was dit 3% lager met RX thorax. De deelnemers waren echter jonger en hoger opgeleid, en dus potentieel complianter, dan de gemiddelde (ex-)roker. De deelnemers met een afwijkende RX thorax kregen ook veel meer investigaties naar eventuele longkanker in vergelijking met de CT groep.

Er werden 1060 kankers ontdekt met CT en 941 met RX (rate ratio, 1.13; 95% confidence interval [CI], 1.03 – 1.23). Per 100’000 personen-jaren waren er 247 overlijdens in de CT-groep en 309 in de RX-groep (absoluut verschil van 62 per 100’000 personen-jaren, relatieve risicoreductie van 20%). Er was ook een relatieve risicoreductie qua totale mortaliteit van 6.7% met CT.

De number needed to screen (zie woordenlijst) bedroeg 320. Bij volgende screeningsrondes daalde het aantal nieuwe diagnoses niet, zodat een screening met een interval groter dan 1 jaar niet aan te bevelen lijkt.

Beperking van de studie is o.a. dat de scanners die tijdens de studie (2002-2007) werden gebruikt, ondertussen al deels verouderd zijn, en er dus met de modernere toestellen nóg meer vals-positieven zouden kunnen zijn. Bovendien waren de centra in deze studie van meer dan gemiddelde kwaliteit; o.a. de mortaliteit na longresectie was veel lager dan gemiddeld, waardoor screening in de routine praktijk een kleiner mortaliteitsvoordeel zou kunnen bieden.

Deze studie vergelijk niet CT screening met standaard zorg zonder screening. Een subgroepanalyse (niet gepubliceerd) van de PLCO-studie (RX thorax screening vs. geen screening) volgens de selectiecriteria van deze studie, toonde echter dat screening met RX thorax in dezelfde populatie geen mortaliteitsvoordeel zou opleveren zoals nu is aangetoond voor CT.

BESLUIT:

De beperkte mortaliteitsvoordelen (62 per 100’000 personen-jaren in een hoogrisicogroep) moeten zeker worden afgewogen tegen de hoge number needed to screen, het risico op overdiagnose (van longkankers die nooit klinisch overt zouden worden) en de gevaren van ioniserende stralenblootstelling. De resultaten suggereren ook dat een eenmalige screeningstest beduidend minder bijleert dan herhaalde screenings CT’s die men kan vergelijken.

Er worden verschillende kleinere Europese studies verwacht, die mogelijk een antwoord kunnen bieden op vragen zoals: Wat is het beste screeningsinterval? Hoe lang moet screening doorgaan? Is het efficiënt in laagrisicogroepen? Zou het nuttig zijn de criteria voor een positief screeningsresultaat te wijzigen? Volgens de auteurs zelf zijn dit belangrijke vragen die eerst moeten opgelost worden, en is de NLST op zich onvoldoende reden op te beginnen met longkanker CT-screening.

Tenslotte moeten we benadrukken dat het screening van hoogrisico personen betrof; van de 94 miljoen rokers of ex-rokers in de V.S., zouden er maar 7 miljoen voldoen aan de inclusiecriteria van de NLST. Men kan zich ook de vraag stellen of het niet kosten-effectiever zou zijn om b.v. te investeren in rookstop en andere preventieve maatregelen.

Delen:

Free C et al. Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a single-blind, randomised trial. Lancet, 2 juli 2011; 378: 49 – 55.

In deze gerandomizeerde studie (txt2stop) uit het Verenigd Koninkrijk werden 5800 patiënten gerandomiseerd tussen het ontvangen van smsjes die rookstop moesten bevorderen, of smsjes die niets met rookstop te maken hadden. Beide groepen kregen evenveel andere standaard ondersteuningsmaatregelen.

De patiënten kregen regelmatig motiverende smsjes, gebaseerd op persoonlijke informatie die ze in het begin hadden gegeven. Als ze het moeilijk hadden, konden ze “crave” smsen naar de centrale, waarbij ze dan een smsje terugkrijgen met bijkomende aanmoediging.

Resultaten

Na 6 maanden was de zelf-gerapporteerde, biochemisch geconfirmeerde abstinentiegraad (via bepaling van de metaboliet cotinine in het speeksel) 10.7% in de interventiegroep en 4.9% in de controlegroep (relatief risico 2.20, 95% CI 1.80—2.68; p < 0.001).

BESLUIT:

Ondersteuning via sms-berichten lijkt een nuttige ondersteuning voor rookstopbegeleiding. Aangezien ook mensen in armere socio-economische groepen of armere landen een gsm hebben, lijkt het ook in deze groepen een potentieel nuttige interventie. De kosten-effectiviteit van deze studie zal apart worden gerapporteerd.

Delen:

Aujesky D et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 2 juli 2011; 378: 41 – 48.

Achtergrond

Patiënten met een diep veneuze trombose worden meestal ambulant behandeld, terwijl patiënten met longembolen nu vaak nog systematisch worden opgenomen. Dit is gebaseerd op het feit dat patiënten die presenteren met longembolen een slechtere prognose hebben. Hoewel de richtlijnen de optie van ambulante behandeling bij geselecteerde, hemodynamisch stabiele patiënten zonder zuurstofnood toelieten, ontbrak het totnogtoe aan prospectieve, grote, gerandomizeerde studies over ambulante vs. ziekenhuisbehandeling bij longembolen.

Methode

In deze internationale non-inferioriteitsstudie (waaraan ook Leuvense onderzoekers deelnamen) werden 344 patiënten met symptomatische longembolie gerandomizeerd tussen twee strategieën: opname in het ziekenhuis en behandeling met enoxaparine 1 mg/kg 2x/dag gedurende minstens 5 dagen, ofwel thuisbehandeling (door patiënt zelf, een naaste of een thuisverpleegkundige) met enoxaparine aan dezelfde dosis.

