Gunderson JG. Borderline Personality Disorder. N Engl J Med 2011; 364:2037-2042.
Leichsenring F et al. Borderline personality disorder. Lancet 2011; 377: 74-84.
SAMENVATTING:
- Borderline persoonlijkheidsstoornis (Eng. borderline personality disorder, BPD) is een frequente psychiatrische aandoening die gepaard gaat met hoge kosten door o.a. werkongeschiktheid, frequente spoedpresentaties en een ongunstig verloop van medische en psychiatrische comorbiditeiten
- De kerneigenschappen zijn interpersoonlijke hypersensitiviteit (met o.a. verlatingsangst), affectieve dysregulatie (met o.a. leegheid en woede-uitbarstingen) en impulsiviteit (met o.a. automutilatie en suïcidaliteit)
- BPD is ongeveer 50% genetisch bepaald. Traumatische gebeurtenissen of verwaarlozing in de jeugd zijn belangrijke risicofactoren.
- Mits de beschikbaarheid van gespecialiseerde psychotherapie is BPD een behandelbare aandoening. Farmacotherapie heeft slechts een beperkte rol als eventuele ondersteuning van de psychotherapie.
- Belangrijke tips voor artsen in de omgang met BPD-patiënten zijn o.a.
- de angst van de patiënt erkennen maar tegelijk zich hoopvol uitdrukken over het potentieel om dit te kunnen veranderen als de patiënt zich engageert om zijn gevoelens en gedrag actief aan te pakken
- zelfhulpgroepen laten bijwonen (b.v. de Anonieme Alcoholisten) en andere comorbiditeiten behandelen
- de communicatie met vrienden en familie heropenen en deze steunfiguren educeren en betrekken
- zichzelf bewust zijn van de interpersoonlijke stijl van de patiënt, die bij hulpverleners kan leiden tot de valkuilen van ofwel “de reddende engel spelen”, ofwel de patiënt straffen, verwerpen of ermee in conflict treden
- kortetermijn en realistische doelstelling over het omgaan met stress (b.v. situatie verlaten), hulp vragen vooraleer de controle te verliezen, en een plan opstellen voor toekomstige crisissen of zelfmoordpogingen
Epidemiologie
Borderline persoonlijkheidsstoornis (Eng. borderline personality disorder, BPD) is een frequente persoonlijkheidsstoornis (as II aandoening in de DSM-IV) die voorkomt bij ongeveer 5% van de patiënten in de eerste lijn en 15-20% van de psychiatrische populatie. In de klinische setting zijn 75% vrouwen; nochtans tonen populatiestudies dat de aandoening evenveel voorkomt bij mannen.
Kenmerken
De kerneigenschappen van BPD zijn interpersoonlijke hypersensitiviteit, affectieve dysregulatie en impulsiviteit. Volgens de DSM-IV moeten minstens 5 van volgende 9 criteria voldaan zijn:
- Interpersoonlijke hypersensitiviteit:
- Hevige pogingen om reële of ingebeelde verlating te vermijden
- Een patroon van instabiele en intense relaties, gekenmerkt door een afwisseling tussen ophemelen en verwerpen
- Affectieve dysregulatie
- Affectieve instabiliteit gekenmerkt door sterke stemmingsschommelingen (b.v. intense episodes van dysforie, prikkelbaarheid of angst die meestal een paar uur duren en zelden meer dan een paar dagen -dit in tegenstelling met depressie of bipolaire stoornis)
- Ongepaste, intense kwaadheid of moeilijkheden om agressie onder controle te houden (b.v. frequente woede-uitbarstingen, constante kwaadheid, herhaalde fysieke agressie)
- Een chronisch gevoel van leegheig
- Impulsiviteit
- Impulsief gedrag in ten minste 2 zelf-destructieve domeinen (b.v. geld verspillen, seksuele escapades, middelenabusus, roekeloos rijden, eetstoornissen)
- Herhaalde suïcidaliteit of auto-mutilatie
- Andere factoren
- Identiteitsproblemen met ernstige en persistent instabiel zelfbeeld of eigenwaarde
- Transiënte, stress-gerelateerde paranoia of ernstige dissociatieve symptomen
Het meest opvallende kenmerk van BPD is een hypersensitiviteit voor verwerping en een angstige preoccupatie om verlaten te worden. De patiënten hebben het gevoel dat hun leven niet de moeite waard is tenzij ze het kunnen delen met iemand die “echt om hen geeft”, hetgeen dan meestal een onrealistisch niveau van toewijding en beschikbaarheid inhoudt. Na een initiële ideatie slaat deze meestal snel om naar angst en agressie wanneer de perceptie van een mogelijke verlating of afwijzing optreedt. Over zichzelf hebben de patiënten vaak ook een dubbel gevoel: het ene moment vinden ze zichzelf een goede persoon die onterecht kwaad wordt aangedaan (wat leidt tot agressie) en het andere moment vinden ze zichzelf een slechte, waardeloze persoon (wat aanleiding geeft tot zelf-destructief gedrag en zelfs tot suïcidaliteit).
De symptomen treden meestal op vanaf de adolescentie en worden meer uitgesproken op jongvolwassen leeftijd.
