Nieuwe Europese richtlijnen VKF

Camm AJ et al; for The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. Online gepubliceerd 29 augustus 2010.

De nieuwe richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) voor de aanpak van voorkamerfibrillatie bevatten onder andere een gewijzigde CHADS₂-score (de CHA₂DS₂-VASc score), een score voor bloedingsrisico (HAS-BLED) en symptomen (EHRA-klasse), en het invoegen van een nieuwe categorie (lang bestaande persistente VKF, >1 jaar).

Verder wordt meer aandacht besteed aan de behandeling van onderliggende aandoeningen (zgn. “upstream” therapie), worden minder strikte streefwaarden voor frequentiecontrole (rate control) voorgesteld, komen er meer indicaties voor elektrofysiologische ablatie en wordt specifiek advies gegeven voor nieuwe geneesmiddelen (o.a. dronedarone en nieuwe anticoagulantia, momenteel nog steeds niet op de markt in België).

NIEUWE SCORES EN ADVIES I.V.M. ANTICOAGULANTIA

De meest ingrijpende verandering is misschien de verfijning van de CHADS₂-score naar een CHA₂DS₂-VASc score. Hiermee worden bijkomende risicofactoren meegenomen in de overweging om anticoagulantia op te starten of niet. De afkortingen en hun bijhorende scores zijn als volgt:

• C = congestief hartfalen, 1 punt
• H = hypertensie, 1 punt
• A = Age, leeftijd ≥75 jaar, 2 punten
• D = diabetes mellitus, 1 punt
• S = stroke, voorgeschiedenis van CVA, TIA of perifeer embool, 2 punten
• V = Vascular, voorgeschiedenis van cardiovasculaire pathologie, 1 punt
• A = Age, leeftijd 74-65 jaar, 1 punt
• Sc = sex category, namelijk vrouwelijk geslacht, 1 punt

Bij een score van 2 of meer zijn orale anticoagulantia aangewezen. Bij een score van 1 heeft men de keuze tussen anticoagulantia of aspirine, met een voorkeur voor anticoagulantia. Bij een score van 0 heeft men de keuze tussen aspirine of geen bloedverdunnende therapie, met een voorkeur voor dat laatste.

Duidelijk hierbij is dat meer patiënten behandeld zullen worden met anticoagulantia. Men anticipeert hierbij dat er nieuwere (en betere, meer veilige) anticoagulantia beschikbaar zullen komen (met name dabigatran [zie JournalClub 3 sept 2009], rivaroxaban en apixaban; maar tot dusver is dat in België nog niet het geval).

Tegelijk wordt ook een score ingevoerd om het bloedingsrisico in te schatten, met het acroniem HAS-BLED (Engels voor ‘heeft gebloed’, zie Chest 2010). Dit letterwoord staat voor:

• H = Hypertensie (systolische bloeddruk >160 mmHg), 1 punt
• A = Abnormale nierfunctie (1 punt) of leverfunctie (ook 1 punt, max. dus 2 punten indien beiden aanwezig)
• S = Stroke, voorgeschiedenis van CVA, 1 punt
• B = Bloeding in de voorgeschiedenis, 1 punt
• L = Labiele INR, 1 punt
• E = Elderly, oudere leeftijd (>65 jaar), 1 punt
• D = Drugs, gebruik van medicatie die het bloedingsrisico verhoogd (plaatjesremmers zoals aspirine, clopidogrel of prasugrel, en in mindere mate SSRI’s en corticosteroïden) (1 punt) of alcoholmisbruik (ook 1 punt, max. dus 2 punten indien beiden aanwezig)

Patiënten met een HAS-BLED score ≥3 hebben een hoger bloedingsrisico en moeten strikter worden opgevolgd. Deze patiënten zijn ook kandidaten om b.v. de lagere dosis dabigatran te nemen wanneer dit beschikbaar komt. Deze groep zal ook het meeste baat hebben bij nieuwere anticoagulantia i.p.v. coumarines.

Naast de vroegere categorieën van paroxysmale VKF (episode(s) <7 dagen), persistente VKF (7 dagen – 1 jaar) en permanente VKF, wordt nu een onderscheid gemaakt tussen permanente VKF (geaccepteerde aritmie >1 jaar) en langbestaande persistente VKF (>1 jaar) waarbij men nog overweegt om een elektrofysiologische ablatie uit te voeren.

RATE OF RITME CONTROLE EN AANPAK VAN DE ONDERLIGGENDE AANDOENINGEN

In de nieuwe richtlijnen wordt een eenvoudige symptoom-schaal ingevoerd, omdat de klachten een belangrijke rol spelen in de keuze van de behandeling van het hartritme zelf (ritme of rate controle). Naar analogie met de NYHA-schaal voor dyspnoe d’effort bij hartfalen, worden de EHRA-klasses ingevoerd (de afkorting staat voor de European Heart Rythm Association):

• EHRA I: geen symptomen
• EHRA II: milde symptomen, zonder invloed op de dagelijkse activiteiten
• EHRA III: ernstige symptomen met weerslag op de dagelijkse activiteiten
• EHRA IV: invaliderende symptomen, geen dagdagelijkse activiteiten mogelijk

Daarnaast spreekt de ESC zijn voorkeur uit voor dronedarone, een alternatief voor amiodarone zonder iodium-groep dat minder krachtig is maar ook minder orgaantoxiciteit vertoont [zie JournalClub 5 sept 2010 en 27 juli 2009].

Op basis van de RACE-2 studie [zie JournalClub 20 april 2010] bevelen de richtlijnen een minder strikte ritmecontrole aan. Men raadt aan een rustpols na te streven van <110/min i.p.v. het vroegere strengere <80/min in rust en <110/min bij inspanningen. Wel kan me deze strengere waarden nog nastreven indien de patiënt symptomatisch blijft of indien een tachycardiomyopathie ontstaat.

De nieuwe richtlijnen bespreken zgn. “upstream therapie“, waarbij met geneesmiddelen wordt geprobeerd het onderliggend substraat voor VKF te wijzigen. De meeste studies hebben ACE-inhibitoren en sartanen, statines en omega3-vetzuren [zie ook JournalClub, 1 dec 2010] bestudeerd, maar de evidentie voor elk van deze middelen is zwak en dus is systematisch gebruik af te raden. ACE-I of sartanen kunnen wel worden overwogen bij patiënten met hartfalen of hypertensie (zeker bij ventrikelhypertrofie), en vooraf aan cardioversie bij patiënten onder antiaritmica. Statines kunnen overwogen worden bij patiënten bij onderliggend hartlijden, vooral na CABG of bij hartfalen.

De Europese richtlijnen gaan ook verder dan de Amerikaanse richtlijnen wat betreft de indicaties voor elektrofysiologische ablatie. Deze behandeling is vooral nuttig bij paroxysmale VKF. Aan beide kanten van de oceaan is men het eens dat dit een optie is voor patiënten die symptomatisch blijven ondanks antiarritmica. Gebruik van anticoagulantia blijft aanbevolen na ablatie, omdat men niet zeker is dat deze veilig gestopt kunnen worden. Maar de ESC meent ook dat bij jonge personen met een structureel normaal hart ablatie een optie is ook al werden nog geen antiaritmica geprobeerd.