Het betrof laagrisico-patiënten (volgens de Pulmonary Embolism Severity Index, die in de praktijk meestal niet wordt gebruikt). Hierdoor werden oudere patiënten of patiënten met kanker bijna steeds uitgesloten.

Resultaten

Na 90 dagen was er één recidief veneuze tromboëmbolie bij de ambulante patiënten en geen bij de controlegroep. Er was ook geen verschil in totale mortaliteit en op korte termijn waren er geen trombose-gerelateerde overlijdens in de twee groepen.

Het aantal majeure bloedingen was na 90 dagen echter hoger bij de ambulante patiënten (3 vs 1, nét boven de vooraf bepaalde grens voor non-inferioriteit); dit was niet het geval na 14 dagen. Er waren in de ambulante groep 2 intramusculaire hematomen, mogelijk door een foute zelf-injectietechniek.

De gehospitaliseerde patiënten verbleven gemiddeld 3.9 dagen in het ziekenhuis, tegenover 0.5 voor de ambulant behandelden. De ambulant behandelde patiënten kreeg echter numeriek wel meer huisbezoeken van huisartsen of thuisverpleegkundigen.

BESLUIT:

Hoewel het primair veiligheidseindpunt van majeure bloeding na 90 dagen niet helemaal gehaald werd, lijken de resultaten globaal gezien toch te pleiten voor ambulante behandeling van geselecteerde laagrisicopatiënten met longembolie. Gelet op de 14 exclusiecriteria en de 11 elementen van de Pulmonary Embolism Severity Index, gaat het hier echter wel om een kleine minderheid van de patiënten (slechts 344 van de 1557 oorspronkelijk gescreende patiënten).

Een vorige studie (Tromb Res 2010) over ambulante behandeling van longembolen werd door het veiligheidscomité vroegtijdig gestopt omdat er op korte termijn 2 trombose-gerelateerde overlijdens waren in de ambulant behandelde groep en geen in de controlegroep. Hoewel vroegtijdige gestopte studies verschillen kunnen uitvergroten, lijkt het toch aan te raden om grotere validatiestudies uit te voeren alvorens deze praktijk weidverspreid toe te passen.

Mogelijk kan behandeling met LMWH of orale alternatieven 1x/dag en meer frequente controle van de vitamine K-antagonisten in de opstartfase de veiligheid nog vergroten.

Delen:

Arora S et al. Outcomes of Treatment for Hepatitis C Virus Infection by Primary Care Providers. N Engl J Med 2011; 364:2199-2207.

In deze prospectieve cohortstudie werden 146 Mexicaanse patiënten met hepatitis C behandeld in een universitair centrum, en 261 door eerstelijnsartsen (o.a. in landelijke regio’s en in gevangenissen) met ondersteuning van video-teleconferenties met een multidisciplinair specialistisch team.

De virologische respons in beide groepen was quasi identiek, en in de interventiegroep waren er zelfs minder ernstige complicaties.

BESLUIT:

Via video-teleconferenties geïmplementeerd in de eerste lijn kunnen moeilijk te bereiken populaties potentieel betere zorg krijgen.

Delen:

De Boeck K et al. Coprescription of Antibiotics and Asthma Drugs in Children. Pediatrics. Online gepubliceerd 23 mei 2011.
Paul IM et al. Antibiotic Prescribing During Pediatric Ambulatory Care Visits for Asthma. Pediatrics. Online gepubliceerd 23 mei 2011.

Twee nieuwe studies met nationale databank-gegevens in België en de V.S. suggereren dat kinderen met astma vaker antibiotica krijgen voorgeschreven, en niet steeds voor terechte indicaties.

Leuvense pediaters analyseerden gegevens van de Christelijke Mutualiteiten over 892 841 kinderen. Antibiotica werden voorgeschreven aan 44% van de kinderen (<18 jaar); onder de 3 jaar was dit zelfs 73%. Astma-geneesmiddelen werden voorgeschreven aan 16% van alle kinderen, en onder de 3 jaar was dit 45%. In alle leeftijdsgroepen hadden kinderen die behandeld werden voor astma bijna twee keer zoveel kans op een antibioticavoorschrift (odds ratio 1.90, 95% CI 1.89-1.91).

Op basis van gelijkaardige gegevens besluiten Amerikaanse onderzoekers in een tweede artikel dat tijdens één op de zes ambulante consultaties voor astma een antibioticum wordt voorgeschreven, en dat er ongeveer één miljoen voorschriften voor antibiotica werden gemaakt zonder een duidelijk gedocumenteerde indicatie hiervoor. Patiënten die meer educatie kregen rond astma, kregen ook minder antibiotica (OR: 0.46 [95% CI: 0.24–0.86]).

BESLUIT:

Deze schrikbarende gegevens tonen dat kinderen met astma bij uitstek een doelwitpopulatie vormen om het antibioticagebruik terug te dringen. Vooral jonge kinderen blijken vaak behandeld te worden met een combinatie van antibiotica en bronchodilatoren. Hoewel deze grote studies onvoldoende detail bieden om de individuele gevallen te bekritiseren, lijkt het puur op basis van deze frequentes quasi zeker dat er bij kinderen met astma een overbehandeling met antibiotica is. Kinderen met koorts en wheezing hebben zeker niet steeds antibiotica nodig; vaak gaat het immers om virale infecties.

Delen:

Van Raemdonck D et al. Initial experience with transplantation of lungs recovered from donors after euthanasia. Applied Cardiopulmon Pathophysiol 2011; 15: 38-48.