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door een psychiater, meestal door de kenmerken na te vragen bij de patiënt en/of via heteroanamnese. Suïcidaliteit in combinatie met verlatingsangst moet sterk doen denken aan de diagnose van BPD. Soms worden de herhaalde crisissen, emotionele instabiliteit of zelf-destructief gedrag echter verkeerdelijk door partners of artsen geïnterpreteerd als opzettelijke manipulaties en niet als tekens van een onderliggende psychiatrische stoornis.
De differentiële diagnose moet gesteld worden met depressie, bipolaire stoornis, angststoornissen en post-traumatische stress-stoornis, middelenabusus, eetstoornissen of ADHD, hoewel patiënten vaak voldoen aan de criteria voor meerdere van deze aandoeningen.
Door de patiënt te vragen of hij of zij zichzelf herkent in bepaalde kenmerken, kan de patiënt de diagnose soms makkelijker aanvaarden. Patiënten en naasten kunnen veel inzicht verwerven eens ze de juiste diagnose meegedeeld krijgen. De diagnose van BPD wordt echter vaak te weinig formeel gesteld of gebruikt, deels omdat artsen de -onterechte- idee hebben dat het gaat om een chronische, onbehandelbare, stigmatiserende aandoening of zelfs een verwijt, en niet om een reële psychiatrische aandoening.
Prognose
Recente cijfers tonen dat mits behandeling 45% na 2 jaar en 85% na 10 jaar een remissie bereikt, met een herval bij 15%. Anderzijds blijft de prognose op bepaalde gebieden somber: 8-10% pleegt zelfmoord, 40% leeft van een uitkering en slechts 25% werkt voltijds. BPD heeft ook een negatieve invloed op de behandeling van medische (as III) en psychiatrische (as I en as II) comorbiditeiten.
Etiologie en pathogenese
BPD is voor ongeveer 50% genetisch bepaald, doch er werden nog geen specifieke genen voor BPD geïdentificeerd. Studies met fMRI of neuro-PET tonen een hyperresponsieve amygdala en verminderde inhibitie van de prefrontale cortex. Oxytocine en opioïden zouden belangrijke neurotransmitters zijn die de verlatingsangst bij BPD mediëren. Daarnaast spelen traumatische ervaringen een belangrijke rol zoals hechtingsstoornissen, trauma of verwaarlozing tijdens de jeugd, en relationele of psychiatrische problemen in de familie. Mogelijk spelen polymorfismen in bepaalde neurotransmitter- of verwante genen een rol in de associatie tussen traumatische gebeurtenissen en BPD (gen-omgeving interacties).
Behandeling
De basisbehandeling voor BPD is psychotherapie. Farmacotherapie heeft een beperkt effect en kan ondersteunend gebruikt worden, maar heeft potentiële nevenwerkingen en bovendien moet men zich hoeden voor onrealistische verwachtingen.
Er zijn verschillende effectieve vormen van psychotherapie (o.a. dialectische gedragstherapie), doch dit vergt een expertise die niet overal beschikbaar is. Deze specialistische behandelingen verminderen de noodzaak tot spoedopnames, hospitalisaties en medicatiegebruik met 80-90% en het automutilatie of suïcidegedrag met ongeveer 50%.
De basisprincipes hiervan (die elke arts kan toepassen in de omgang met deze patiënten) zijn:
- kortetermijn en realistische doelstelling over het omgaan met stress (b.v. situatie verlaten), hulp vragen vooraleer de controle te verliezen, en een plan opstellen voor toekomstige crisissen of zelfmoordpogingen
- slaap- en bewegingmomenten beter regelen,
- zelfhulpgroepen bijwonen (b.v. de Anonieme Alcoholisten)
- de communicatie met vrienden en familie heropenen
- de medische zorgen centreren bij één arts,
- de angst van de patiënt erkennen maar tegelijk zich hoopvol uitdrukken over het potentieel om dit te kunnen veranderen als de patiënt zich engageert om zijn gevoelens en gedrag actief aan te pakken
- zichzelf bewust zijn van de interpersoonlijke stijl van de patiënt, die bij hulpverleners kan leiden tot de valkuilen van ofwel “de reddende engel spelen”, ofwel de patiënt straffen of verwerpen
- de familieleden en andere steunfiguren betrekken
Atypische antipsychotica (b.v. olanzapine) voor cognitieve of perceptuele stoornissen, of stemmings-stabilisatoren (b.v. lamotrigine) om de impulsiviteit en agressie bij BPD te verminderen, bleken effectief in gerandomizeerde studies hoewel hun effect bescheiden blijft en ze frequent geassocieerd zijn met neveneffecten. Oudere richtlijnen bevelen nog SSRI’s aan hoewel de meeste gerandomizeerde studies hun gebruik niet ondersteunen.
Psychofarmaca dienen vooral als ondersteuning bij psychotherapie. Men moet enerzijds het risico op overdosis in het achterhoofd houden, en hiervoor de patiënt frequent klinisch van nabij opvolgen. Anderzijds is polyfarmacie een frequent probleem, en moet men dan ook ineffectieve medicatie proberen te stoppen alvorens nieuwe op te starten.