Het Leuvense longtransplantatie-team rapporteert in een nieuw artikel zijn ervaringen met 4 dubbel-longtransplantaties afkomstig van donoren met niet-maligne aandoeningen die euthanasie hadden gevraagd. Het gaat om 2.8% van de transplantaties in de studieperiode van 3 jaar (2007-2009).

Procedure

Drie van de donoren waren afkomstig uit het Universitair Ziekenhuis Antwerpen en één uit Leuven. Allen hadden ze, nadat hun verzoek tot euthanasie was goedgekeurd, zélf gevraagd om orgaandonor te kunnen worden. De patiënten waren tussen de 48 en de 62 jaar en leden aan multiple sclerose (n=2), pontocerebellaire atrofie (n=1) en automutilatie (n=1).

De donoren werden de dag van hun euthanasie opgenomen in het ziekenhuis. In een apart lokaal naast de operatiezaal werd een diepe veneuze catheter geplaatst. De patiënten werden ontstold met een therapeutische dosis heparine en vervolgens werd de euthanasie-cocktail ingespoten door de arts verantwoordelijk voor de euthanasie. Daarna werd de patiënt door 3 onafhankelijke artsen cardiovasculair dood verklaard, waarna de patiënt snel naar de operatiezaal werd overgebracht en geïntubeerd. Vervolgens werd een sterno-laparotomie uitgevoerd en werden de abdominale en thoracale organen (lever, nieren, hart, longen) gepreleveerd.

Kleine groep, maar goede resultaten

In 2009 hadden onderzoekers uit Antwerpen en Luik al melding gemaakt van 4 transplantaties na euthanasie. Sindsdien zijn er nog 2 gevallen geweest in Antwerpen en Leuven, volgens het artikel.

De transplantatiespecialisten verwachten dat de kwaliteit van de organen excellent is, hoewel hun studie te klein is om dit te bewijzen. Patiënten die een lethale dosis barbituraten krijgen voor euthanasie ervaren immers geen agonale fase met cathecholamine-storm zoals de meeste stervende patiënten, wat een trigger kan zijn voor longbeschadiging.

Ethisch vraagstuk

Zoals te verwachten viel, veroorzaken deze resultaten veel ophef in het buitenland. De auteurs benadrukken in hun artikel dat euthanasie uiteraard legaal is in België, en dat op elke stap van het proces ethische comités werden geraadpleegd. Bovendien kan men pas over orgaandonatie spreken nadat alle formaliteit voor de euthanasieprocedure zijn goedgekeurd.

Prof. Van Raemdonck (longtransplant-chirurg UZ Leuven) zei in een interview wel dat patiënten met neuromusculaire aandoeningen (die wel een minderheid van de euthanasie-patiënten uitmaken) een potentiële bron zijn van bijkomende donororganen. Hij waarschuwt echter ook dat mensen die euthanasie vragen zeker niet verplicht of aangespoord moeten worden tot orgaandonatie.

Delen:

Wagner JL et al. Delays in Primary Surgical Treatment Are Not Associated With Significant Tumor Size Progression in Breast Cancer Patients. Ann Surg. Jul 2011; 254 (1): 119–124.

Achtergrond

Bij de meeste patiënten met een nieuwe diagnose van kanker is er een zeker interval tussen de diagnose en het aanvatten van de behandeling. Gezien de ziekte meestal al maanden tot jaren aanwezig is vooraleer ze kan worden gediagnosticeerd, wordt algemeen aangenomen dat een matig interval veilig is. Zeker bij mastectomie met reconstructieve heelkunde voor borstkanker kan deze wachttijd echter tot enkele weken tot maanden oplopen.

Methode

In deze retrospectieve studie in M.D. Anderson Cancer Center in Houston, Texas, werd bij 818 patiënten met borstkanker beperkt tot de borst, gekeken of een langere wachttijd was geassocieerd met toename van het tumorvolume wanneer het pathologisch onderzoek werd vergeleken met de echografie bij diagnose.

Resultaten

Het interval tussen diagnose en operatie varieerde van 1 dag tot 4 maanden, met een mediane wachttijd van 21 dagen. De wachttijd was korter bij jongere patiëntes en bij borstsparende heelkunde (lumpectomie), en langer bij reconstructieve chirurgie. In multivariaat-analyse was er geen significante associatie met toegenomen tumorvolume of positieve klierstations.

BESLUIT:

De auteurs van deze eerder beperkte, retrospectieve studie uit één centrum besluiten dat een beperkte wachttijd van enkele weken tot maanden geen significant risico inhoudt op tumorprogressie. De psychische belasting die deze wachttijd veroorzaakt bij borstkankerpatiënten werd niet onderzocht, maar deze studie biedt dus wel enige evidentie om hen gerust te stellen. Uiteraard kunnen vrouwen met borstkanker die chirurgisch behandeld kan worden dit best niet uitstellen, maar men heeft zeker tijd voor pre-operatieve investigaties, en ook wachten op reconstructieve borstheelkunde in één tijd heeft geen aangetoonde risico’s.

Delen:

Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, Nitrofurantoin, and Risk of Birth Defects. Obstetr Gynecol Jun 2011; 117 (6): 1484-1485.

Een comité van het Amerikaans College voor Verloskunde en Gynecologie (ACOG) besluit na een literatuurstudie dat er geen harde evidentie is dat nitrofuranen of sulfonamide-antibiotica schadelijk zijn voor de foetus.

Een retrospectieve case-controle studie uit 2009 suggereerde nochtans van wel, maar heeft net als andere studies duidelijke methodologische beperkingen.

Het comité adviseert om:

• zoals bij alle zwangere vrouwen (en alle patiënten in het algemeen) steeds de laagste effectieve geneesmiddelendosis voor een zo kort mogelijke periode voor te schrijven, en enkel voor evidence-based indicaties
• Sulfonamides en nitrofurantoïne kunnen in het eerste trimester gebruikt worden wanneer er geen evenwaardig alternatief is
• In het tweede en derde trimester kunnen ze volgens het comité blijven gebruikt worden voor de behandeling van gevoelige kiemen (b.v. bij asymptomatische bacteriurie of urineweginfecties bij zwangeren)

Volgens het comité vormen onbehandelde infecties een groter gevaar dan het onduidelijk en klein risico van antibiotica.

Delen:

De Amerikaanse overheid heeft een klinische studie (n=3400) met niacine of placebo bovenop behandeling met simvastatine gestopt omdat het verhoogde HDL zich na 18 maanden niet vertaalde in minder cardiovasculaire complicaties.

Er waren zelfs numeriek meer beroertes in de interventiegroep (28) dan in de placebogroep (12). Een deel van de patiënten met beroertes in de interventiegroep hadden echter hun niacine al gestopt. Hoewel de relevantie van deze bevinding nog onduidelijk is, lijkt niacine dus geen duidelijk klinisch voordeel te bieden.

Delen:

Stacey T et al. Association between maternal sleep practices and risk of late stillbirth: a case-control study. BMJ 2011; 342:d3403.

Licentie: cc-by-nc-nd-2.0. Fotograaf: cambiodefractal

In een prospectieve case-controle studie (zie woordenlijst) in Nieuw Zeeland werd aan 155 vrouwen met een laattijdig miskraam (doodgeboorte) op 28 weken of later gevraagd op welke zijde ze die nacht waren gaan slapen en waren wakker geworden. Er werd vergeleken met 310 vrouwen met een levende foetus van vergelijkbare zwangerschapsduur.

Resultaten

In vergelijking met vrouwen die op hun linker zijde sliepen de nacht voor de doodgeboorte, hadden vrouwen een hoger risico in andere slaapposities:

• rugligging: gecorrigeerde odds ratio 2.54 (95% CI 1.04 – 6.18)
• rechter zijde: gecorrigeerde OR 1.74 (0.98 to 3.01; niet significant)

De absolute risicoreductie in doodgeboortes was net geen 2 op 1000 geboortes voor vrouwen die op hun linker zijde sliepen.

Ook vrouwen die één keer of niet moesten opstaan om naar het toilet te gaan, hadden meer kans (gecorrigeerde OR 2.28 (1.40 to 3.71)) op een doodgeboorte dan vrouwen die meer dan één keer moesten opstaan. Ook vrouwen die regelmatig overdag een dutje deden, hadden een hoger risico op doodgeboortes (gecorrigeerde OR 2.04 (1.26 to 3.27)). Jammer genoeg werden er geen gegevens over de slaaphouding overdag verzameld. De associatie tussen rugligging en doodgeboortes was onafhankelijk van andere risicofactoren zoals obesitas.

BESLUIT:

Dit is de eerste case-controle studie die een verband suggereert tussen rugligging, langere slaaptijd en doodgeboortes. Onder andere bij afwijkingen op een cardiotocogram tijdens de arbeid worden vrouwen vaak in de linker zijligging geplaatst, omdat de zwangere uterus dan minder drukt op de vena cava inferior en de aorta abdominalis, en de bevloeiing naar de placenta daardoor potentieel verbetert. Deze bevindingen vergen onafhankelijke confirmatie vooraleer bepaalde slaaphoudingen kunnen worden aanbevolen aan zwangeren.

Delen:

Nadat rosiglitazon (Avandia®) uit Europa werd verbannen, hangt het overblijvend thiazolidinedione pioglitazon (Actos®) in Frankrijk een onderzoek boven het hoofd over de associatie met blaaskanker. Het geneesmiddel werd in Frankrijk preventief geschorst.

Het Franse agentschap AFSSAPS vond in een cohorte van 155 000 patiënten die Actos® kregen, in vergelijking met een vergelijkbare cohorte diabetespatiënten, een significant, licht verhoogd risico op blaaskanker.

In september 2010 liet de Amerikaanse FDA ook al weten dat interimresultaten van een 10 jaar durende epidemiologische studie ook een verhoogd risico toonden bij patiënten die het langst waren blootgesteld aan de hoogste dosissen. De bijsluiter werd ondertussen aangepast in de V.S., en er wordt afgeraden het middel te gebruiken bij patiënten met actieve of vroegere blaaskanker.

Delen:

Buys SS et al. Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305(22):2295-2303.

In de grote PLCO studie werd het nut onderzocht van screening voor vier frequente tumoren (prostaat-, long-, colorectaal- en ovariumkanker).

Voor ovariumkanker werden 78 216 vrouwen tussen 55 en 74 jaar oud, tussen 1993 en 2001 jaarlijks gescreened door middel van transvaginale echografie en CA 125. Patiënten werden opgevolgd tot 2010.

In de interventiegroep werden 5.7 diagnoses gesteld per 10 000 vrouwen-jaren gesteld, tegenover 4.7 diagnoses per 10 000 vrouwen-jaren in de controlegroep, een verschil dat net niet significant was (rate ratio [RR], 1.21; 95% confidentie interval [CI], 0.99-1.48). Het aantal overlijdens door ovariumkanker was niet significant verschillend (3.1 vs 2.6 per 10 000 vrouwen-jaren), evenmin als het totaal aantal overlijdens.

Er werden niet meer ovariumkankers in een vroeg stadium (I of II) gediagnosticeerd in de screeningsgroep: 69% van de diagnoses in de screeningsgroep waren reeds ver gevorderd, tegenover 78% in de controlegroep.

Er waren net geen 400 diagnoses van ovariumkanker, tegenover 3285 vals-positieve screeningsresultaten. Bij deze vrouwen ondergingen er een 1000-tal chirurgische opvolging, waarvan er 163 een ernstige complicatie ontwikkelden.

BESLUIT:

Screening voor ovariumkanker vermindert de mortaliteit door deze tumor niet, en is geassocieerd met een hoog aantal vals-positieven die resulteren in invasieve procedures en complicaties.

Delen:

Bhat S et al. Risk of Malignant Progression in Barrett’s Esophagus Patients: Results from a Large Population-Based Study. J Natl Cancer Inst. Online gepubliceerd 16 juni 2011.

Barrett metaplasie van de slokdarm is een premaligne aandoening, maar toch evolueren de meeste patiënten nooit naar slokdarmkanker. Anderzijds is slokdarmkanker wel een agressieve aandoening met een toenemende incidentie die vaak behandeld wordt met agressieve chirurgie, terwijl hooggradige dysplasie b.v. nog met endoscopische mucosale resectie behandeld kan worden.

In het Noord-Iers register werden alle 8522 patiënten gevolgd die tussen 1993 en 2005 werden gediagnosticeerd. Na een gemiddelde opvolgingsduur van 7 jaar werden er 79 gediagnosticeerd met slokdarmkanker, 16 met kanker van de gastroesofageale junctie, en 36 met hooggradige dysplasie: goed voor een incidentie van slechts 0.22% per jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 0.19-0.26%).

Het risico was hoger bij personen ouder dan 50 jaar, bij mannen (0.28% vs 0.13% per jaar), bij patiënten met laaggradige dysplasie (1.40% vs 0.17% per jaar), en in geval van gespecialiseerde intestinale metaplasie (0.38% vs 0.07%).

Belangrijke beperking van de studie was dat er geen gedetailleerde gegevens over de endoscopische bevindingen beschikbaar waren; een ongekende proportie van de patiënten in deze studie had dus mogelijk enkel anatomopathologische afwijkingen zonder visuele afwijkingen, hetgeen het kankerrisico mogelijk artificieel onderschat.

BESLUIT:

Over het algemeen is de kans op progressie van Barrett slokdarm naar een maligne entiteit 1% op 5 jaar volgens deze studie, wat lager is dan eerdere schattingen. Vooral in bepaalde subgroepen (vrouwen, afwezigheid van dysplasie en gespecialiseerde metaplasie) is het risico erg laag.

Deze gegevens voeden het debat over het nut van surveillance van Barrett metaplasie, wat in heel wat richtlijnen wordt aanbevolen hoewel er geen harde evidentie over het nut hiervan bestaat, en heel wat patiënten toch rondlopen met de onterechte idee dat het zwaard van Damocles boven hun hoofd hangt.

Delen:

Het Amerikaanse agentschap FDA waarschuwt dat ze gegevens heeft ontvangen dat het rookstopgeneesmiddel varenicline (Champix®) mogelijk geassocieerd is met een verhoogd cardiovasculair risico.

In een dubbelblinde, gerandomizeerde, placebo-gecontroleerde studie met 700 patiënten met voorafbestaand cardiovasculair lijden was er met varenicline een hoger risico op cardiovasculaire complicaties zoals niet-fataal myocardinfarct, angor en perifeer vaatlijden, ten opzichte van placebo.

Het FDA vraagt nu aan de producent om een meta-analyse van bestaande gegevens uit te voeren.

Delen:

Carter PJ et al. Longitudinal analysis of sleep in relation to BMI and body fat in children: the FLAME study . BMJ 2011; 342:d2712.

In deze longitudinale observationele studie werden 244 Nieuw-Zeelandse kinderen opgevolgd tussen 3 en 7 jaar met impedantiemeting, DEXA, accelerometrie, dieetanamnese, TV-kijken en familiale anamnese.

Na correctie voor de andere factoren, was het aantal uren slaap (gemeten met accelerometrie) tussen 3 en 5 jaar significant geassocieerd met een reductie van de BMI. Het risico op overgewicht was duidelijk lager bij de kinderen die meer sliepen.

BESLUIT:

Deze studie bevestigd heel wat voorgaande studies bij zowel volwassenen als kinderen dat slaaptekort en obesitas geassocieerd zijn. Deze studie toont nu voor het eerst met objectieve metingen aan dat de vetvrije massa prospectief en onafhankelijk toeneemt door slaaptekort. Er zijn multipele potentiële mechanismen, o.a. een effect via hormonen zoals leptine en ghreline. Ik zou zeggen: slaapwel!

Delen:

Maitland K et al. for the FEAST Trial Group. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection . N Engl J Med. Online gepubliceerd 26 mei 2011.

Vochttoediening (cristalloïden of colloïden) is een routine praktijk bij patiënten met sepsis en septische shock. In ontwikkelingslanden zijn er echter niet overal intensieve zorgen-afdelingen. Eerdere studies suggereerden dat er, o.a. bij Afrikaanse kinderen met ernstige malaria, een voordeel was van vulling met humaan albumine bij ernstige malaria.

Methode

In deze gerandomizeerde studie in 6 centra in Kenya, Tanzania en Oeganda werden 3141 kinderen gerandomizeerd naar vochtbolussen van 20-40 ml/kg NaCl 0.9%, albumine 5%, of geen vochtbolussen op spoedgevallen (alle kinderen kregen 2.5-4 ml/kg/u onderhoudsvocht). Kinderen met ernstige hypotensie werden gerandomizeerd tussen fysiologisch of albumine.

Alle kinderen hadden een ernstige febriele aandoening gecompliceerd door bewustzijnsverlies of ademhalingsproblemen, en klinische tekens van hypoperfusie (lage capillaire refill, zwakke pols, tachycardie of koude extremiteiten). Exclusiecriteria waren gastroenteritis, ernstige ondervoeding en niet-infectieuze oorzaken (b.v. trauma, brandwonden, shock). In deze studie had 57% van de kinderen malaria.

Resultaten

De mortaliteit na 48 uur was 10.5% in beide groepen (fysiologisch en albumine) die snel met bolussen werden behandeld voor hypoperfusie en gecompenseerde shock, maar slechts 7.3% bij kinderen die geen bolussen kregen (P=0.003 voor bolus vs. controle). Na 4 weken was de mortaliteit 12% mét bolus en 8.7% zonder.

Er was geen trend tot toegenomen risico op longoedeem of intracraniële hypertensie met vochtbolussen, integendeel. Er was in geen enkele groep een voordeel van albumine tegenover fysiologisch.

BESLUIT:

In deze studie in ziekenhuizen met beperkte middelen in Afrika, hadden vochtbolussen een negatieve invloed op de overleving van kinderen met gecompenseerde septische shock (meestal door malaria). Op basis van deze resultaten lijkt het dus aangewezen de praktijk om deze kinderen met gecompenseerde shock met vochtbolussen te behandelen, af te schaffen.

De bevindingen mogen echter niet zomaar worden overgenomen voor kinderen met gastroenteritis, voor patiënten in rijkere landen of op intensieve zorgen. Deze studie roept veel vragen op over agressieve vulling bij patiënten die hier geen harde indicaties voor hebben. Het basisconcept om patiënten met een slechtere perfusie te behandelen met vochttoediening wordt door deze methodologisch sterke studie in twijfel getrokken.

Delen:

De Amerikaanse geneesmiddelenwaakhond FDA past de bijsluiter van simvastatine aan na het afronden van de veiligheidsanalyse van vorig jaar rond de SEARCH trial.

De instantie legt strengere beperkingen op voor het gebruik van simvastatine 80 mg. Het adviseert om nooit op te starten aan deze dosis, deze therapie enkel verder te zetten indien patiënten al meer dan 12 maanden geen tekens van myopathie vertonen (het risico op myopathie neemt duidelijk af wanneer dit niet optrad in het eerste jaar), en andere therapieën te gebruiken (o.a. krachtigere statines) wanneer de doelwit LDL-concentraties niet bereikt worden met simvastatine 40 mg.

De lijst met contraindicaties op gebied van combinaties met andere geneesmiddelen wordt ook verstrengd. Vanaf een bepaalde dosis is simvastatine gecontraindiceerd wegens toegenomen risico op myopathie door interactie via CYP3A4. Deze geneesmiddelen zijn:

• Gecontraindiceerd met elke dosis: itraconazole, ketoconazole, posaconazole, erythromycine, clarithromycine, telithromycine, HIV protease inhibitoren, gemfibrozil, cyclosporine en danazol
• Gecontraindiceerd bij dosissen >10 mg: amiodarone, verapamil en diltiazem
• Gecontraindiceerd bij dosissen >20 mg: amlodipine

Bovendien worden grote hoeveelheden pompelmoessap afgeraden (> ongeveer 1 liter).

Verwant artikel:

• Hoogste dosissen simvastatine geven meer kans op spierschade (22 maart 2010)

Delen:

Cockayne S et al. Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts (verrucae): a randomised controlled trial. BMJ 2011; 342:d3271.

In een multicentrische studie in zowel eerste, tweede als derde lijn in Groot-Brittannië, werden 240 patiënten ouder dan 12 jaar gerandomizeerd tussen cryotherapie met vloeibare stikstof voor voetzoolwratten (max. 4 behandelingen om de 2-3 weken) of dagelijks zelf aanbrengen van salicylzuur gedurende 8 weken.

Na 12 weken was er geen enkel verschil in volledige genezing (beide groepen 14%). Ook op langere termijn of in bepaalde subgroepen was er geen verschil. Er was in deze studie geen verschil in neveneffecten.

Beperkingen van deze studie waren de relatief kleine patiëntenaantallen in verschillende settings en korte opvolgingsduur.

BESLUIT:

De genezingsgraad lag ongeveer even hoog als in observationele studies van conservatieve aanpak. Voetzoolwratten blijven dus een moeilijk te behandelen probleem waarbij men geen al te hoge verwachtingen moet hebben van de therapie (als die al om bepaalde redenen wordt geprobeerd).

Delen:

Het artikel dat het XMRV virus linkt aan chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) dat in oktober 2009 in Science werd gepubliceerd, wordt nu door datzelfde tijdschrift zwaar onder vuur genomen.

Eerder berichtten we al dat verschillende andere studies aantoonden dat het waarschijnlijk ging om laboratoriumcontaminatie. Een bijkomende analyse van dézelfde patiëntencohort als de originele studie zegt nu geen sporen van het virus te kunnen vaststellen. In totaal zijn er nu minstens 10 andere studies die geen verhoogde prevalentie van XMRV bij CVS-patiënten konden vaststellen, zegt het tijdschrift.

Op het congres over nieuwe retrovirussen in Leuven werden bovendien deze week resultaten voorgesteld die aantonen dat antilichamen die zogezegd gericht zijn tegen XMRV, ook kruisreageren met andere virussen.

Een nieuwe studie suggereert dat het XMRV mogelijk ontstaan is tijdens laboproeven begin jaren 1990 waarbij xenotransplantaties van prostaatkankercellen in muizen werden uitgevoerd.

Dr. Sheperd van de Britse ME-vereniging liet weten dat een verwerping van de XMRV-link voor patiënten met CVS een “enorme teleurstelling” zou zijn. Volgens hem zou het op dit moment dan ook onethisch zijn antivirale middelen voor te schrijven, wat blijkbaar door sommige patiënten in de V.S. momenteel gedaan wordt.

Delen:

Vanaf deze maand wordt in heel wat laboratoria HbA1c in de nieuwe referentiewaarde mmol/mol uitgedrukt i.p.v. procent. Zie hierover ons recent artikel: klik hier voor de PDF.

Delen:

Het Huisartsen Navormingsinstituut Antwerpen biedt een online leermodule aan rond de aanpak van psoriasis artritis in de eerste lijn, met als experten prof. Luc De Clerck (UZA) en dr. Rik Joos (ZNA Jan Palfijn).

Delen:

Gunderson JG. Borderline Personality Disorder. N Engl J Med 2011; 364:2037-2042.

Leichsenring F et al. Borderline personality disorder. Lancet 2011; 377: 74-84.

SAMENVATTING:

• Borderline persoonlijkheidsstoornis (Eng. borderline personality disorder, BPD) is een frequente psychiatrische aandoening die gepaard gaat met hoge kosten door o.a. werkongeschiktheid, frequente spoedpresentaties en een ongunstig verloop van medische en psychiatrische comorbiditeiten
• De kerneigenschappen zijn interpersoonlijke hypersensitiviteit (met o.a. verlatingsangst), affectieve dysregulatie (met o.a. leegheid en woede-uitbarstingen) en impulsiviteit (met o.a. automutilatie en suïcidaliteit)
• BPD is ongeveer 50% genetisch bepaald. Traumatische gebeurtenissen of verwaarlozing in de jeugd zijn belangrijke risicofactoren.
• Mits de beschikbaarheid van gespecialiseerde psychotherapie is BPD een behandelbare aandoening. Farmacotherapie heeft slechts een beperkte rol als eventuele ondersteuning van de psychotherapie.
• Belangrijke tips voor artsen in de omgang met BPD-patiënten zijn o.a.
• de angst van de patiënt erkennen maar tegelijk zich hoopvol uitdrukken over het potentieel om dit te kunnen veranderen als de patiënt zich engageert om zijn gevoelens en gedrag actief aan te pakken
• zelfhulpgroepen laten bijwonen (b.v. de Anonieme Alcoholisten) en andere comorbiditeiten behandelen
• de communicatie met vrienden en familie heropenen en deze steunfiguren educeren en betrekken
• zichzelf bewust zijn van de interpersoonlijke stijl van de patiënt, die bij hulpverleners kan leiden tot de valkuilen van ofwel “de reddende engel spelen”, ofwel de patiënt straffen, verwerpen of ermee in conflict treden
• kortetermijn en realistische doelstelling over het omgaan met stress (b.v. situatie verlaten), hulp vragen vooraleer de controle te verliezen, en een plan opstellen voor toekomstige crisissen of zelfmoordpogingen

Epidemiologie

Borderline persoonlijkheidsstoornis (Eng. borderline personality disorder, BPD) is een frequente persoonlijkheidsstoornis (as II aandoening in de DSM-IV) die voorkomt bij ongeveer 5% van de patiënten in de eerste lijn en 15-20% van de psychiatrische populatie. In de klinische setting zijn 75% vrouwen; nochtans tonen populatiestudies dat de aandoening evenveel voorkomt bij mannen.

Kenmerken

De kerneigenschappen van BPD zijn interpersoonlijke hypersensitiviteit, affectieve dysregulatie en impulsiviteit. Volgens de DSM-IV moeten minstens 5 van volgende 9 criteria voldaan zijn:

• Interpersoonlijke hypersensitiviteit:
• Hevige pogingen om reële of ingebeelde verlating te vermijden
• Een patroon van instabiele en intense relaties, gekenmerkt door een afwisseling tussen ophemelen en verwerpen
• Affectieve dysregulatie
• Affectieve instabiliteit gekenmerkt door sterke stemmingsschommelingen (b.v. intense episodes van dysforie, prikkelbaarheid of angst die meestal een paar uur duren en zelden meer dan een paar dagen -dit in tegenstelling met depressie of bipolaire stoornis)
• Ongepaste, intense kwaadheid of moeilijkheden om agressie onder controle te houden (b.v. frequente woede-uitbarstingen, constante kwaadheid, herhaalde fysieke agressie)
• Een chronisch gevoel van leegheig
• Impulsiviteit
• Impulsief gedrag in ten minste 2 zelf-destructieve domeinen (b.v. geld verspillen, seksuele escapades, middelenabusus, roekeloos rijden, eetstoornissen)
• Herhaalde suïcidaliteit of auto-mutilatie
• Andere factoren
• Identiteitsproblemen met ernstige en persistent instabiel zelfbeeld of eigenwaarde
• Transiënte, stress-gerelateerde paranoia of ernstige dissociatieve symptomen

Het meest opvallende kenmerk van BPD is een hypersensitiviteit voor verwerping en een angstige preoccupatie om verlaten te worden. De patiënten hebben het gevoel dat hun leven niet de moeite waard is tenzij ze het kunnen delen met iemand die “echt om hen geeft”, hetgeen dan meestal een onrealistisch niveau van toewijding en beschikbaarheid inhoudt. Na een initiële ideatie slaat deze meestal snel om naar angst en agressie wanneer de perceptie van een mogelijke verlating of afwijzing optreedt. Over zichzelf hebben de patiënten vaak ook een dubbel gevoel: het ene moment vinden ze zichzelf een goede persoon die onterecht kwaad wordt aangedaan (wat leidt tot agressie) en het andere moment vinden ze zichzelf een slechte, waardeloze persoon (wat aanleiding geeft tot zelf-destructief gedrag en zelfs tot suïcidaliteit).

De symptomen treden meestal op vanaf de adolescentie en worden meer uitgesproken op jongvolwassen leeftijd.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld door een psychiater, meestal door de kenmerken na te vragen bij de patiënt en/of via heteroanamnese. Suïcidaliteit in combinatie met verlatingsangst moet sterk doen denken aan de diagnose van BPD. Soms worden de herhaalde crisissen, emotionele instabiliteit of zelf-destructief gedrag echter verkeerdelijk door partners of artsen geïnterpreteerd als opzettelijke manipulaties en niet als tekens van een onderliggende psychiatrische stoornis.

De differentiële diagnose moet gesteld worden met depressie, bipolaire stoornis, angststoornissen en post-traumatische stress-stoornis, middelenabusus, eetstoornissen of ADHD, hoewel patiënten vaak voldoen aan de criteria voor meerdere van deze aandoeningen.

Door de patiënt te vragen of hij of zij zichzelf herkent in bepaalde kenmerken, kan de patiënt de diagnose soms makkelijker aanvaarden. Patiënten en naasten kunnen veel inzicht verwerven eens ze de juiste diagnose meegedeeld krijgen. De diagnose van BPD wordt echter vaak te weinig formeel gesteld of gebruikt, deels omdat artsen de -onterechte- idee hebben dat het gaat om een chronische, onbehandelbare, stigmatiserende aandoening of zelfs een verwijt, en niet om een reële psychiatrische aandoening.

Prognose

Recente cijfers tonen dat mits behandeling 45% na 2 jaar en 85% na 10 jaar een remissie bereikt, met een herval bij 15%. Anderzijds blijft de prognose op bepaalde gebieden somber: 8-10% pleegt zelfmoord, 40% leeft van een uitkering en slechts 25% werkt voltijds. BPD heeft ook een negatieve invloed op de behandeling van medische (as III) en psychiatrische (as I en as II) comorbiditeiten.

Etiologie en pathogenese

BPD is voor ongeveer 50% genetisch bepaald, doch er werden nog geen specifieke genen voor BPD geïdentificeerd. Studies met fMRI of neuro-PET tonen een hyperresponsieve amygdala en verminderde inhibitie van de prefrontale cortex. Oxytocine en opioïden zouden belangrijke neurotransmitters zijn die de verlatingsangst bij BPD mediëren. Daarnaast spelen traumatische ervaringen een belangrijke rol zoals hechtingsstoornissen, trauma of verwaarlozing tijdens de jeugd, en relationele of psychiatrische problemen in de familie. Mogelijk spelen polymorfismen in bepaalde neurotransmitter- of verwante genen een rol in de associatie tussen traumatische gebeurtenissen en BPD (gen-omgeving interacties).

Behandeling

De basisbehandeling voor BPD is psychotherapie. Farmacotherapie heeft een beperkt effect en kan ondersteunend gebruikt worden, maar heeft potentiële nevenwerkingen en bovendien moet men zich hoeden voor onrealistische verwachtingen.

Er zijn verschillende effectieve vormen van psychotherapie (o.a. dialectische gedragstherapie), doch dit vergt een expertise die niet overal beschikbaar is. Deze specialistische behandelingen verminderen de noodzaak tot spoedopnames, hospitalisaties en medicatiegebruik met 80-90% en het automutilatie of suïcidegedrag met ongeveer 50%.

De basisprincipes hiervan (die elke arts kan toepassen in de omgang met deze patiënten) zijn:

• kortetermijn en realistische doelstelling over het omgaan met stress (b.v. situatie verlaten), hulp vragen vooraleer de controle te verliezen, en een plan opstellen voor toekomstige crisissen of zelfmoordpogingen
• slaap- en bewegingmomenten beter regelen,
• zelfhulpgroepen bijwonen (b.v. de Anonieme Alcoholisten)
• de communicatie met vrienden en familie heropenen
• de medische zorgen centreren bij één arts,
• de angst van de patiënt erkennen maar tegelijk zich hoopvol uitdrukken over het potentieel om dit te kunnen veranderen als de patiënt zich engageert om zijn gevoelens en gedrag actief aan te pakken
• zichzelf bewust zijn van de interpersoonlijke stijl van de patiënt, die bij hulpverleners kan leiden tot de valkuilen van ofwel “de reddende engel spelen”, ofwel de patiënt straffen of verwerpen
• de familieleden en andere steunfiguren betrekken

Atypische antipsychotica (b.v. olanzapine) voor cognitieve of perceptuele stoornissen, of stemmings-stabilisatoren (b.v. lamotrigine) om de impulsiviteit en agressie bij BPD te verminderen, bleken effectief in gerandomizeerde studies hoewel hun effect bescheiden blijft en ze frequent geassocieerd zijn met neveneffecten. Oudere richtlijnen bevelen nog SSRI’s aan hoewel de meeste gerandomizeerde studies hun gebruik niet ondersteunen.

Psychofarmaca dienen vooral als ondersteuning bij psychotherapie. Men moet enerzijds het risico op overdosis in het achterhoofd houden, en hiervoor de patiënt frequent klinisch van nabij opvolgen. Anderzijds is polyfarmacie een frequent probleem, en moet men dan ook ineffectieve medicatie proberen te stoppen alvorens nieuwe op te starten.